 |
РУБРИКИ |
Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях - (реферат) |
РЕКЛАМА |
||
|
Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях - (реферат)p>Индекс Алговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД): 0, 8 - объем кровопотери 10%0, 9-1, 2 - объем кровопотери 20% 1, 3-1, 4 - объем кровопотери 30% 1, 5 - объем кровопотери 40% (объем крови у мужчин 5200мл у женщин 3900мл) Следует помнить о развитии шока в ответ на кровопотерю. При шоке 1 степени ( компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть. При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт. ст. , пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл/кг) состояние тяжелое, истолическое АД 60-80 мм рт. ст. , пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот. При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт. ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах. при шоке 1-2 степени инфузия крупномолекулярных растворов - 400-800 мл полиглюкина или желатиноля при шоке 2-3 степени после переливания 400 мл полиглюкина перелить 500 мл раствора Рингера или 5 % глюкоза, а затем возобновить инфузию полиглюкина ( общая доза его не должна превышать 1, 6 л ). В растворы можно добавить 125-250 мг гидрокартизона. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0, 25 -0, 5 % новокаином в область переломов по 150-200 мл, проводниковой, футлярной анестезии при шоке 3-4 степени обезболивание следует проводить только после переливания 400-5-- мл полиглюкина. После введения 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов. Показано одномоментное в/в введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона. Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др. ), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт. ст. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т. е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам. Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2: 1, метоксифлюран). МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНОГО: должно быть продолжено вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Если интубацию провести невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски. Если состояние больного тяжелое и предстоит длительная транспортировка, спешить не следует. Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т. д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее. МЕРОПРИЯТИЯ В СТАЦИОНАРЕ: Одним из основным мероприятий является окончательная остановка кровотечения. Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоидных ратсовров осуществляют путем гемотрансфузий при шоке 2-3 степени не менее 75 % кровопотери, а при шоке 4 степени до 100 % и более. После переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10 % глюконата кальция. При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин. ) периоде снижения систолического давления ниже 70-80 мм рт. ст показаны внутриартериальная трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов противопоказано. Переливание крови следует чередовать с введением 5 % глюкозы и раствора Рингера по 250-500 мл. После стабилизации систолического АД на уровне ниже 100 мм рт. ст показано в/в введение смеси полиглюкина ( или 5 % глюкозы) с 0, 25 % новокаином в равных количествах при контроле за АД, пульсом, почасовым диурезом (! ) и цветом кожных покровов; до 500-1000 мл в первые сутки. Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200-600 мл 4 % гидрокарбоната натрия. В течение первых суток показано в/в введение 6-12 г хлорида калия: калий следует вводить в 20 % глюкозе с инсулином из расчета не более 1, 5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы. Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина, а иногда и фибринолизина. Показания к переливанию крови и ее компонентов в больничной базе в первые 10-12 дней будут отмечаться у 60% пораженных. Для лечения одного пораженного с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1-1, 2 л крови (0, 25л крови, эритромассы - 0, 75л, плазмы 0, 33л, альбумина - 0, 1л, фибриногена 1г, протеина 0, 25л). М е т о д ы о к о н ч а т е л ь н о й остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечения из крупных сосудов или паренхиматозных органов проводится хирургами. Обязательное условие - строжайшее соблюдение правил асептики. Большое значение имеет освещение хорошего качества. Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют специальные хирургические инструменты. В качестве шовного материала используют капрон, нейлон. Используют атравматические иглы, которые удобно держать иглодержателями со специально обработанной держащей поверхностью инструмента. Для сшивания сосудов могут применяться специальные аппараты различных модификаций, которыми можно накладывать на сосуд танталовые скрепки. В подавляющем большинстве случаев накладывают ручной сосудистый шов атравматической иглой. Существует несколько видов сосудистых швов: Чаще всего комбинируют перечисленные виды сосудистого шва. Как правило, шов ведут двумя иглами с двух сторон. Во время наложения сосудистого шва просвет сшиваемых сосудов повторно промывают растворомгепарина. При восстановлении проходимости сосуда, если рана свежая, малозагрязненная, в ней нет азможненных тканей, то ее зашивают наглухо. В противном случае в ране оставляют дренажи для аспирации. Пораженный участок сосуда можно заменить сосудистыми протезами. Обезболивание при операциях на сосудах может быть общим и местным. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ. В эритроцитах человека находятся аглютиногены, которые обозначаются буквами А и В. В сыворотке крови имеются антитела, которые называют агглютинины, их обозначают а и в . Агглютинины могут вступать в реакцию с одноименными агглютиногенами ( А и а), ( В и в), в результате чего происходит их склеивание (Агглютинация) с последующим растворением (гемолиз). В зависимости от наличия или отсутствия того или иного агглютиногена и агглютинина выделяют четыре группы крови: первая группа 0 (I): в эритроцитах нет агглютиногенов, в сыворотке агглютинины а и в. вторая группа А (II): в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин в. третья группа В (III): в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а. четвертая группа АВ (IY): в эритроцитах агглютиногены А и В, в сыворотке нет агглютининов. Для определения группы крови применяют стандартные сыворотки, которые имеют маркировку с указанием названия, N серии, срока годности и титра (степени разведения). Сыворотки выпускают различной окраски: 0 (I) - желтого цвета, А (II) - синего, В (III) - красного цвета. В соответствии с обозначениями группу крови на белую фарфоровую тарелку, разделенную на 4 части с указанием групп крови пипеткой наносят по одной капле стандартной сыворотки I-III групп одной серии, отступя 3-4 см - сыворотки групп крови другой серии. Кровь для исследования берут из пальца, который тщательно обрабатывают. Исследуемую кровь наносят в центр тарелки. Затем сухими стеклянными палочками последовательно переносят капли крови ( каждая в 10 раз меньше количества сыворотки) к сыворотке и тщательно их перемешивают. Следует помнить, что каждую каплю сыворотки и крови нужно перемешивать новой сухой и чистой палочкой. Тарелку периодически покачивают. Результат оценивают через 5 минут, хотя агглютинация может начаться уже через 30 секунд. В той капле сыворотки и крови, где произойдет агглютинация эритроцитов, появляются хорошо видимые красные глыбки и зернышки; там, где агглютинации не происходит, капля крови и сыворотки равномерно окрашена в розовый цвет. Определение группы крови следует проводить при температуре 15-20 градусов. Агглютинация иногда бывает ложной. Для ее исключения в каждую каплю сыворотки добавляют каплю изотонического раствора хлрида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании тарелки до истечения 5 минут. При оценке результатов исследования сначала сравнивают результаты реакции в каплях с сыворотками одной и той же группы серий. Они должны быть одинаковыми. Различают следующие комбинации результатов: если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию (т. е. все капли остались равномерно окрашенными, без признаков агглютинации), то исследуемая кровь не содержит агглютиногенов и является 1-й группы; если агглютинация произошла в сыворотках групп I и III, а в сыворотке группы II остается равномерное окрашивание, то кровь содержит агглютиноген А и принадлежит ко II-й группе; если агглютинация произошла в сыворотке крови групп I и II, а в сыворотке группы III остается равномерное окрашивание, то эта кровь содержит агглютиноген В и относится к III-й группе если агглютинация произошла во всех трех сыворотках, исследуемая кровь содержит агглютиногены А и В, т. е. относится к IY группе; необходимо для контроля провести дополнительное исследование со стандартной сывороткой группы IY. Установлено, что у большинства людей в эритроцитах содержится резус-фактор. Их кровь называют резус-положительной (Rh+). Следует помнить, что людям с резус-отрицательной (Rh-) кровью можно переливать только резус-отрицательную кровь. Определение резус-принадлежности можно проводить с использованием универсальной сыворотки антирезус и контрольной сыворотки. Кровь для исследования берется из пальца одновременно с определением групповой принадлежности. На фарфоровой белой тарелке делают разметку с обозначением контрольной (К) и антирезус (А) сыворотки. В соответствии с маркировкой наносят по одной капле (0, 1 мл) сывороток. Рядом с ними помещают по одной капле (в 2 раза меньше капли сыворотки) исследуемой крови и перемешивают отдельными стеклянными палочками. