Биомедицинская этика (этика и деонтология в работе медицинской сестры) - (курсовая)

Биомедицинская этика (этика и деонтология в работе медицинской сестры) - (курсовая)

Чтобы осуществить ее, медсестра должна быть готова к сопереживанию, должна проявлять доброту, отзывчивость, участие. Но в ряде случаев просто хороших человеческих качеств недостаточно. Чтобы применять их профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить определенные элементы медицинской психологии и психотерапии. Психотерапевтическая деятельность медсестры территориальной поликлиники прежде всего должна быть направлена на такой сложный патопсихологический комплекс, каким является внутренняя картина болезни, т. е. понимание пациентом характера своего заболевания. Отношение больного к своей болезни может носить гипернозогнозический или анозогнозический характер; кроме того, возможно множество переходных состояний.

Гипернозогнозия —это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Она, как правило, возникает при резко развивающихся, острых соматических болезнях (приступы стенокардии, острые желудочно-кишечные боли и т. д. ). У личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже— с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чертами характера. Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственны постоянная готовность к тревоге по любым поводам, постоянные опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что соматическое заболевание для них —почти катастрофа: а вдруг болезнь не пройдет, перейдет в хроническую форму? может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? о вдруг это закончится летальным исходом? и т. д. Эти пациенты иногда, “на всякий случай” или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы с ними “повнимательнее разобрались”. Они также склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям. Такие больные нуждаются в успокоении, от них нельзя “отмахиваться” — это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания. У них, как правило, лабильная вегетососудистая система, которая легко отвечает на нервные перегрузки колебаниями артериального давления, частоты сердечных сокращений, появлением экстрасистол. Измерять артериальное давление у них надо не сразу по приходе в кабинет, а после хотя бы короткой успокаивающей беседы и по возможности не фиксируя их внимание на этой процедуре. Иначе давление может повыситься, что будет отражать только тревожное состояние пациента, а не являться симптомом соматической болезни.

Подобные личности склонны к позерству, театральное рисовке, стремлению “не быть, а казаться”; они тpeбy^ к себе особого отношения, склонны к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям. Гипернозогнозия у них обычно формируется по механизмам“вторично выгоды”, “бегства в болезнь” —больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы (например, откладывается решение тяжелого семейного конфликта, он как бы говорит окружающим: “Не трогайте меня, я больной! ”). Какие бы чувства ни вызывали подобные проявления у медицинского работника, вести себя он все-таки должен корректно. Нельзя поддаваться истерическим npоявлениям и окружать такого больного особой заботой (это приводит обычно лишь к усилению демонстративности), в то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы такого поведения бессознательны и“вторичной выгоды”пациент не осознает; кроме того, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии.

У личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением гипернозогнозия может формироваться и по механизмам так называемых“сверхценных oобразований”. Для этих людей характерны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить их нелегко, здесь надо пользоваться жесткими“наукообразными”аргументами; конечно, это дело врача, но и медсестра должна ему всемерно в этом помогать.

Если больной плохо поддается разубеждению, не меняет своего поведения, несмотря на отсутствие объективных признаков болезни (данные клинического и параклинических исследований), может потребоваться консультация психотерапевта. При направлении больного на такую консультацию и врач, и сестра должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатления, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают“сумасшедшим Нужно объяснить ему, что от различных нервных расстройств часто страдают не меньше, а даже больше, чем от физических болей, и что обращение к психотерапевту говорит не о сумасшествии, а о наличии серьезных эмоциональных невротических проблем, с которыми можно справиться в результате грамотного лечения, которое должен проводить квалифицированный специалист. Анозогнозия —наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям. Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявлений (например, при хроническом туберкулезе легких). Анозогнозическая внутренняя картина болезни формируется у личностей стеничных (сверхуверенных в себе), гипертимных (склонных к приподнятому, эйфорическому настроению), а также у легкомысленных людей. При работе с такими пациентами необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию. Больных этой категории иногда не грех даже немного напугать, сгустив краски, однако очень осторожно, дабы не вызвать обратной, гипернозогнозической реакции.

Пациенты старческого возрастануждаются в особом внимании. Такие возрастные психические изменения, как снижение памяти, внимания, снижение подвижности психики в целом, ухудшение процессов приспособления психики к новым требованиям, эмоциональная лабильность, заострение характерологических черт, психологические проблемы (например, связанные с перенесенными утратами, ограничениями, чувством одиночества, покинутости, с “конфликтом поколений”) делают их особенно уязвимыми для негативных психологических влияний. Пациент, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его, — это прежде всего человек, личность, характеризующаяся определенными особенностями. Психологически комфортный климат обладает мощнейшим лечебным воздействием — об этом надо помнить и медсестрам, и младшему медицинскому персоналу, и медрегистраторам, потому что, как и театр, поликлиника начинается с вешалки.

    Вербальный способ общения

Передача информации в процессе общения осуществляется как с помощью слов, т. е. вербально, так и без слов, невербально—с помощью жестов, мимики, походки, позы, интонации и т. д. Для практической деятельности медсестры характерна своя специфика вербального общения. Под простотой общения понимают краткость, законченность фраз, содержащих понятные слова. Медсестре необходимо помнить, что больному человеку бывает сложно оценить суть многословного сообщения и построить на его основе тактику своих дальнейших действий. С другой стороны, сжатая информация может потребовать ее неоднократного повторения или уточнения, поскольку при этом понимание может быть неполным. С особой осторожностью нужно подходить к использованию в общении с пациентом аббревиатур, в том числе вошедших в обиход данного лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ). При первой встрече с пациентом специальные термины лучше произносить полностью, и только в дальнейшем, когда у медсестры уже появится уверенность в том, что принятые сокращения однозначно понимаются больным, можно начать их использовать. Критерий ясностиинформации предполагает, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопросы“что, как, сколько, где, когда, почему”, касающиеся его дальнейших действий (будет ли он действовать в соответствии со своими ответами — другой вопрос). Использование слов типа “больше”, “меньше”, “чаще”, “реже”, “иногда”, “мало”, “много”, “утром”, “завтра”, “ждите”и т. д. может способствовать неоднозначной интерпретации сообщения. Бывает, что сообщение остается неясным и в случае качественного несовпадения вербального и невербального способов общения.

B. Kozier и G. Erb называют критерий “заслуживающий доверия”самым важным для эффективного общения и считают, что на доверие пациента к медсестре влияют: отношение к ней других медицинских работников; знания медсестрой обсуждаемого предмета и одновременно понимание ею ограниченности своих познаний и умение признаться в этом; соблюдение конфиденциальности отношений.

Авторы отмечают, что сообщение, сделанное уверенным и решительным тоном, скорее вызовет доверие у пациента, чем переданное с нотками неуверенности в голосе. В то же время они предостерегают от самонадеянных, авторитарных суждений, считая более приемлемым конструктивный диалог.

Возникающие порой проблемы во взаимоотношении между врачами и медсестрами свидетельствуют о несформированности навыков эффективного общения, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на отношение пациентов медсестрам и к системе здравоохранения в целом.

Пациент не всегда может узнать мнение медсестры к какому-либо вопросу, хотя “она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, “моральный долг медсестры “информировать пациента о его правах.... ”". Правда, с другой стороны, “функции информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежат врачу”. Как показывает опыт взаимодействия с практикующими медсестрами, они не готовы возвести эту часть своей деятельности в ранг должной. Они считают, что нужно начинать говорить о правах пациента с врачами, уж потом к этому обсуждению могут подключаться медсестры. Все это, с нашей точки зрения, не способствует формированию доверительных отношений между пациентом медсестрой. Критерий “уместность сообщения”, “удачный выбор времени” можно объединить в один — “уместность”. В российском здравоохранении медсестра “уместна”почти всегда: в ЛПУ пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения“на уколы”, на диагностические процедуры, на обед и т. д. , он рад, что на “него обратили внимание”. Зная это, медсестра может потерять чувство меры —например, подмывать пациента, делать клизму или проводить катетеризацию, подавать судно или мочеприемник в присутствии соседей по палате или даже посетителей.

Учет индивидуальных особенностей пациентав целом и их изменений во время пребывания в ЛПУ мы считаем самым важным критерием вербальной адекватности передачи ин формации. Именно этот критерий является мерой простоты ясности, уместности, степени доверительности отношений для конкретного пациента.

К вербальным навыкам общения, которыми должна владеть медсестра, можно отнести искусство слушать. Умение слушать в отличие от способности просто слышать предполагает наличие определенной дисциплины, требует определенных усилий. При желании это умение можно приобрести, “хотя оно является одним из наиболее трудных аспектов акта общения”. С. В. Кривцова и Е, А. Мухаматулина выделяют активное, пассивное и эмпатическое слушание. Под активным они понимают слушание, при котором на первый план выступает отражение информации, а под эмпатическим— отражение чувств. Мы считаем подобное “препарирование”очень уместным для сестринской практики и в дальнейшем будем придерживаться этого толкования понятий.

    Рекомендации о том как слушать активно

1. Будьте внимательны. Создайте своим невербальным поведением атмосферу сопереживания. Если вы будете внимательны, чутки, сосредоточенны, если будете смотреть на говорящего, он почувствует свою значимость и станет относиться к вам более позитивно

2. Проявляйте интерес к потребностям собеседника. Помните, что вы должны слушать с пониманием.

