Гиперборическая оксигенация - (реферат)

    ММА им И. М. Сеченова
    кафедра общей гигиены
    ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
    Реферат cтудентки 3 курса 25 группы I лечебного факультета
    Преподаватель
    Москва1997 г.

Сущность и механизм действия. В основе гипербарической оксигенации лежит повышение артериально-го давления кислорода (рО_42_0) в жидких средах организма (плазме, лимфе, межтканевой жидкости и др. ). Это приводит к соответствующему увеличе-нию их кислородной емкости и сопровождается увеличением диффузии кис-лорода в гипоксические участки тканей. Регулируя давление кислорода вовдыхаемой газовой смеси, а следовательно, и в альвеолах, можно дозиро-ванно увеличить его концентрацию во внутренних средах организма.

Дыхание кислородом приводит к удалению азота из альвеол, и альве-олярное рО_42_0 при этом зависит только от величины рО_42_0 во вдыхаемой сме-си, а также от уровня рСО_42_0 и рН_42_0О в альвеолах (это более или менеестабильные величины, они практически не изменяются при перемене окру-жающего давления). Увеличение давления вдыхаемого кислорода до 2, 3, 4ата и более обуславливает подъем альвеолярного рО_42_0 до 1433, 2193, 2953мм. рт. ст. и более (при дыхании чистым кислородом альвеолярное рО_42_0 -673 мм. рт. ст. , при дыхании воздухом под атмосферным давлением - 100мм. рт. ст. ). Повышение рО_42_0 в легких ведет в свою очередь к нарастанию напряже-ния кислорода в артериальной крови: до 1100-1400 мм. рт. ст. при 3 ата(исходное артериальное рО_42_0 90-95 мм. рт. ст. ). В норме кислородная емкость крови составляет 20, 3 об. %, из кото-рых 20 об. % кислорода связано с гемоглобином, 0, 3 об% растворены вплазме. В естественных условиях кислород, растворенный в плазме, в ко-личественном отношении не имеет большого энергетического значения, ижизнедеятельность организма обеспечивается кислородом, переносимым ге-моглобином. Нарастание альвеолярного рО_42_0 вызывает повышение артериаль-ного рО_42_0 и приводит к резкому увеличению количества растворенного вплазме кислорода. Подъем его происходит пропорционально повышению дав-ления в барокамере и практически не ограничен. Количество кислорода, растворенного в плазме крови, прямо пропор-ционально рО_42_0 в альвеолах. Повышение давления вдыхаемого кислорода на1 ата влечет за собой дополнительное растворение в 100 мл. крови около2, 3 мл. кислорода. Вследствие этого дыхание кислородом под давлением 3ата приводит к дополнительному растворению в крови приблизительно 6об. % кислорода, что соответствует нормальному потреблению кислородаорганизмом в покое - его артериовенозной разнице по кислороду. Оксиге-моглобин при этом практически не диссоциирует, т. к. даже без участиягемоглобина кислородная емкость крови здесь является вполне достаточ- 3 -ной для поддержания жизни (феномен "жизнь без крови"). Поэтому придавлении кислорода 3 ата большинство тканей (исключение представляеттолько миокард) будут целиком удовлетворять свою потребность в кисло-роде только за счет его физически растворенной фракции. На этом и ос-нована терапевтическая ценность гипербарической оксигенации. Способность значительно увеличивать кислородную емкость кровипозволяет использовать гипербарическую оксигенацию при патологическихсостояниях, когда гемоглобин полностью или частично исключается изпроцесса дыхания, т. е. при анемической (массивная кровопотеря) и ток-сической (отравления с образованием карбокси-, мет- и сульфгемоглоби-на) формах острой гемической гипоксии, а также для компенсации метабо-лических потребностей организма в кислороде при снижении объема цирку-лирующей крови и скорости кровотока. Повышение напряжения кислорода в артериальной крови не приводит кстрого линейному подъему рО_42_0 в тканях и клетках. Степень его нараста-ния в различных органах зависит от васкуляризации, условий местногокровотока, кислородной емкости тканей, интенсивности метаболизма ит. п.

