История болезни по хирургии - рак желудка - (реферат)

    ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
    Мохнина Наталья Филипповна, 72 г.
    Образование: неполное среднее.
    Профессия: электромонтер.
    Место жительства: Богатырский пр. ,д. 3, к. 1, кв. 270.
    Поступила в больницу N 2 планово 22. 01. 97.
    Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая
    гипотония.
    ЖАЛОБЫ

Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г. прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с го ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа), язык не прикусывала. 22. 01. 97 больная была госпитализирована в пла новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста тическая гипотония.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в 1924 г. в деревне Обухово Шеховского района Московской области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась. Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили нормально.

В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника. В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале нием придатков.

В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи лась амбулаторно.

В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.

Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает. С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжала.

Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.

Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на антибиотики и сульфаниламиды.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ ный тип - астенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот ветственно срединному разрезу (операция 1960 г. ). Подкожная клет чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.

Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично, деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет. Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль пации безболезненны.

Форма черепа - мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы отмечается пульсация.

Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 100/60 мм рт. ст. После ортостатической пробы давление падает до 75/60 мм рт. ст.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l. axillaris anterior.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре берье - на 0, 5 см кнутри от правого края грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье по l. axillaris anteriror. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща. Левая - V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон громче I. Шумов нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется. Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон ка.

    Нижние границы:
    справа слева
    l. parasternalis VI ребро
    l. mediaclavicularis нижний край VI ребра

l. axillaris anterior VII ребро VII ребро l. axillaris media VIII ребро IX ребро l. axillaris posterior IX ребро IX ребро l. scapularis X ребро X ребро

    l. paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 см 4 см
    Подвижность
    легочного края 6, 5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под вздошно-паховой области.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра; безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало кордина, головокружения;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия;

на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l. axillaris anterior, расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт. ст. ,

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор ные и инструментальные исследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи. Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга.

    Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.
    ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
    Анализ крови общий от 23. 01. 97: эритроциты - 3, 64*10 /л,

Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5, 2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0, 96. Гематокрит - 33, 3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56, 2%, эозинофилы - 3, 8%, лимфоциты - 33, 7%, моноциты - 5, 3%.

Биохимический анализ крови от 23. 01. 97: АЛТ - 12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14, 2 мкмоль/л;

сахар - 5, 6 ммоль/л; альбумин - 46, 4 г/л; глобулин - 23, 9 г/л; альбумино-глобулиновый коэффициент - 1, 94; общий белок - 70, 3 г/л; холестерин - 6, 12 ммоль/л; бета-липопротеиды - 38 ед. ; щелочная фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3, 1 г/л; протромбин - 12%.

Анализ мочи от 23. 01. 97: уд. вес - 1016; реакция нейтральная; белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 24. 01. 97: Р - 0, 11 с; R-R - 0, 96 с; P-Q - 0, 18 с;

QRS - 0, 08 с; QRST - 0, 36 с. ЧСС = 61 уд/мин.

Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации смешанного характера.

ЭКГ от 28. 01. 97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная - 104 уд/мин. Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин). Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.

ФЛГ от 23. 01. 97: грудная клетка без патологий.

Рентгенография шеи от 03. 02. 97: признаки остеохондроза в виде вы прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности дисков не выявлено.

Данные УЗДГ от 27. 01. 97: множественное атеросклеротическое пораже ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво ночной артерии (больше левой) и основной артерии.

Данные компьютерной томографии головного мозга от 10. 02. 97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа лопатия. Аневризма ПВСА.

Консультация окулиста от 05. 02. 97: начальная возрастная катаракта, центральная и периферическая дегенерация сетчатки.

Консультация гинеколога от 01. 02. 97: опущение стенок влагалища II степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.

Консультация нейрохирурга от 11. 02. 97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана лиз крови общий от 23. 01. 97: эритроциты - 3, 64*10 /л, Hb - 115 г/л, гематокрит - 33, 3%);

на основании данных инструментальных исследований:

на ЭКГ от 24. 01. 97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко вого проведения;

данные УЗДГ от 27. 01. 97: множественное атеросклеротическое пораже ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво ночной артерии (больше левой) и основной артерии.