    3. Слушайте на основе установки “Я — о'кей, ты — о'кей”:

а) вызовите в себе отклик на слова говорящего; пусть ваши идеи и чувства дойдут до него, причем выражать их следует доброжелательно, не критикуя говорящего; б) не задавайте слишком много вопросов. Помните, что вопросы могут выйти “боком”, так как у говорящего может возникнуть ощущение, что он “попал на горячую сковороду”; в) станьте своего рода “зеркалом”: отражайте то, что, по вашему мнению, чувствует и/или говорит ваш собеседник; г) не стоит использовать ничего не значащие “успокаивающие” фразы типа “ну, все это не так плохо”, “завтра тебе будет лучше”, “все перемелется, не стоит так переживать”, “нельзя все принимать так близко к сердцу, это все мелочи”, “не надо делать из мухи слона”. 4. Не допускайте, чтобы собеседник “подцепил вас на крючок”. Такое может случиться, если вы разозлитесь, обидитесь или выйдете из себя, позволите себе вступить в перепалку, делать скоропалительные выводы или заведомо осуждать собеседника.

    5. Старайтесь показать свое внимание следующими способами:

а) поощряя говорящего с помощью таких междометий и слов, как “Угу”, “М-да”, “Понятно”, “Да, верно”, “Ото! ”, “Интересно! ”; б) поощряя говорящего с помощью невербальных сигналов: кивка головой; соответствующего выражения лица; жестикуляции, непринужденных и естественных движений; прикосновений;

в) произнося фразы поощрительного содержания, например: “расскажи-ка мне.... ”, “мне интересно было бы услышать, что ты об этом думаешь”, “не хотел(а) бы ты об этом поговорить? ”, “давай-ка это обсудим”, “звучит так. будто тебе кое-что пришло в голову! ”, “меня очень интересует, что ты скажешь по этому поводу! ” 6. Основные правила:

    а) не перебивать;
    б) не переводить обсуждение на другую тему;
    в) не давать себе отвлекаться;
    г) не задавать лишних вопросов (“не допрашивать”);
    д) не пререкаться;
    е) не навязывать своих советов;

ж) отражать в поведении, жестикуляции, выражении лица и словах свое отношение к чувствам говорящего.

Сестрам в силу специфики их профессии часто приходится вступать во взаимодействие с людьми, находящимися в состоянии сильного эмоционального возбуждения. В этом случае приемы активного слушания не срабатывают. Ваш собеседник и не является в полном смысле этого слова собеседником, так как уже не контролирует собственные эмоции, не способен улавливать содержание разговора, да он и не старается это делать. Ему надо только одно — успокоиться, наладить самоконтроль; только тогда он будет СЛЫШАТЬ то, что вы ему говорите. В таких случаях эффективно пассивное слушание. Медсестре в первую очередь нужно овладеть навыками пассивного слушания. В противном случае она к концу дежурства вряд ли сможет контролировать свои собственные эмоции, а должности психолога-консультанта по работе со средним медицинским персоналом в наших ЛПУ нет.

    Что такое пассивное слушание?

Если вы имеете дело с человеком, находящимся в состоянии аффекта, сильного эмоционального возбуждения, вам необходимо его просто успокоить. Обычно человек в таком состоянии не очень хорошо контролирует свои эмоции и не очень хорошо понимает, что именно он говорит. Поэтому отражать его информацию или его чувства —дело совершенно бессмысленное и даже вредное. Это скорее всего вызовет у него дополнительный взрыв раздражения. Не помогают и общепринятые в таких случаях слова-штампы: “Успокойся”. “Не плачь”, “Не надо нервничать”. Поэтому важно просто СЛУШАТЬ человека, просто давать ему понять, что он не один, что вы его слышите, понимаете и готовы поддержать. Лучше всего при этом действуют так называемые “угу-реакции”: “Да-да, угу-угу, ну, конечно” и т. п. Дело в том, что. эмоциональное состояние человека подобно маятнику: дойдя до высшей точки накала, человек начинает успокаиваться и приходить в себя. Если не пытаться остановить маятник, то, выговорившись, человек успокоится и, почувствовав это, вы сможете уже общаться с ним нормально. Не молчите, потому что глухое молчание вызывает раздражение у любого человека, а у возбужденного его усиливает. Техника эта, таким образом, требует от вас одного: чтобы разговор не прерывался, пока собеседник не “остынет”. Поэтому в те моменты, когда он замолкает, самым естественным тоном задавайте уточняющие вопросы: “И что он тебе сказал? ” или “А вы что ответили? ” или “А где была Маша в это время? ”. Главная ваша задача —не заразиться от собеседника его эмоциями, что не так-то легко, особенно если эти эмоции направлены на вас, и не впасть в то же эмоциональное состояние, которое уж точно приведет к бурному конфликту, “выяснению отношений” и в конечном счете — к очень неприятным чувствам. Пассивное слушание, таким образом, только по названию пассивное. На самом деле оно требует определенной душевной работы. Способны ли вы безо всяких фильтров “услышать” ту эмоцию, которая сейчас доминирует в другом человеке, услышать объективно, не относя ее к себе, не заражаясь ею, не реагируя на нее личностно? Если да, то ваше слушание будет успешным, если нет, то вы всего лишь поддадитесь тому эмоциональному напору который исходит от собеседника и фактически явитесь для него объектом манипулирования.

Для пациента очень важно, чтобы сестра поняла его и разделила его чувства. Именно это дает ему ощущение облегчения. Поэтому, когда медсестра проводит беседы с пациентом, характер которых в идеале должен быть терапевтическим (например, при подготовке к операции, к какой-либо процедуре, принятию важного решения), для нее в первую очередь должна быть важна не столько информация, которую пациент сообщает, сколько чувства, которые он переживает по данному поводу. Вот почему медсестре так необходим навык эмпатического слушания, т. е. такого, при котором она способна в какой-то степени испытывать те же чувства, что и пациент, и, подобно зеркалу, отражать их, чтобы он начал лучше понимать себя. В качестве примеров эмпатического слушания можно привести следующие ситуации: Пациент: “Завтра операция, а я никак не соберу себя в кулак”. Сестра: “Вас это огорчает? ”

    Пациент: “Вообще-то да. Я считал себя сильным человеком. ”

Сестра: “И теперь вас расстраивает то, что вы оказались не таким.... ” Пациент: “Да нет. Просто странно, что я никогда не задумывался над подобными вещами.... ” Сестра: “А теперь Вы не знаете, как ко всему этом относиться.... ” Пациент: “Вот именно. Тем более, что я всегда учил своих сыновей быть сильными, а тут сам оказался.... ” Пациентка: “После того, как мне ампутировали молочную железу, я чувствую себя никому не нужной.... ” Сестра: “Вы чувствуете, что окружающие теперь станут меньше общаться с вами? ” Пациентка: “Да нет, меня не волнует мнение окружающих.... (пауза). Вообще-то, конечно, волнует, но не всех.... ” Сестра: “Вас волнует, как к этому отнесутся ваши близкие? ”

Пациентка: “Да знаю я, как они отнесутся.... (пауза) , Они даже не навестили меня ни разу...” Сестра: “И вы на них обиделись.... ”

Пациентка: “А вы как думали, конечно! .... (пауза). ,. Хотя я сама их никогда не навещаю.... ” Представить себе эмоциональную жизнь пациента может медсестра, обладающая развитой способностью к переживанию и сопереживанию, т. е. имеющая достаточно высокий уровень эмпатии —понимания эмоционального состояния другого человека, сопереживания, проникновения в его субъективный мир. Следует различать жалость (“мне жаль вас”), симпатию (“я сочувствую вам”) и эмпатию (“я — с вами”), “Оценка эмпатии оказалась тесно связанной с такими характеристиками хорошего врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, опытность, сила, искренность и др. ”Таким образом, терапевтический эффект зависит от того, в какой мере пациент чувствует себя объектом заботы, чуткости и понимания, т. е. от эмпатической связи с медицинским работником. Многие авторы считают эмпатию генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Существуют различные тренинговые методы, повышающие способность к эмпатии и умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. В условиях дефицита времени необходимо развивать“профессиональную эмпатию”, позволяющую сестре на основе “чтения”экспрессивных элементов поведения пациента проникать в его эмоциональное состояние, а затем всем своим видом и высказываниями показывать ему, что его чувства поняты.

    Функции общения

Традиционное общение предусматривает взаимосвязь трех его сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной, которые в реальной действительности, конечно, не реализуются изолированно. Коммуникативная функция общения состоит в обмене информацией, в данном случае между медсестрой и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат, perceptio — восприятие) — в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания. Коммуникативная сторона профессионального общения медсестры с пациентом. Цель медсестры — выработать определенную точку зрения на сиюминутные и потенциальные проблемы пациента. Коммуникативной стороне общения свойственны наличие:

    " обратной связи;
    * коммуникативных барьеров;
    " коммуникативного влияния;

* вербального и невербального уровней передачи информации. В контексте общения медсестры и пациента обратная связь —это реакция пациента на поведение медсестры. Обратная связь призвана помочь медсестре понять, как она сама, ее поведение и предоставляемая ею информация воспринимаются и оцениваются пациентом. Во время диалога медсестра и пациент постоянно меняются коммуникативными ролями “говорящего” и “слушающего”. Поэтому медсестра также выражает свою реакцию — прямо или косвенно. В первом случае информация, поступающая от медсестры (“говорящего”), в открытой форме содержит реакцию на поведение пациента (“слушающего”): “Я не смогу ответить на ваш вопрос”, “Я не приветствую нарушение вами режима”, “Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь” и т. д. ; реакция может также проявляться жестами и другими элементами невербальной коммуникации. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее пациентом и создает условия для эффективного общения. Косвенная обратная связь — это завуалированная форма передачи партнеру информации. Для этого используются риторические вопросы типа “Вы действительно так считаете? ”, “И это поможет? ” иронические замечания типа: “Да.... У нас теперь все знают, как надо лечить”, вербальные и невербальные реакции и т. д. В данном случае “слушающий” должен сам догадываться, что именно хотел сказать ему “говорящий” и каковы на самом деле его реакция и его отношение. Естественно, догадки не всегда оказываются верными, что значительно затрудняет процесс общения.

