 |
РУБРИКИ |
Формы вирусного гепатита - (реферат) |
РЕКЛАМА |
||
|
Формы вирусного гепатита - (реферат)Формы вирусного гепатита - (реферат)Дата добавления: март 2006г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. И. МЕЧНИКОВА На правах рукописи ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С И ЕГО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ. 14. 00. 30 - эпидемиология диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт – Петербург 1996 Ведущая организация: Санкт-Петербурская медицинская академия последипломного образования Защита диссертации состоится “ “ ............................ 1996г. в “ “ часов на заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. , дом 47) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова Автореферат разослан “ “ ............................................. 1996г. Ученый секретарь диссертационного совета Проблемы диагностики, лечения и контроля вирусных инфекций являются ведущими в современной гепатологии. Едва ли не важнейшим направлением их решения является изучение недавно идентифицированных вирусных гепатитов. К настоящему времени имеется достаточная методологическая база для определения этиологических агентов пяти вирусных гепатитов. Открытие вируса гепатита С, ранее называемого вирусом гепатита ни-А, ни-В с парентеральным путем передачи, и создание тест-системы для определения антител к нему (Kuo G. et al 1989) позволило ответить на некоторые вопросы, касающиеся эпидемиологии вирусных гепатитов, имеющих гемоконтактный механизм передачи. Так, было установлено, что до 80 % посттрансфузионных гепатитов вызываются вирусом ГС. ( Par A. 1990, Kuo G. et al 1989). Интерес к ВГС объясняется еще и тем, что заболевание, часто протекающее в бессимптомной и латентной формах, трансформируется в хронический гепатит почти у 50% больных, а исходом ХВГС в 20% может быть цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома ( Esteban J. et al, 1989, Dienstag J. 1989). В Европе и Азии вирус ГС является причинным агентом ГЦК в 50 - 75% случаев. По данным некоторых исследователей от 1 до 3% населения развитых стран могут быть хроническими носителями вируса ГС. Вирусный гепатит С имеет широкое распространение среди гематологических больных, получающих частые переливания крови и кровепродуктов, а также среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Очень часто - до 40% ВГС встречается среди лиц, вводящих внутривенно наркотические препараты. (Shapiro C. N. ,1994), Однако вследствие отсутствия регистрации заболеваемости ВГС в большинстве стран основные проявления эпидемического процесса этой инфекции практически не изучены. В настоящее время появились сообщения, подтверждающие существование полового и вертикального путей передачи ВГС, а так же возможности инфицирования в условиях бытового общения в семье (Akahan Y. et al, 1992. , Seeff L. B. 1994). Отсутствие информации о проявлениях эпидемического процесса ГС, недостаточность сведений о клиническом течении хронических форм инфекции, противоречивость данных о путях передачи вируса послужили основанием для проведения настоящей работы. - определение и оценка основных проявлений эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге, изучение путей передачи инфекции среди различных групп населения, в том числе и в условиях бытового общения, а так же выявление особенностей течения ХВГС у лиц c различной степенью активности процесса для совершенствования эпидемиологического надзора и системы мероприятий, направленных на снижение заболеваемости. 1. Ретроспективный анализ заболеваемости острым и хроническим ГС, а так же носительства антител к вирусу ГС в Санкт-Петербурге за 1992-1995 годы. 2. Проведение эпидемиологического обследования семейных очагов, сформированных больными острыми и хроническими формами ВГС для оценки распространенности и определения путей передачи ВГС-инфекции в условиях бытового общения. 3. Изучение клинико-лабораторных особенностей течения патологического процесса у больных ХВГС в зависимости от фазы активности заболевания и у лиц с впервые выявленными антителами к вирусу ГС в семейных очагах инфекции. 4. Разработка комплекса мероприятий по предупреждению распространения ВГС среди населения. 1. Вирусный гепатит С - широко распространенная острая и хроническая инфекция взрослого населения, характеризующаяся своеобразными эпидемиологическими и клиническими особенностями и тенденцией к росту. 2. Эпидемический и инфекционный процессы ВГС протекают преимущественно скрыто, проявляются в основном малосимптомными острыми и хроническими формами заболевания, а также “носительством антител к вирусу ГС”, нередко в сочетании с другими гепатотропными вирусами. 3. У больных хроническим вирусным гепатитом С встречаются все формы активности процесса с преобладанием ХВГС в активной фазе. 4. Передача вируса ГС в условиях бытового общения происходит естественными путями, но с меньшей частотой, чем при ВГВ. В настоящей работе впервые по материалам сплошной выборки проведен анализ трех компонентов эпидемического процесса ВГС - заболеваемости острыми, хроническими формами и носительства анти-ВГС, позволивший: - выявить группы высокого риска инфицирования по полу и возрасту, социальной принадлежности; - определить сезонность в заболеваемости острым, хроническим формами гепатита С и во внутригодовом распределении носителей анти-ВГС. Установлены факторы риска инфицирования вирусом ГС среди населения г. Санкт-Петербурга. Впервые проведенный эпидемиологический анализ группы так называемых носителей антител к вирусу ГС, позволил установить ее сходство по основным эпидемиологическим параметрам с группой больных ХВГС. Определена истинная распространенность и группы риска инфицирования вирусом ГС в семье, ведущие пути передачи в условиях бытового общения. Впервые проведен анализ клинического течения ХВГС в зависимости от фазы активности процесса. Изучен характер клинических проявлений ВГС - инфекции в семейных очагах. На основании выявленных закономерностей и особенностей эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге, путей передачи вируса ГС в семейных очагах, разработан комплекс мероприятий, который реализуется в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы и здравоохранения города в виде информационного письма “Клинико-эпидемиологическая характеристика ВГС в Санкт-Петербурге и меры по профилактике этой инфекции”. Результаты изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения патологического процесса у больных хронической формой ВГС и анализа носительства анти-ВГС позволили рекомендовать углубленное обследование пациентов из групп повышенного риска с подозрением на вирусное поражение печени и носителей анти-ВГС с целью выявления больных острыми и хроническими формами ВГС. Результаты работы доложены на конференции молодых ученых СПбГМА им. И. И. Мечникова в апреле 1995 года, на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (май 1995 года). Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА им. И. И. Мечникова. Практические рекомендации исследования внедрены в практику работы больницы N30 им. С. П. Боткина. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Список литературы включает работ отечественных и работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками. Настоящее исследование проводилось в период с 1992 по 1995 годы в клинических отделениях для больных вирусными гепатитами на базе городской инфекционной больницы N 30 им. С. П. Боткина. Эпидемиологическая часть работы выполнялась в отделе регистрации инфекционных больных городской дезинфекционной станции Санкт-Петербурга. Анализ проявлений эпидемического процесса ВГС проводился за 1992-1995 годы включительно по манифестным формам , зарегистрированным в эпидбюро города. В основу исследования положены сведения об официальной регистрации, включенные в “экстренные извещения” (уч. ф. 058-у), адаптированные к условиям Ленинграда в виде N ВР 317/83 (утверждена МЗ СССР и РСФСР 13. 04. 83) Источником информации также служили журналы учета инфекционных заболеваний (форма 060-у). Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса ВГС в различных возрастно-половых группах, использовались сведения о количестве жителей Санкт-Петербурга за соответствующий период времени. С целью изучения распространенности ВГС среди населения Санкт-Петербурга был проведен анализ заболеваемости ВГС по основным эпидемиологическим параметрам c 1992 по 1995 годы включительно. Всего было зарегистрировано 6552 больных ОВГС , 882 больных ХВГС и 1837 так называемых “здоровых носителей анти-ВГС”. “Носителями анти-ВГС” считались лица, у которых в крови определялись антитела к вирусу ГС, но не было иных признаков текущего гепатита. Для определения распространенности ВГС в условиях бытового общения было проведено эпидемиологическое обследование 116 семейных очагов, из них 84 очага острого и 32 - хронического ВГС, в которых исследовано на наличие анти-ВГС 197 и 62 сыворотки контактных соответственно. Для выявления анти-ВГС у больных и контактных с ними лиц в очагах использовались как коммерческие зарубежные тест-системы 2й генерации (фирмы-производители Abbot и Ortho), так и тест-система разработанная в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера (руководитель к. м. н. С. Л. Мукомолов), чувствительность и специфичность которой сопоставима с результатами зарубежных коммерческих тест-систем. Исследования проводились в Центральной вирусологической лаборатории при больнице N 30 им. С. П. Боткина и в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера. Забор крови у контактных в очагах ОВГС осуществлялся не менее, чем через 3 месяца после выявления заболевания (средний срок сероконверсии), в очаге ХВГС при подтверждении диагноза у больного. У детей, рожденных от матерей, инфицированных вирусом ГС, кровь для серологического исследования забиралась сразу после родов из пуповины. При обследовании всех очагов заполнялась “Карта обследования и наблюдения за очагом хронического гепатита (ХГ) или цирроза печени (ЦП)”, куда дополнительно заносились сведения углубленного эпидемиологического анамнеза, включавшего в себя данные о перенесенных ранее членами семьи заболеваниях печени, операциях, гемотрансфузиях и иных факторах риска, значимых для выявления путей передачи вируса. При необходимости контактным проводилось биохимическое обследование с определением активности АлАт, уровня билирубина в крови, протеинограммы. Все контактные подвергались врачебному осмотру. Клиническая часть работы проводилась в отделениях городской больницы N30 им. С. П. Боткина и консультационно-диагностическом центре при этой больнице. Для клинико-лабораторной характеристики ХВГС был проведен анализ 100 историй болезни пациентов с клиническим и лабораторным подтверждением диагноза ХВГС. Для клинико-лабораторной характеристики ВГС использовались данные анамнеза заболевания, результаты клинического обследования, включающие осмотр больного и контактных с ним с оценкой общего состояния обследуемых, определением границ печени и селезенки, выявлением “малых печеночных знаков, ” геморрагических проявлений, желтушности кожных покровов и видимых слизистых. Особое внимание уделялось микросимптомам, позволяющим выявить хронические поражения печени. При анализе клинических проявлений учитывалась симптоматика, предшествующая периоду обострения, оценивались основные проявления периода разгара заболевания с определением выраженности холестатического и цитолитического синдромов, активности процесса. Критерием отбора больных с хронической формой ВГС служило клиническое, лабораторное и серологическое подтверждение ХВГС при отсутствии у пациента иных маркеров ВГ кроме анти-ВГС, наличие которых было обязательным. Забор крови у больных стационара на маркеры ВГ осуществлялся из вены при поступлении одновременно с взятием крови на ВИЧ-инфекцию, биохимические и клинические исследования (АлАт, билирубин, белково-осадочные пробы и др. ) результаты которых в дальнейшем использовались при анализе материала, а так же в динамике болезни. Средние значения биохимических показателей, являющиеся контрольными в последующих статистических расчетах, получены в результате обследования безвозмездных доноров СПб. Наряду с серологическим исследованием у больных в динамике проводилось определение стандартных биохимических показателей крови: уровень общего билирубина методом Ендрассика-Клеггорна-Графа, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) унифицирован-ным методом Райтмана-Френкеля, тимоловая проба унифицированным методом Мак-Лагана, сулемовая проба унифицированным методом Гринстеда, общий белок крови биуретовым методом, альбумины и гаммаглобулины, общий холестерин методом Либермана-Бурхада, активность щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс по Квику в модификации В. Н. Туголукова. Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC 486DX4-100 c использованием программы MICROSOFT EXCEL 5. 0а и включала в себя определение средних величин показателей (М); расчет стандартных ошибок средних величин этих показателей (m); выявление достоверности различий показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента - различия считались достоверными при вероятности 95% (р 3. При коэффициенте корреляции (r)0. 7 - как сильная (Сепетлиев Д. 1968, Гублер Е. В. 1978, Иванов Ю. И. , Погорелюк О. Н. 1990) Заболеваемость острым и хроническим ВГС, а так же характеристика группы “носителей анти-ВГС” в Санкт-Петербурге за 1992 - 1995 гг. дана по основным эпидемиологическим признакам, таким как этиологическая структура, интенсивность, динамика, группы риска по возрасту, полу и другим. Анализировались так же факторы риска заражения пациентов, такие как внутривенное введение наркотических веществ, донорство, социальный статус и т. д. Всего за 1992 - 1995 годы в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 6552 пациента с выявленными анти-ВГС. У 58. 5% больных установлен диагноз острого вирусного гепатита, у 13. 5% - хронического, и 28% оказались так называемыми “носителями анти-ВГС. ” Учитывая, что материалы 1992 года были неполными, детальный анализ заболеваемости ОВГС и ХВГС за этот год не проводился. 1. 1. Заболеваемость ОВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах. За период с 1993 по 1995 годы в городе было зарегистрировано 3658 больных ОВГС. Более чем у половины больных ОВГС (53. 6%) на фоне выявления анти-ВГС определялись маркеры и других вирусных гепатитов. Чаще (38. 1±1. 7%) выявлялась микст-инфекция вирусами ГС и ГВ. Значительно меньший удельный вес (13. 4±2. 0%) составили сочетания ВГС и ВГА. Наличие маркеров трех гепатитов (ВГС+ВГВ+ВГА) встречалось реже всего (2. 1±0. 75%). Доля больных микст-формами (ВГС+ВГВ, ВГС+ВГА и ВГС+ВГВ+ВГА) в динамике по годам имела тенденцию к росту с 36% в 1992 году до 58. 4% в 1995, доля больных моноинфекцией ВГС соответственно уменьшалась. Увеличение числа больных со смешанной ВГС и ВГВ инфекцией в городе объясняется с одной стороны внедрением в практику новых диагностических средств, а с другой - ростом числа наркоманов, использующих внутривенное введение препаратов. По данным Городского наркологического диспансера за последние 5 лет количество наркоманов среди мужчин увеличилось в 2 раза, среди женщин - в 4, а среди подростков - в 10 раз. Удельный вес мужчин и женщин в зависимости от структуры форм заболевания по годам имел незначительные колебания. Обращает на себя внимание преобладание мужчин (73. 3 - 100%) во все годы и среди всех форм заболеваний. Удельный вес мужчин, переносящих моноинфекцию, в среднем составил 79. 4% В структуре микст-форм доля мужчин практически не отличалась от таковой моноинфекции. В структуре заболевших во все годы превалировали взрослые, включая возрастные группы 15 - 19, 20 - 29 (данная группа дала наибольшее число больных) и 30 - 49 лет, на которые в среднем приходилось 95. 8% заболевших. Дети и лица старше 50 лет практически не участвовали в эпидемическом процессе. Выявленная закономерность была присуща ВГС как моноинфекции, так и его сочетаниям с маркерами других вирусов. Всего за 3 года в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1697 больных ОВГС, у которых маркеры других вирусных гепатитов отсутствовали. Средняя заболеваемость моноинфекцией за этот период составила 11. 7±0. 3 на 100 000 населения. Анализ погодовой динамики заболеваемости показал, что заболеваемость ОВГС в 1993 и 1994 годах оставалась практически на одном уровне с незначительной тенденцией к росту - с 10. 4±0. 5 в 1993 году до 11. 0±0. 5 в 1994 году. Однако в 1995 году заболеваемость возросла до 13. 6±0. 5 на 100 000, что достоверно превысило показатели двух предыдущих лет (рис. 1) Аналогичная тенденция прослеживается и по России в целом - в 1994 году заболеваемость составила 3. 19 на 100 000, а в 1995 - 6. 77 на 100 000 населения (Сипачева Н. Б. и др. , 1996). Объяснение этому можно найти как в предположении о регистрационном росте заболеваемости, так и в активизации основных путей передачи. По данным H. Alter (1990) после введения в США тестирования донорской крови на анти-ВГС заболеваемость ГС снизилась с 19 до 7 на 100 000. Возможно, что основным путем передачи вируса ГС в Санкт-Петербурге является использование нестерилизованного инструмента наркоманами. средний за 3 года уровень заболеваемости лиц мужского пола - 20. 4±0. 6 на 100 000 населения превышал заболеваемость женского (4. 5±0. 3 на 100 000) почти в 4 раза. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОВГС отмечался в возрастной группе 15 19 лет как среди мужчин (112. 7 на 100 тыс. ), так и среди женщин (26. 9 на 100 тыс. )(рис. 2). Заболеваемость мужчин в этой группе, так же как и в целом, превышала данный показатель у женщин в 4. 2 раза. Изучение материалов помесячной регистрации ВГС позволило выявить неравномерность во внутригодовом распределении больных. Отмечались два подъема заболеваемости: осенний и незначительный зимний. Осенний подъем характеризовался основным пиком в ноябре и синхронизировался с уровнем заболеваемости моноинфекцией ВГС, а также ее сочетанием с ВГВ. Превышение уровней заболеваемости ВГС в месяцы с наиболее высокими значениями (январь и ноябрь) над показателями месяцев с наименьшими значениями (март и август) достоверно, что позволяет говорить о имеющейся сезонности, причины которой нуждаются в дополнительном изучении. Социальная структура больных была своеобразной. Среди пациентов с ОВГС на момент заболевания 48. 