Увеличивая кислородную емкость жизненных сред организма, гиперба-рическая оксигенация вместе с тем создает и определенные условия длядепонирования кислорода в тканях. Под прикрытием гипербарической окси-генации поэтому возможно более длительное выключение кровоснабженияголовного и спинного мозга, что служит основанием для применения этогометода в кардио- и нейрохирургии. При оценке реакции организма на повышенное давление кислородаследует различать изменения, возникающие под влиянием дотоксическихдоз кислорода (компенсаторно-приспособительные реакции), и сдвиги, свидетельствующие о его токсическом действии, возникающем при передо-зировке кислорода. При воздействии терапевтических режимов гипербарической оксигена-ции наблюдается закономерное изменение ряда жизненно важных функцийорганизма, направленное на ограничение чрезмерного повышения рО_42_0 втканях: дыхание урежается и углубляется, отмечается брадикардия, сер-дечный выброс и органный кровоток уменьшаются, периферическое сосудис-тое сопротивление увеличивается и т. д. В основе большинства этих явле-ний лежит возникающее при адаптации к гипероксии раздражение парасим-патических центров. Физиологическая реакция организма на повышение рО_42_0 обычно протекает в определенной последовательности (схема). Увеличение артериаль-ного рО_42_0 ведет к устранению нормальной гипоксической активности пери-ферических хеморецепторов, снижению возбудимости дыхательного центра иугнетению легочной вентиляции. Последнее сопровождается увеличениемартериального рСО_42_0, вызывающего расширение кровеносных сосудов голов-ного мозга. Одновременно нарастание напряжения кислорода в крови обус-лавливает нарушение диссоциации оксигемоглобина (уровень восстановлен-ного гемоглобина в венозной крови снижается), повышает кислотностькрови, затрудняет транспорт углекислого газа и водородных ионов в тка-нях головного мозга, включая дыхательный центр. Гиперкапния ведет, всвою очередь, к увеличению минутного объема дыхания и гипервентиляции. В результате рСО_42_0 в артериальной крови падает, сосуды мозга суживаютсяи напряжение кислорода в тканях мозга уменьшается. Разновидностью гипербарической оксигенации является терапия сжа-тым воздухом. При ряде форм дыхательной недостаточности сжатый воздухможет быть более эффективным, чем чистый кислород. Гиперкапния приэтом обычно не нарастает, а присутствие азота в альвеолах в какой-тостепени предупреждает (или приостанавливает) кислородное повреждениелегких, в частности развитие ателектазов.

ПрименениеОсновные показания к применению гипербарической оксигенации можнопредставить следующим образом:

Острая и хроническая кислородная недостаточность.
Отек мозга.

Вспомогательная роль при других видах лечения: - потенциирование антибластического действия алкилирующих пре-паратов; - в комплексе с лучевой терапией для усиления радиочувстви-тельности злокачественных опухолей; - при экстракорпоральном кровообращении для повышения эффек-тивности и безопасности метода и др.

Комплекс интенсивной терапии: - острая сердечная недостаточность; - ишемические заболевания сердца, почек, печени, мозга, мягкихтканей; - некоторые формы шока и др.

Респираторная недостаточность в условиях стойкой артериальнойгипоксемии. При наличии в артериальной крови значительной примеси венознойкрови (вено-артериальный шунт при врожденных пороках сердца). _2Методика и техника применения. Терапевтический режим гипербарической оксигенации в большинствеслучаев состоит из давления 2-3 ата при экспозиции 1-2 часа. Соблюде-ние указанных норм дает не только максимальный лечебный эффект, но ипрактически исключает развитие выраженных форм кислородной интоксика-ции. Гипербарическая оксигенация осуществляется в барокамере, т. е. всосуде, герметично изолирующем заключенную в нем газовую среду от ок-ружающей атмосферы и снабженной системой жизнеобеспечения, а такжеустройством по предотвращению и ликвидации аварий.

Конструкция лечебной барокамеры в определенной степени обуславли-вается ее целевым назначением. Существует два основных типа камер длягипербарической оксигенации - одноместные и многоместные лечебные ба-рокамеры, в последних кроме одного или нескольких больных, находится

обслуживающий персонал. От таких камер в последнее время почти пол-ностью отказались, т. к. медицинский персонал находится в них в течениевсего рабочего дня , таким образом "накапливая" токсическое влияниекислорода, в то время, когда больные находятся в барокамере 1-2 часа.

Кроме того, существуют барокамеры для консервации органов и тканей, атакже барокамеры различных конструкций для экспериментальных целей. Одно- и многоместные камеры принципиально различаются: по составугазовой среды (в одноместных обычно - кислород, в многоместных - воз-дух или другие дыхательные смеси), конструктивным особенностям, осна-щению, эксплуатации и т. д. Рабочее давление в одноместных барокамерах до 3-4 ата. Пациентнепосредственно дышит газовой средой (кислород), создающей давление. Поэтому нет необходимости обязательно применять дыхательную аппарату-ру, а лечебный эффект в ряде случаев, например у больных, имеющих раныи язвы, вследствие прямого действия кислорода на раневую поверхностьуменьшается.

По назначению одноместные камеры разделяют на камеры для взрос-лых, новорожденных и детей до 1 года, а также для лучевой терапии он-кологических больных. Различают передвижные (устанавливаемые в машинах скорой помощи), переносные (используемые в полевых условиях) и стационарные одномест-ные барокамеры. Последние размещают в типовых больничных зданиях, ихустановка и эксплуатация просты, число обслуживающего персонала неве-лико. Многоместные барокамеры по объему не менее 3000 л. с рабочим дав-лением до 10 кгс/см_52_0. Они состоят из двух или более отсеков, один изкоторых играет роль шлюза и может быть использован для входа и выходаиз камеры во время сеанса гипербарической оксигенации и при проведенииспасательных работ. Газовой средой многоместной барокамеры, как прави-ло, является воздух (кислород для дыхания больных подводится автономночерез маску или эндотрахеальную трубку). Оснащение многоместных лечебных барокамер зависит от их назначе-ния. В терапевтических камерах, где проводится интенсивная терапия иреанимация, устанавливается аппаратура для искусственной вентиляциилегких, гипотермии и др. Барокамера-операционная состоит из двух отсеков - предоперацион-ной и операционной. Первая служит шлюзом для входа в операционную приповышенном давлении, для размещения необходимого хирургического инструментария и контрольно-измерительной аппаратуры. В отличие от баро-камер другого назначения, в барокамере-операционной большие требованияпредъявляются к стерильности воздуха, кратности вентиляции. Внутри ба-рокамеры находится операционный стол (с гидравлическим подъемным уст-ройством, заполненным раствором глицерина), наркозный аппарат и аппа-рат искусственной вентиляции легких, аппарат искусственного кровообра-щения и т. д. Операционный светильник должен быть во взрывобезопасном исполнении.

Учитывая высокое парциальное давление кислорода, затрудненностьбыстрой эвакуации людей из барокамеры в случае пожара, особое вниманиеследует обращать на технику безопасности. Вся аппаратура для функцио-нальных исследований (электрокардиограф, электроэнцефалограф) и другиенеобходимые аппараты (напр. , дефибриллятор, электронож) размещаютсявне барокамеры. В барокамере остаются только электроды и датчики, ко-торые присоединяются к специальному щитку, соединенному кабелем черезгерморазъем с указанной аппаратурой. Учитывая, что все элементы баро-камеры выполнены из металла, особые требования предъявляются к изоля-ции электрических вводов в барокамеру. Запрещается употребление в барокамере горючих веществ, материа-лов, накапливающих статическое электричество. В барокамере нельзя при-менять взрывоопасные анестетики - эфир, циклопропан и т. п. В ней долж-ны быть предусмотрены противопожарные устройства - "дождевая" уста-новка и водяные брандспойты.

Трудность выбора ингаляционных и наркотических средств для приме-нения в условиях гипербарической оксигенации обусловлена увеличениемпожароопасности газовой среды в барооперационной. В результате проведенных исследований авторами статьи [4] быловыявлено, что в условиях гипербарической оксигенации возможность восп-ламенения и, особенно, детонации газонаркотических смесей в концентра-циях, применяемых для наркоза, значительно меньше, чем в обычных. Этообъясняется тем, что необходимая для наркоза концентрация (при сохра-нении парциального напряжения пара, от которого зависит наркотическийэффект) анестезирующих веществ снижается пропорционально повышениюдавления в барооперационной, т. е. газонаркотическая смесь, которая вобычных условиях может приближаться к стехиометрической, под повышен-ным давлением становится бедной смесью.