Выступая в роли “слушающего”, медсестра должна по возможности недвусмысленно реагировать на слова и поведение пациента. В затруднительных случаях лучше сказать: “Это не входит в мою компетенцию, надо посоветоваться с врачом, старшей медсестрой”. Если пациент предоставляет медсестре информацию, не поддающуюся однозначному толкованию, она обязана задать уточняющие вопросы.

Известно, что спонтанный прием сигналов обратной связи неполон и интерпретируется через собственную систему координат. Мы считаем, что система координат медсестры детерминируется ее профессиональной ролью и основывается в большинстве случаев набезоценочном положительном отношении к пациенту. Говоря о большинстве случаев, мы имеем в виду что иногда медсестра может поведенчески оценивать некорректное, с ее точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное.

С другой стороны, касаясь феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение пациента, возможно, является ответом на поведение медсестры, которое позволило ему вести себя подобным образом.

В процессе общения встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит? Во-первых, форма и содержание сообщения существенно связаны с личными особенностями “говорящего”, его представлениями о “слушающем” и отношением к нему и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вторых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности “слушающего”, его отношения к автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом из уст врача, медсестры, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет выслушано с должным вниманием, а замечание соседа —с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание медсестры один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой — как “вечную придирку”. Адекватное восприятие информации зависит также от наличия или отсутствия в процессе общения коммуникативных барьеров. В данном случае можно говорить как о существовании у пациентов психологической защиты от информации о состоянии здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных препятствиях на пути адекватного восприятия информации у медсестры. М. Р. Битянова (1994) выделяет барьеры фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барьеры отношений.

Фонетический барьер может возникать, когда медсестра и пациент говорят быстро и невыразительно или на разных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции. Семантический (смысловой) барьер связан с проблемой жаргонов, свойственных людям определенных возрастных групп, профессий или социального положения (например, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных местностей и т. д. ). Снятие такого барьера — актуальная проблема для представителей медицинской профессии, поскольку от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому у медсестры должны быть навыки усвоения чужих семантических систем. Особенно это важно, на наш взгляд, для организации эффективного общения с подростками. С другой стороны, бывает, что медработник сам провоцирует возникновение смыслового барьера у пациента, без надобности используя профессиональные термины. В дальнейшем это может привести к развитию патологических реакций вследствие неблагоприятного сестринского воздействия на психику пациента. Возникновение стилистического барьеравозможно при несоответствии речи медсестры ситуации общения, например при ее фамильярном поведении, когда она всех пациентов старше определенного возраста называет“бабуля” и “дедуля”, не учитывает психологических особенностей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания или приема лекарственных препаратов).

Когда медсестра проводит психопрофилактические беседы с пациентами перед всевозможными вмешательствами. обучает их навыкам приема лекарственных препаратов, использованию аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнутьбарьер логического непонимания, т. е. логика рассуждений медсестры может быть либо слишком сложна для пациента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также может быть ошибочной с точки зрения сестры. Пути выхода из этих неравнозначных ситуаций, естественно, различны, о чем пойдет речь ниже. Причиной возникновения социально-культурных барьеров может выступать восприятие пациента как лица определенной профессии, определенной национальности, пола, возраста, социального статуса. Медсестра должна быть готова к возникновению этого барьера, к тому что для определенной части больных ее авторитет недостаточен;

    особенно это актуально для молодых медсестер.

В процессе общения медсестры и пациента могут возникать и барьеры отношений. Речь идет об отрицательных эмоциях, которые вызывает человек, причем причину этого часто трудно осознать, о формировании к нему отрицательного отношения, которое распространяется и на передаваемую им информацию (“Зачем вы слушаете эту Марию Ивановну? Разве она может что-нибудь путное сказать? ”). Рассматривая сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой из них— это прежде всего защита, которую выстраивает пациент на пути предлагаемой ему информации. Например, представим себе заядлого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратившегося за советом к своему другу, профессиональному медику Друг, оценив состояние его здоровья, заявляет о необходимости бросить курить, приводя следующий аргумент: “У тебя становится жестким дыхание, и сердце пошаливает”. Если человек не хочет затрачивать усилия и расставаться с устойчивой привычкой, как он может защититься от столь неприятной и травмирующей информации? Есть несколько психологических барьеров, которые используются с этой целью. Первый путь— искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: “Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно — это было временное явление” или: “В этой заметке говорится о том, что курение помогает справиться со стрессом”. Второй путь — снижение авторитетности источника информации: “Конечно, он врач, но уже много лет как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных болезнях! ” Наконец, третья возможность — защита через непонимание; “Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит”. Любая поступающая к “слушающему” информация несет в себе тот или иной элемент воздействия на его поведение, мнения, установки с целью их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия — авторитарный и диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей у “говорящего” по отношению к “слушающему”. В большинстве случаев установка не осознается автором сообщения, однако определяет стиль его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия это — позиция “сверху”, в случае диалогического — “рядом”. Как медсестра, так и пациент могут занимать в диалоге позиции “сверху”, “рядом”, “снизу” —это зависит от типа лечебного учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся. В случае равноправной установки оба партнера воспринимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение. При авторитарном воздействии “говорящий” предполагает подчиненное положение “слушающего”, воспринимает его как пассивный объект воздействия, без учета его особенностей. Например, медсестра в данном случае полагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изменить его в нужном медсестре направлении.

Манипулирование пациентом в процессе передачи информации, с одной стороны, противоречит принципам и этическим нормам. Этическому кодексу медицинской сестры России, “Основам законодательства РФ о здоровье граждан”, но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в наших лечебно-профилактических учреждениях.

Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в нашей стране, незнанием законодательных актов и нежеланием основной массы работающих медсестер внедрять их в практику Проведенный в 1998—2000 гг. опрос 146 мед сестер, обучавшихся на курсах повышения квалификации, показал, что ни одна из них не слышала о существовании Этического кодекса медицинской сестры России.

Так каким же образом медсестра может стремиться к достижению взаимопонимания в беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E. Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее. В данном контексте особое значение приобретает первая встреча медсестры с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Именно принятый медсестрой при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность общения в целом.

    Инвазивные методы в практике медсестры

Инвазивные методы все шире внедряются в медицинскую практику. Их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения медицинской сестрой деонтологических норм. Под инвазией (от лат. invasio— вторжение, нападение) принято понимать проникновение паразитов животного происхождения (простейших, гельминтов, членистоногих) в организм человека с последующим развитием разнообразных форм их взаимодействия. Однако далее речь пойдет не о паразитарной инвазии и ее последствиях. В последнее время в медицинской практике получили широкое распространение так называемые инвазивные методы диагностики и лечения. Речь идет о диагностических и лечебных методах, применение которых требует проникновения в организм человека с помощью медицинских инструментов и других технических средств. К этим методам относятся все виды эндоскопических манипуляций (гастродуоденоскопия, ректороманоколоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и др. ), инъекций (внутрикожных, подкожных, внутримышечных, внутривенных, внутриартериальных и др. ), а также контрастные методы исследования (ангиография, ангиокардиография, пиелография и др. ). Этот перечень далеко не исчерпывающий и будет пополняться по мере внедрения в практику новых технических средств врачевания. Инвазивные методы дают большую диагностическую информацию о состоянии полостных и других органов, позволяют глазом фиксировать начальные стадии заболевания, в том числе онкологических, брать биопсийный материал для микроскопического исследования, фотографировать обнаруженные образования и т. д. Они имеют и большую лечебную ценность, ибо позволяют по определенным показаниям удалять мелкие образования (полипы), прижигать их, подводить лекарства к пораженному участку полостного органа и др. А парентеральное введение лекарств, как и контрастные методы исследований, давно оправдали себя и имеют самое широкое применение. Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на инвазивных методах диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму. И тем не менее важность получаемой диагностической информации и лечебная ценность инвазивных методов оправдывают их широкое использование, естественно, при наличии определенных условий для работы и высокого профессионализма врача и его помощников— медицинских сестер, лаборантов, техников. Это как раз тот случай в медицине, когда цель оправдывает средства. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа“Не навреди” и сделать все, чтобы ее выполнить. В условиях технического прогресса в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать методики их применения, а также совершенствовать деонтологические принципы работы с больными на разных этапах лечебно-диагностического процесса. Подавляющую часть инвазивных процедур ввиду их сложности выполняет врач. Медицинская сестра активно соучаствует в их проведении и обеспечивает грамотную помощь. Менее сложные, но не менее с ответственные инвазивные процедуры (инъекции, с внутривенные вливания, взятие крови из вены т и др. ) сестра выполняет самостоятельно. В обоих вариантах работы деонтологическая роль медицинской сестры исключительно велика. Медицинская деонтология —наука о нравственном долге медицинского работника перед больным и здоровым человеком. Точкой приложения ее требований являются психическая сфера больного, его внутренний душевный мир. А хорошо известно, и что психика больного, чем бы он ни болел, не остается безучастной. Изменяются ощущения, н обостряется восприятие своих болезненных симптомов, возникает тревога за возможные последствия, страдают настроение, сон и др. Деонтологическая задача медицинской сестры —установить психологический контакт с больным, успокоить его, выровнять настроение, вселить уверенность в благоприятный исход не только диагностической процедуры, но и заболевания в целом.