0% нигде не работали и не учились. У 18. 9% пациентов установлено систематическое внутривенное введение наркотических веществ (20. 7% среди мужчин и 10. 6% среди женщин). Социальная структура среди больных гепатитами-микст несколько отличается от таковой при моноинфекции. У пациентов с гепатитами-микст доля вводящих наркотические вещества внутривенно составила 22. 8%. Среди больных гепатитом-микст С и В доля употребляющих наркотические вещества внутривенно была более высокой - 26. 2%, а доля неработающих - 51% 1. 2. Заболеваемость ХВГС в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах. Всего за 1993-1995 годы суммарно было зарегистрировано 882 больных ХВГ с наличием анти-ВГС, из которых у 555 (62. 9%) была диагностирована моноинфекция, у 260 (29. 5%) помимо маркеров ГС обнаружены маркеры ГВ и у 67 (7. 6%) на фоне ХВГС определялись маркеры ГА. Таким образом этиологическая структура ХВГС имела определенное сходство с таковой при ОВГС. Среди больных ХВГС основной вклад в заболеваемость внесли те-же возрастные группы, что и при ОВГС, причем группа 20-29 лет вновь была лидирующей. Суммарно 60. 4% больных ХВГС были моложе 30 лет. Доля мужчин в среднем составила 72. 3%. Определение давности инфицирования и ведущей этиологии ХГ при сочетаниях маркеров нескольких вирусных гепатитов представилось на момент проведения исследования затруднительным. всвязи с этим расчет интенсивных показателей мы проводили по группе моноинфекции. Средний уровень заболеваемости ХВГС за 1993-1995 годы составил 3. 8 на 100 000 населения. В динамике по годам заболеваемость имела постоянную тенденцию к росту и увеличилась c 1. 9 на 100 000 в 1993 году до 5. 8 на 100 000 в 1995 году, т. е. практически в 3 раза (рис. 1). Суммарная заболеваемость мужчин и женщин в возрастной группе 15 - 29 лет (19. 6 на 100 000) достоверно превышала средний уровень за 3 года (6. 13 на 100 000). Как и при остром ВГС, заболеваемость мужчин 15 - 29 лет хроническими формами в 4 раза превышала таковую женщин (рис. 2). При ХВГС также отмечался подъем заболеваемости в осенне-зимний период с пиком, приходящимся на декабрь, что, по-видимому связано с обострением процесса. При всех формах заболевания в формировании сезонности преимущественно участвовали мужчины. Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что эпидемический процесс при остром и хроническом гепатите С имеет общие черты: основной группой риска заражения ВГС являются мужчины 15 - 29 лет. Дети и лица старше 50 лет практически не участвуют в эпидемическом процессе. Для обеих клинических форм заболевания характерен осенне-зимний подъем заболеваемости. Вопрос о сочетаниях ГС с другими вирусными гепатитами остается открытым для дискуссии, так как полученные нами эпидемиологические данные позволяют высказать предположение о наслоении ОВГВ или ОВГА на имеющуюся у пациентов антителемию вследствие ранее перенесенной или ныне текущей инфекции ГС. Сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований из-за отсутствия таковых в доступной литературе нам не удалось. 1. 3. Выявление носителей анти-ВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах. Значительный интерес представляют данные, полученные при анализе когорты носителей анти-ВГС. Всего за 3 года было зарегистрировано 1837 носителей анти-ВГС. По некоторым эпидемиологическим характеристикам эта группа отличалась от вышеописанных. Во-первых, лидирующее положение занимали (в порядке уменьшения численности инфицированных) возрастные группы 30-39, 20-29 и 40-49 лет, причем лица старше 30 лет составили 65. 9%. Во-вторых доля мужчин-носителей (65. 1%), оказалась меньше, чем среди лиц, переносящих острый или хронический ВГС. Более половины от общего числа носителей (57. 5%) являлись донорами. Доля неработающих составила 41. 9%. При анализе помесячного распределения носителей анти-ВГС была установлена сильная корреляционная связь (r = 0. 76) между количеством регистрируемых в месяц носителей анти-ВГС и числом больных ХВГС. Это положение было справедливо как в отношении моноинфекции, так и ее сочетаний с другими маркерами. При определении корреляционной зависимости между количеством носителей анти-ВГС и больных ХВГС по возрастным группам связь так же оказалась сильной (r = 0. 84). Аналогичное сравнение с больными ОВГС показало наличие более слабой корреляционной связи (r = 0. 68 и r = 0. 34 соответственно) между ними. Основываясь на предположении о скрытопротекающей хронической инфекции у этих людей, а также на общей тенденции повышения заболеваемости острыми и хроническими формами ВГС в осенне-зимний период, такую сезонность можно объяснить обострением процесса, выявляющегося во время обследования на донорских пунктах, или в медицинских учреждениях. 2. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика пациентов с ХВГС в различных фазах активности процесса. Учитывая высокую хрониогенную активность вируса ГС (Alter H. et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) мы провели анализ материалов 100 историй болезни пациентов с верифицированным ХВГС. Целью этой части настоящего исследования была попытка выявления клинических параметров, способных помочь врачу-практику определить степень активности процесса без применения морфологических методов диагностики, выбрать адекватную терапию и оценить эпидемиологическую опасность больного. Из литературы известно (Tedder R. et al, 1991). , что при длительном в течении 11 лет - наблюдении за 100 больными ВГС ХПГ развивался у 34%, ХАГ с циррозом печени у 42%, гепатоцеллюлярная карцинома - у 19%. По данным В. Ф. Учайкина с соавторами (1994) морфологически ХАГ наблюдался у 84. 1% обследованных детей с хроническим течением ГС. Исследуемая группа включала в себя 75 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 32. 6±3. 6 лет, 55% из них были моложе 30 лет. Используя адаптированную к нашей задаче схему разграничения активности процесса на основании данных клинико-лабораторных исследований (Чиркин А. А. и др. 1992, Хазалов А. И. , 1992) мы выделили 3 группы больных. Малоактивным процессом считалось заболевание при соответствии следующим параметрам: 1) Повышение активности трансаминаз не более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие признаков портальной гипертензии; 4) Отсутствие устойчивой спленомегалии; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 25%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 70%. Определение у больного активной фазы основывалось на следующих признаках: 1) Повышения активности трансаминаз более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие ярких признаков портальной гипертензии; 4) Непостоянная спленомегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 30%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 60%. Третью группу составили больные с активной формой ХВГС и признаками цирроза печени (асцит, проявления геморрагического синдрома). Количество их было невелико, но подобное распределение в общем соответствует долевому соотношению исходов ХВГС. В анализ вошло 35 пациентов с ХВГС в малоактивной фазе, 47 пациентов с ХВГС в активной фазе и 18 пациентов в цирротической стадии ХВГС. При анализе и сопоставлении основных характеристик этих групп мы выявили следующие закономерности. Эпидемиологический анамнез был наиболее насыщенным у больных ХВГС в активной фазе. Пациенты этой группы чаще подвергались гемотрансфузиям и парентеральным вмешательствам в медицинских учреждениях, среди них была большая доля наркоманов, вводящих препараты внутривенно. В прошлом эти больные чаще переносили ОВГС и острый гепатит неустановленной этиологии. У больных с ГС в цирротической стадии в предшествовавший период чаще устанавливался диагноз ХВГС или ХГНЭ. Донорами в прошлом также чаще были больные из этой группы. Наименее насыщенным был эпиданамнез у больных ХВГС в малоактивной стадии. Наши данные качественно совпадают с результатами Pawlotsky Y. M et al, (1995) который показал существование зависимости между генотипом вируса и возможным способом инфицирования. Не исключено, что подобная связь накладывает отпечаток и на активность течения патологического процесса. Сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-анамнестических данных показал, что лица старших возрастных групп преобладают среди больных ХВГС в активной и цирротической фазах, что может объясняется большей длительностью заболевания и возможностью суперинфицирования иными гепатотропными вирусами, не детектируемыми в современном практическом здравоохранении. При анализе полового состава больных было констатировано преобладание мужчин во всех исследуемых группах, но среди пациентов с циррозом печени их было достоверно меньше, чем в других группах. Исследование показало, что у больных ХВГС в активной и цирротической стадиях чаще отмечались жалобы общего характера и регистрировались объективные симптомы характерные для синдромов цитолиза и холестаза. У лиц с малоактивным течением процесса субъективных и объективных признаков поражения печени было меньше, однако следует отметить у них достоверно более высокое число жалоб на боли в правом подреберье, изжогу и отрыжку. Можно высказать предположение, что длительность заболевания у этой категории пациентов была меньше, а симптомы поражения желчевыводящих путей более яркие вследствие того, что патологический процесс развивается в желчных ходах, капиллярах, протоках. Напротив, у больных ХВГС в активной фазе процесс идет в гепатоцитах и портальных трактах и не дает столь выраженной симптоматики. Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по уровню АлАт сыворотки крови. Наивысшие значения этого показателя регистрировалась у больных в активной фазе ( в среднем 12. 4±1. 4 ммоль/(чхл)), меньший уровень у больных в цирротической стадии (5. 0±1. 5 ммоль/(чхл)) и с малоактивным течением гепатита (1. 9±0. 1 ммоль/(чхл)). Холестатический синдром оценивался по уровню билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. Средние значение билирубина у больных ХВГС в малоактивной фазе составило 48. 2 мкмоль/л, в активной - 79. 5 мкмоль/л, в цирротической - 132. 1 мкмоль/л, что говорит о преобладании умеренно выраженного холестатического синдрома. Гепатомегалия отмечалась у всех пациентов независимо от активности процесса. Увеличение размеров селезенки не было постоянным симптомом и определялось у 40% больных с малой активностью процесса, 69% больных с активным ХВГС и 88. 9% пациентов в цирротической стадии ХВГС. Резюмируя данные по материалам сплошной выборки можно констатировать, что ХВГС характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и протекает в различных фазах активности с преобладанием активной. При ХВГС определяется выраженная гепатоспленомегалия, сохраняющаяся не только в период обострения но и в период ремиссии. Изменения биохимических показателей (АлАТ) наиболее выражены при ХВГС в активной фазе, а наибольшее число измененных показателей отмечено у больных с циррозом. 3 Распространенность анти-ВГС в семьях среди контактных с больным ВГС. Клиническая характеристика анти-ВГС позитивных контактных. Нами было проведено обследование 116 очагов ВГС, сформированных 84 больными ОВГС и 32 больными ХВГС, включавшее в себя не только определение анти-ВГС, но и сбор подробного эпидемиологического анамнеза для выявления групп риска инфицирования. Под наблюдением находилось 372 контактных из которых серологическое исследование для определения анти-ВГС проведено у 259 человек - 197 из очагов ОВГС и 62 из очагов ХВГС. Всего обследовано 115 мужчин и 144 женщины. В целом анти-ВГС выявлены у 9. 3±1. 8% контактных. В очагах, сформированных больными ОВГС частота выявления составила 7. 1%, а в очагах ХВГС - 16. 1% Доля сывороток, положительных на анти-ВГС у контактных детей и взрослых была одинакова - 9. 3%. Наибольшая частота выявления антител к вирусу ГС установлена в возрастной группе 15 - 29 лет (16. 7±4. 4%). В группе 0 - 14 лет она составила 9. 3±3. 3%, а в возрастной группе старше 30 лет - 4. 5±1. 9% Среди близких родственников (супруги, родители, дети, братья и сестры больного) число анти-ВГС позитивных лиц было выше чем среди прочих. Максимальное число находок анти-ВГС оказалось среди супругов больных 35. 1±7. 9. Этот показатель в 7 раз превышает таковой среди всех других родственников - 5%±2. 1% (p Таким образом к факторам риска инфицирования вирусом ГС в семье можно отнести вид контакта (в данном случае супружеские отношения), пол (мужской), возраст (15 - 29 лет), что позволяет говорить о преимущественном инфицировании половым путем. Вопрос о возможности инфицирования вертикально - от матери к плоду не представлялось решить однозначно. Оценка же истинной интенсивности эпидемического процесса в очагах острого и хронического ГС может быть дана только при использовании комбинированного сочетания как методик определения анти-ВГС, так и вирусной РНК в крови контактных. При анализе клинических симптомов у лиц с выявленными антителами в семейных очагах установлено, что 11 контактных из 24 позитивных на анти-ВГС (45. 8%) перенесли манифестную форму заболевания соответствующей степени тяжести и характера патологического процесса. У 13 носителей анти-ВГС не было ярко выраженных клинических симптомов, которые позволили бы поставить диагноз острого или хронического ГС. У 4 анти-ВГС позитивных контактных (16. 