Считается, что смеси, содержащие не меньше 4% горючего вещества, воспламеняемы. Концентрация паров анестезирующих веществ, необходимая для проведения мононаркоза в условиях барооперационной от 2 ата и вы-ше, никогда не достигает 4%.

При соблюдении всех правил техники безопасности барокамера-опера-ционная может быть использована практически при всех видах хирургичес-ких вмешательств. Кроме отдельных многоместных барокамер, в ряде слу-чаев создаются так называемые барокомплексы, состоящие из несколькихсвязанных между собой больших камер различного назначения. Одним из крупнейших барокомплексов является Центр гипербарическойоксигенации российского научно-исследовательского института клиничес-кой и экспериментальной хирургии, общий объем камер которого составля-ет 270 м_53_0. Комплекс включает 6 соединенных между собой камер, которыеделятся на три блока: операционный, терапевтический и исследователь-ский. Хирургический блок состоит из лабораторной и операционной камер; терапевтический - из терапевтической камеры и узлового шлюза; исследо-вательский блок - из исследовательской камеры со шлюзом. Размеры терапевтической камеры (70 м_53_0) позволяют разместить в ней 4 лежачих и 8сидячих больных и 2-3 человека обслуживающего персонала. В хирургичес-кой камере (70 м_53_0) может находится бригада из 8-10 человек. Успешное применение гипербарической оксигенации зависит от выбораоптимальных лечебных режимов, обучения обслуживающего персонала работев камере, организации системы технического обслуживания и т. п. _2Возможные осложненияПри продолжительном действии кислорода развиваются декомпенсатор-ные реакции, проявляющиеся функциональными и структурными нарушениямив различных системах и органах. Принято выделять 2 основные формы кислородной интоксикации - ост-рую и хроническую (подострую). Острое отравление возникает при крат-ковременной экспозиции относительно высоких давлений кислорода (3 атаи выше). Поражению наиболее подвержена ЦНС, поэтому эту форму обозна-чают как нейротоксическую или судорожную. Признаки кислородной интоксикации появляются через определенныйпериод. Длительность этого латентного периода крайне вариабельна иподвержена влиянию многих факторов. К ним в первую очередь относятся: индивидуальная чувствительность к кислороду, температура и влажностьокружающей среды, концентрация СО_42_0 во вдыхаемом газе, эмоциональные ифизические нагрузки, состояние ЦНС, исходный кислородный режим орга-низма и пр.

Начальное токсическое действие кислорода на клетку, по-видимому, связано с ингибицией дыхательных ферментов и с накоплением перекисейлипидов, вызывающих повреждение клеточных структур. Наиболее чувстви-тельными к кислороду являются ферментные системы SH-группы. Чрезмерноеувеличение кислорода в клетке приводит к изменению метаболизма в циклетрикарбоновых кислот, нарушению синтеза высокоэнергитических фосфатныхсоединений и к образованию свободных радикалов. Наиболее ранними объективными признаками развивающейся остройкислородной недостаточности считают изменения ЭЭГ (появление стойких имножественных очагов судорожной активности) и ЭКГ (изменение вольтажазубцов и сердечной проводимости), а также учащение пульса и дыхания. Предсудорожная стадия острого кислородного отравления проявляется ве-гетативными нарушениями (тахикардия, тошнота, головокружение, наруше-ние зрения, парестезии, затруднение и учащение дыхания и др. ) и локальными мышечными подергиваниями (особенно в области век, губ, лба).

Затем возникают генерализованные тонические и клонические судороги, протекающие по типу классической эпилепсии. При первых признаках кислородного отравления необходимо произвес-ти декомпрессию и переключить пострадавшего на дыхание воздухом. В техслучаях, когда это возможно, перевод пострадавшего на дыхание воздухомдолжен быть проведен еще до снижения давления. Хроническая кислородная интоксикация возможна при длительном, иногда повторном, воздействии небольших давлений кислорода. Ведущимипри этом являются изменения легких - легочная форма интоксикации. Первые признаки хронической легочной интоксикации, как правило, связаны с раздражающим действием кислорода на верхние дыхательные пу-ти: гиперемия, набухание слизистой оболочки, жжение, сухость во рту идругие неприятные ощущения. В дальнейшем к ним присоединяется трахео-бронхит (боль за грудиной, сухой кашель, учащение дыхания, повышениетемпературы) и пневмония. Рентгенологически отмечается усиление легоч-ного рисунка, ателектазы (последние считают патогномичным признакомэтой формы интоксикации). При своевременном прекращении действия кис-лорода каких-либо последствий ни та, ни другая форма интоксикации неоставляет. Автором статьи [3] приводится другая, отличная по критерию, клас-сификация, после которой целесообразно при вести выводы автора, сде-ланные после проведенного исследования.

Классификация осложнений при гипербарической оксигенации(расположены по частоте встречаемости)1. Функциональные растройства евстахиевой трубы и среднего уха: - I степень - заложенность ушей; - II степень - незначительные боли в ушах; - III степень - заложенность и сильные боли в ушах. 2. Обострение хронических заболеваний и состояние после перенесен-ных операций: - двигательное беспокойство; - головокружение; - дискомфорт; - боли в области сердца; - боли в конечностях; - боли в послеоперационной ране; - рвота; - головная боль; - подъем АД более 170 мм. рт. ст. 3. Патологическое воздействие гипербарооксигенации: усиление, возобновление кровотечения; - эпилептиформный припадок; - кислородная интоксикация; - бароотит; - клаустрофобия. К 1 группе: чаще эти проявления наблюдались у больных с ЛОР-пато-логией: вазомоторный, субатрофический ринит, фарингит, аденоиды, иск-ривление носовой перегородки. Расстройства устранялись смягчением ус-ловий техники проведения сеансов ( временная остановка компрессии, сброс давления на 0, 1 ата. , последующая ступенчатая компрессия и де-компрессия).

Факторами, вызывающими растройства 2 группы, являются психоэмоцио-нальный, болевой (при транспортировке и перекладывании), физический иадаптационный стресс. Для предупреждения или нивелирования его отрица-тельного воздействия необходимо проводить целенаправленную дифференци-рованную медикаментозную терапию. Так, для снятия болевого синдромаперед сеансом больному вводили анальгетики, для предупреждения беспо-койства - 1-2 мл. седуксена или дроперидола, при гипертермии - антипи-ретитки (аналгин, димедрол, аминазин), при подъеме АД - гипотензивныесредства. Больным реанимационного профиля с имеющимися функциональнымирастройствами до сеанса проводили корригирующую интенсивную терапию, чтобы стабилизировать показатели витальных функций организма: обеспе-чение проходимости воздухоносных путей, опорожнение желудка и мочевогопузыря, купирование болевого синдрома. При необходимости в ходе сеансапродолжали инфузионную терапию. Кардиологическим больным следует братьс собой на сеанс нитроглицерин, а больным с диабетом - кусочек сахара. Проведение согласованной с профильным отделением корригирующейдифференцированной терапии позволяет в большинстве случаев избежатьфункциональных растройств в ходе гипербарической оксигенации; для сня-тия этих осложнений иногда достаточно было прибегнуть к повторной про-дувке камеры в ходе сеанса, снижению давления в барокамере на 0, 1-0, 2ата. , в ряде случаев сократить продолжительность сеанса, и лишь в од-ном случае (выраженный дискомфорт, слабость, потливость) пришлосьпрервать сеанс. 3-ью группу осложнений следует называть "истинными", посколькуони связаны непосредственно с отрицательным воздействием повышенногодавления О_42_0. _2Профилактика осложненийКак известно, кислород при нормальном и особенно при повышенномдавлении может оказывать повреждающее действие на легкие, вызываяраздражение дыхательных путей с переполнением капилляров, утолщениемальвеолярных мембран, интерстициональным и интраальвеолярным отеком имикроателектазами. Наблюдаемые при этом морфологические и функциональ-ные изменениями сходны с так называем "шоковым легким".

Наиболее эффективным методом профилактики названных осложненийпредставляется раздувание легких при спонтанном дыхании под постояннымположительным давлением в воздухоносных путях или при искусственнойвентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха [5].

Физиологический эффект дыхания с сопротивлением на выдохе связан, прежде всего, с расправлением легких, что улучшает вентиляционо-перфу-зионное соотношение и снижает внутрилегочное шунтирование. Увеличениедиффузной поверхности легких, а также снижение интерстициального иинтраальвеолярного отека приводит к снижению альвеолярно-капиллярногоградиента.

Использование искусственного дыхания с положительным давлением навыдохе возможно только у пациентов, находящихся под наркозом или вкрайне тяжелом состоянии, и сопряжено с опасностями осложнений, выз-ванных как интубацией трахеи, так и аппаратной вентиляцией легких. Убольных, находящихся на самостоятельном дыхании, мы предлагаем исполь-зовать создание сопротивление на выдохе при помощи мешка из полиэтиле-на.

На шее больного при помощи мягкой поролоновой ленты закрепляетсяполиэтиленовый пакет, в углы которого вклеены две трубки. Одна служитдля дополнительной подачи кислорода к голове больного и обеспечиваетизбыток давления в мешке, равный 5-10 см. водн. ст. против общего давле-ния в барокамере, а другая подключена к затвору манометру, которыйпозволяет следить за величиной создаваемого давления в мешке и шунти-рует его возможный избыток. Опыт авторов сочетания использования раздувания легких и гиперба-рической оксигенации составляет 52 сеанса у 16 детей с острыми воспа-лительными процессами в легких [5].

При этом было отмечено, что применение самостоятельного дыханияпод постоянным положительным давлением на выдохе во время сеансов ги-пербарической оксигенации позволяет избегать нарушений механики дыха-ния, обычно усиливающихся к 3 сеансу, и обеспечивает более длительныйи выраженный эффект, в частности более высокую и стойкую оксигенациюпосле сеанса. _2Противопоказания для работы в условиях повышенного давления_2кислородаОчень важным для профилактики токсического действия кислорода намедицинский персонал является медицинский контроль и отбор специалис-тов для работы под повышенным давлением. Интересны в этом плане разра-ботки авторов статьи [6].

Ниже приведены основные пункты их предложе-ний. Отбор и обследование специалистов, привлекаемых для работы в ме-дицинской барокамере происходит в постоянно действующей врачебной ко-миссии под председательством врача-барофизиолога с последующей пробнойкомпрессией и проверкой чувствительности к дыханию чистым кислородом.

С учетом характера деятельности каждый специалист проходит обсле-дование у невропатолога, терапевта, окулиста, отоларинголога, хирургаи стоматолога на основании предварительно проведенных функционально-лабораторных исследований. При вынесении решения о допуске к работе под давлением при невро-логическом обследовании противопоказаниями являются органические пора-жения ЦНС, эпилепсия, психические заболевания и расстройства: психопа-тия, клаустрофобия, неврозы и невриты, а также остаточные явлений зак-рытых травм головного мозга. Строго индивидуально решается вопрос о пригодности к работам поддавлением для лиц, страдающих хроническим радикулитом в стадии ремис-сии. Учитывается общее состояние, влияние заболевания на основную ра-боту в обычных условиях, а также частота обострений в течении года.

Противопоказанием при офтальмологическом обследовании являетсялюбое заболевание глаз, ведущее к стойкому нарушению функции зренияпри изменении давления в барокамере. Особенно это относится к лицам сповышенным внутриглазным давлением, отслойкой сетчатки глаза и приостроте зрения ниже 0, 5. Допуск к работам в барокамере лиц со снижен-ной остротой зрения осуществляется с учетом характера работы, уровняосвещенности рабочего места и величиной давления. При исследовании внутренних органов внимание уделяется перенесен-ным заболеваниям органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Особен-но важно выявление в бронхах полостей бронхоэктазий с деформациейбронхов, приводящих в условиях повышенного давления к возникновениюбаротравмы легких (разрыв тканей легкого с последующей аэроэмболиейжизненно важных органов). Решение о допуске к работе лиц с повышеннымАД выносится после 1-2 месяцев наблюдения за колебаниями давления впроцессе работы в барокамере. При допуске придерживаются следующих па-раметров АД: систолическое - не выше 140 мм. рт. ст. и не ниже 100мм. рт. ст. , диастолическое - не выше 85 мм. рт. ст. и не ниже 60мм. рт. ст. при пульсе, равном 50-90 ударов в мин.