Работу медицинской сестры при совместном с врачом выполнении сложных диагностических инвазивных манипуляций (эндоскопии, контрастных исследований и др. ) можно разделить на три этапа: подготовка больного к манипуляции; проведение манипуляции; послеманипуляционный.

После назначения врачом той или другой инвазивной манипуляции в задачу сестры входит профессионально грамотная психологическая подготовка к ней больного. В первую очередь нужно помочь больному принять правильное решение, убедить его, что назначенная врачом манипуляция поможет поставить окончательный диагноз заболевания и определить лечебную тактику. Следует убедить пациента в полной безвредности, безопасности манипуляции для его здоровья, в ее необходимости, в том, что он должен во время манипуляции точно выполнять все распоряжения и просьбы врача. Больному нужно объяснить, как вести себя во время манипуляции, чтобы она прошла быстрее и легче, желательно предупредить его о возможных (хотя и необязательных) неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом. Хорошо проведенная психологическая подготовка к инвазивной манипуляции обеспечивает сознательное, активное участие в ней больного, облегчает работу врача и предотвращает возможную стрессовую ситуацию, явно нежелательную как для врача, так и для больного. Важно хотя бы пару минут уделить больному перед манипуляцией, —добрыми словами напутствовать его, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции. Больной должен знать, что успех исследования, его безболезненность и безопасность в значительной степени зависят от него самого, от его поведения, дисциплинированности, четкости выполнения требований врача.

Соучастие медицинской сестры в выполнении любой инвазивной манипуляции обязательно. Это может быть сестра, работающая в отделении эндоскопии, или палатная сестра. Для врача медицинская сестра является первым помощником. Деонтологически важными являются четкость и слаженность работы бригады эндоскопистов, их высокий профессионализм, умение понимать друг друга с полуслова. Во время манипуляции больной внимательно прислушивается к разговору врача с медицинской сестрой, фиксирует свое внимание на произносимых словах, особенно непонятных ему. Он следит за мимикой, жестами, настроением и другими формами поведения персонала. Это требует от всех участников процедуры согласованности действий, высокой организованности и дисциплинированности, предельного самоконтроля, особого такта в профессиональном общении.

Естественно, что четкость и слаженность в работе персонала приобретаются в процессе работы. Они должны отражать профессиональную культуру и обеспечивать максимальную диагностическую и лечебную эффективность манипуляции. Медицинская сестра во время манипуляции имеет возможность не только наблюдать за поведением больного, но и предвидеть его поступки и вовремя корректировать его поведение, держать под контролем всю психологическую ситуацию. Для больного медицинская сестра является заботливым, самым близким человеком, готовым не только сопереживать его страданиям, но и оказать конкретную психологическую и медицинскую помощь.

По завершении диагностической или лечебной манипуляции, независимо от ее результатов, следует похвалить больного за адекватное поведение, которое в значительной мере облегчило врачу работу, позволило получить нужную информацию. У подавляющего большинства больных, независимо от их самочувствия, возникают вопросы о конкретных результатах исследования. Вот тут и врачу, и медицинской сестре следует проявить профессиональную мудрость. Естественно, что право формулирования ответа принадлежит только врачу. Деонтологическая задача медицинской сестры сводится к тому, чтобы в беседах с больным поддерживать версию, высказанную врачом. Недопустима свободная интерпретация медицинской сестрой результатов исследования с целью ложного самоутверждения. Она может оказаться неверной и стать причиной тяжелой ятрогении. Независимо от характера полученной диагностической информации больного следует успокоить, обнадежить в благоприятном исходе основного заболевания, нацелить на совместную борьбу с болезнью.

После исследования у больного могут возникнуть негативные явления —резь и кровь при мочеиспускании после цистоскопии, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке после гастро- или бронхоскопии, распирание кишечника после колоноскопии и др. Во всех таких случаях больного следует успокоить, сказать о временном характере и безопасности этих ощущений. Ни в коем случае нельзя оставаться безучастной к жалобам больного, надо постараться помочь, принять меры, назначенные врачом.

Следует подчеркнуть, что инвазивные методы диагностики и лечения, особенно выполняемые с использованием предметов медицинской техники, относятся не только к весьма сложным, но и к ответственным манипуляциям. Поэтому медицинская сестра, помогая врачу, должна проявлять высокий профессионализм и деонтологическую грамотность. Всегда надо помнить, что перед тобой живой человек со всей гаммой болезненных ощущений, переживаний, страхов и беспокойств о своем здоровье, и направлять свою психопрофилактическую и психотерапевтическую деятельность на смягчение его страданий, мобилизацию физических и психических усилий в борьбе с болезнью. При самостоятельном выполнении инвазивных манипуляций —а их на рабочий день приходится очень много (инъекции, внутривенные введения лекарств, взятие крови из вены и др. ) — медицинская сестра несет всю полноту ответственности за их качество, своевременность и за реакцию больного. Как и при более сложных манипуляциях, больной и в этих случаях испытывает если не чувство страха, то внутреннюю тревогу в ожидании болезненности, специфических ощущений от вводимого лекарства (хлорид кальция, сернокислая магнезия, никотиновая кислота, новокаин и др. ), а иногда и неуверенность в профессионализме медицинской сестры. А длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции (инъекции, взятие крови и т. д. ) в известной мере невротизируют пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативное отношение. Требования деонтологии не допускают механического, а тем более грубого выполнения инвазивных манипуляций. Медицинская сестра должна сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в партнерском профессиональном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры. Профессиональное мастерство медицинской сестры, которая найдет добрые слова, сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказываются на ее деловом авторитете. А это важный деонтологический фактор.

Большое место в работе медицинской сестры занимает выполнение так называемых интимных манипуляций на“закрытых зонах”человеческого организма. Это очистительные и лечебные клизмы, обработка наружных половых органов, спринцевание у женщин, манипуляции на молочных железах, подача подкладочного судна, мочеприемника и др. Выполнение этих“рядовых” для медицинской сестры манипуляций, у больных вызывает естественное чувство стыдливости, неловкости, как перед медицинским работником, так и особенно перед соседями по палате. Об этом надо помнить, учитывать легкую ранимость психики больного, щадить его самолюбие, стыдливость, которая формируется у человека с раннего детства. Особенно чувствительна и ранима психика женщин, страдающих заболеваниями тазовых и половых органов, мочевыводящих путей, молочных желез и др.

Выполняя интимные манипуляции, медицинская сестра не имеет права демонстрировать их окружающим, особенно соседям по палате, подчеркивать немощность больного, неопрятность, неспособность обслужить себя и т. д. Деонтологическим долгом медицинской сестры является щажение ранимой психики больного, соблюдение профессионального такта. Каждый больной ожидает от медицинской сестры не только облегчения своих страданий, но и сохранения тайны о своем здоровье перед окружающими. И об этом всегда надо помнить. При выполнении интимной манипуляции медицинская сестра должна следить за своей речью, мимикой, жестами, силой голоса, не проявлять брезгливости к больному и неприязненного отношения к своей работе. Нужно умело использовать слово как важный психотерапевтический фактор. Во время манипуляции следует поддерживать контакт с больным, осведомляться о его самочувствии, неприятных ощущениях. Желательно любую интимную манипуляцию выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др. ). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, да еще в непривычной позе, дополнительные запахи, техника самой манипуляции служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его “закрытые зоны”. Для прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности paботы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Таким образом, инвазивные методы диагностики и лечения, обладая высокой информативностью и лечебной эффективностью, занимают важное место в практическом врачевании, причем диапазон их применения будет постоянно расширяться. Медицинская сестра является обязательным участником или непосредственным исполнителем этих манипуляций. Наряду с высоким профессионализмом она должна обладать глубокими деонтологическими знаниями. Поддерживая психологический контакт с больным на всех этапах лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра сможет снять чувство беспокойства и страха перед манипуляцией, обеспечит спокойное поведение больного в процедурной, облегчит неприятные ощущения после манипуляции. В этом и заключается ее нравственный долг перед больным.

    Список использованной литературы

Деонтология в медицине. Под ред. Б. В. Петровского. — М. , 1988. - Т. 2. - С. 390. Международный кодекс медицинской этики. // Врач. — 1994. - № 4. - С. 47. Фаулер М. Этика и сестринское дело. — М. , 1994.

Харди И. Врач, сестра, больной. Под ред. М. В. Коркиной. – М. , 1981. Матвеев В. Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. – М. , 1984. Корвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб. , 1998. Бойко Ю. П. и др... Элементы психотерапии в общесоматической поликлинике. //Медицинская сестра. – 2000. - №2. Куприянова Г. Г. Этика медсестры психиатрического учреждения. // Медицинская сестра. – 2000. - №3. Яровинский М. Я. Медицинский работник и пациент. // Медицинская помощь. – 1996. - №3. Островская И. В. Медсестра и пациент: общение для обмена полезной информацией. // Медицинская сестра. – 2000. - №4. Островская И. В. Вербальный способ общения. // Медицинская сестра. – 2001. - №7. Остапенко А. Л. Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций. // Медицинская сестра. – 1994. - №1.

Клименко Е. А. Моральный облик и культура медсестры. // Медицинская сестра. – 1965. - №12.

Страницы: 1, 2