7%) отсутствовала манифестная симптоматика, но имела место периодически возникающая немотивированная слабость, астенизация, неприятные ощущения в правом подреберье. При объективном обследовании у 2 пациентов отмечалось увеличение размеров печени, которая выступала из-под края реберной дуги на 1 - 2 см. На коже груди этих пациентов определялись единичные сосудистые звездочки. Спленомегалии не было выявлено ни у одного из обследованных. При биохимическом исследовании контактных отклонений от нормальных величин основных проб печени отмечено не было. Наличие антител к вирусу ГС в сочетании с микросимптомами, свидетельствующими о вовлечении печени в патологический процесс у контактных в очагах острого и хронического ГС может свидетельствовать о латентно-текущей инфекции у данной категории обследованных. Таким образом данные клинико-лабораторного обследования с выявлением антител к вирусу ГС среди контактных с больными ВГС в семейных очагах показал, что у 4 (16. 7%) из них имел место латентно-протекающий патологический процесс обусловленный ВГС-инфекцией о глубине и выраженности которого можно судить только при проведении углубленного (в том числе морфологического) обследования контактных. Проведенные исследования позволили разработать и обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения вирусного гепатита С и снижение заболеваемости острыми и хроническими формами инфекции как в популяции в целом, так и в условиях бытового общения. 1. Заболеваемость острым вирусным гепатитом С в Санкт-Петербурге в среднем за 1993 - 95 годы составила 11. 7 на 100 000 населения, и имеет в динамике по годам тенденцию к росту. Группами риска являются преимущественно мужчины (79. 4% от общего числа больных) и лица моложе 30 лет (83. 9% от общего числа больных). Дети и лица пожилого возраста в эпидемическом процессе практически не участвуют. 2. Вирусный гепатит С в 46. 4% диагностируется и регистрируется как моноинфекция, в 53. 6% как микст-инфекция в сочетании с маркерами других вирусных гепатитов, в основном ВГВ - 38. 1% и реже (13. 4%) ВГА. 3. Хронический вирусный гепатит С в целом характеризуется теми же группами риска по полу, возрасту и социальному статусу, что и ОВГС. 4. Когорта так называемых носителей анти-ВГС преимущественно формируется из лиц старше 30 лет (65. 9%), являющихся в прошлом в 57. 5% донорами крови. Предположительно эта группа в большинстве своем представлена больными ХВГС в малоактивной фазе. 5. В заболеваемости всеми формами ВГС прослеживается сезонность с максимумами, приходящимися на осенне-зимний период. 6. Основной группой риска инфицирования ГС в семье являются супруги больных, частота выявления анти-ВГС среди которых составляет 35. 1±7. 9% на 100 обследованных. 7. В семейных очагах чаще регистрируются бессимптомные формы носительства анти-ВГС (54. 2%). Лица с манифестно протекающей инфекцией составили соответственно 45. 8% от положительных на анти-ВГС контактных. 8. Патологический процесс при хроническом вирусном гепатите С протекает преимущественно в активной фазе с выраженным цитолитическим и умеренным холестатическим синдромами. 1 Анализ вспышки гепатитоподобного заболевания среди доноров плазмы//В сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии. Часть 1 - Иркутск - 1993 - Стр. 106 (соавт. Т. В. Сологуб, С. Л. Мукомолов) 2. Клинико-биохимические особенности посттрансфузионного вирусного гепатита С//В сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии. Часть 1 - Иркутск - 1993 Стр. 108 (соавт. В. В. Нечаев, И. П. Федуняк) 3. Динамическое обследование больных различными формами вирусного гепатита С//В сб. Актуальные проблемы инфекционной патологии. Часть 2. - Спб - 1993 - Стр. 105 4. Структура эпидемического процесса вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге//В сб. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины (тезисы докладов)- СПб - 1994 - Стр. 41 (соавт. В. В. Нечаев, Т. В. Сологуб, С. Л. Мукомолов). 5. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронического вирусного гепатита С. //В сб. Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний (тезисы докладов) СПб - 1995 - Стр. 151 (соавт. Ефимова Я. В. , Карпенко О. Б. , Бойко О. В. ) 6. Эпидемиологическая характеристика ВГС с острым и хроническим течением в Санкт-Петербурге// В сб. Актуальные вопросы современной медицины (тезисы докладов)- СПб - 1996 - Стр. 131 7. О распространенности маркеров ВГС в семейных очагах острой и хронической инфекции// В сб. Профилактические основы теории и практики семейной медицины (тезисы докладов) СПб- 1996 - Стр. 180 (соавт. Нечаев В. В. , Сологуб Т. В. |
|
© 2007 |
|