Органические болезни сердца, не зависимо от степени компенсации, а также гипертоническая болезнь и сосудистая гипотония являются основ-ными противопоказаниями. Очень осторожно принимается решение о допускелиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; во всех случаях учитываются не только данные рентгенологического исс-ледования, но и общее состояние и продолжительность периодов междуобострениями. Отоларингологический отбор специалистов проходит на основе иссле-дования барофункции уха длинным манометром, продувкой баллоном, кате-теризацией уха и отоскопированием во время глотания. Оценка степени барофункции уха после проведения пробной компрессии определяется посостоянию барабанной перепонки. Барофункция I степени характеризуетсяотсутствием каких-либо изменений со стороны сосудов перепонки, II сте-пени - слабовыраженной гиперемией сосудов верхних опусов барабаннойперепонки и по ходу рукоятки молоточка; барофункция III степени рез-ким покраснением барабанной перепонки без кровоизлияний; IY степени -интенсивной гиперемией сосудов барабанной перепонки с кровоизлияниями. Противопоказанием к работе под высоким давлением считаются хрони-ческие отиты, хронические евстахииты с барофункцией III или IY степении нарушением функции вестибулярного аппарата. Не допускаются к работеспециалисты, у которых установлена барофункция IY степени. При IIIстепени избирается индивидуальный режим компрессии. При отборе специалистов хирургом особое внимание обращается наналичие хронического лимфаденита, распространенное варикозное расшире-ние вен, грыжи. При наличии грыж вопрос о допуске может быть решентолько после хирургического лечения. Легкие формы геморроя с единич-ными кровоточащими узлами не являются абсолютным противопоказанием кработе под давлением, тяжелые же формы геморроя с частыми кровотечени-ями, с явлениями выпадения слизистой прямой кишки и геморроидальныхузлов является абсолютным противопоказанием к работе.

При осмотре женщин врачем-гинекологом абсолютными противопоказаниями являются дисменоррея и беременность. _2***Как видно из приведенных данных, большинство наблюдаемых осложне-ний гипербарической оксигенации носят функциональный характер, могутбыть прогнозированы и предупреждены. Особое внимание следует уделятьтехнике проведения первых сеансов, в ходе которых тестировать особен-ности барофункции евстахиевых труб, реакций на гипербарическую оксиге-нацию, гемодинамику и дыхание, что при своевременном выявлении патоло-гических сдвигов позволяет внести коррективы в технику проведения се-ансов. Важно также проведение предсеансовой медикаментозной терапии, направленной на устранение имеющихся функциональных сдвигов, а такжеспециальный отбор и подготовка персонала для работы под повышеннымдавлением кислорода. Совместная работа врача-гипербариста с врачамипрофильных отделений позволит составить рациональную программу индиви-дуальной предсеансовой подготовки для каждого больного. Такой подходпозволяет расширить показания к гипербарической оксигенации и, соот-ветственно, уменьшить перечень противопоказаний.

Список литературы
Большая медицинская энциклопедия - М. :Медицина, 1977 г.

Румянцев Г. И. , Вишневская Е. П. , Козлова Т. А. Общая гигиена -М. :Медицина, 1985 г.

Гончар Д. И. Осложнения гипербаротерапии и их профилактика//Анестезиология и реаниматология, 1993г. , N3, с. 48-50. 4. Х. Х. Хапий, Л. А. Бокерия К вопросам взрыво- и пожароопасностиингаляционнных и наркотических средств в условиях гипербари-ческой оксигенации// Гипербарическая оксигенация. Клиническоеприменение и техника безопасности, Москва - 1977 г. , с. 5. М. И. Анохин, С. А. Байдин, В. А. Гребенников Применение самостоя-тельного дыхания с положительным давлением на выдохе для про-филактики токсического действия кислорода на легкие// Гиерба-рическая оксигенация. Клиническое применение и техника безо-пасности, Москва - 1977 г. , с. 6. Н. Н. Сиротин, В. А. Васильев, Г. И. Лыскин, М. А. Юшков Медицинскийконтроль и отбор специалистов, работающих под повышенным дав-лением в барокамерах ВНИИКиЭХ// Гипербарическая оксигенация. Клиническое применение и техника безопасности, Москва - 1977г. , с.