данные компьютерной томографии головного мозга от 10. 02. 97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа лопатия. Аневризма ПВСА;

на основании данных консультаций специалистов:

консультация нейрохирурга от 11. 02. 97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение,

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,

1. Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:

Ортостатическая гипотония Остеохондроз
Боли:

а)в сердце Тупые, колющие или ноющие, в Не бывает основном в области верхушки

    не иррадиируют, появляются в
    покое или утром, после сна
    б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области нарушения, не ир
    радиируют
    в)артралгии и Бывают Не бывает миалгии

г)головные Тупые, стягивающие, распирающие Тупые, распирающие в лобно-височной или лобно- в теменной облас

    теменной области от несколь- ти до нескольких
    ких часов до 2 суток часов
    Применение

анальгетиков Эффективно Эффективно Тошнота, рвота Бывает Бывает

    Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда
    из горизонтального положения повышение АД
    в вертикальное
    Головокружения Часто Редко
    Обмороки При переходе из горизонталь- Нет
    ного положения в вертикальное
    Шумы Систолический на верхушке Нет
    Изменения в ана
    лизе крови:
    а)анемия Бывает Нет
    б)лейкопения Бывает Нет
    в)замедление СОЭ Бывает Нет

Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо, низкий Без изменений вольтаж зубцов, синусовая бради

    кардия(реже тахикардия); удлине
    ние атриовентрикулярной и вну
    трижелудочковой проводимости,
    депрессия сегмента S-T, уширение
    зубца Р, снижение или повышение
    зубца Т

2. Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи цитной анемии:

    Ортостатическая гипотония Железодефицитная
    анемия
    Боли:

а)в сердце Тупые, колющие или ноющие, в Колющие в обла основном в области верхушки сти сердца

не иррадиируют, появляются в
покое или утром, после сна

б)головные Тупые, стягивающие, распирающие Не бывает в лобно-височной или лобно

    теменной области от несколь
    ких часов до 2 суток
    Применение
    анальгетиков Эффективно
    Тошнота, рвота Бывает Бывает
    Одышка Нет Бывает
    Бледность кожных
    покровов Нет Есть
    Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда
    из горизонтального положения гипотония
    в вертикальное
    Головокружения Часто Бывают
    Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают
    ного положения в вертикальное
    Шумы Систолический на верхушке Систолический на всех точках
    Изменения в ана
    лизе крови:
    а)анемия Бывает Есть
    б)лейкопения Бывает Нет
    в)замедление СОЭ Бывает Нет

Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо, низкий Изоэлектричность вольтаж зубцов, синусовая бради- или легкая нега

    кардия(реже тахикардия); удлине- тивность зубца Т
    ние атриовентрикулярной и вну
    трижелудочковой проводимости,
    депрессия сегмента S-T, уширение
    зубца Р, снижение или повышение
    зубца Т
    ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок, плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси лий, сложной координации движений и напряженного внимания.

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре воги и внутренней напряженности - транквилизаторы; растительные и биологические нейростимуляторы; при головных болях - анальгетики. Психотерапия.

    ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
    Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:
    Препарат Цель
    Rp. : Tab. Sibazoni 0, 005 Транквилизатор
    D. t. d. N. 20
    S. По 1 таблетке 3 раза в день.
    #
    Rp. : Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик
    D. t. d. N. 6 in amp.
    S. По 2 мл внутримышечно.
    #

Rp. : Tab. "Ferroplex" N. 40 Для лечения анемии D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Rp. : Corvaloli 15 ml При болях в сердце D. S. По 15-20 капель 3 раза в день.

    ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
    Для жизни - благоприятный;
    Для трудоспособности - неблагоприятный;
    Для ввыздоровления - неблагоприятный.
    ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение, сахарный диабет и др. );

умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки); Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на грузок, эмоционального напряжения, стрессов;

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико зиды (валокордин).

    ЭПИКРИЗ
    Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года, поступила в
    больницу N 2 планово 22. 01. 97 с жалобами на

Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде нии были произведены следующие диагностические исследования: Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи. Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга.

Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд ромом. Проводилась терапия:

фармакологическая - сибазон, ферроплекс;
внутримышечные инъекции анальгина;

В результате проведенного лечения самочувствие больного отме тилось улучшение.

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря;

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам.

Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир куляторная энцефалопатия.

    Осложнение: обморочные состояния.
    Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.
    Подпись куратора: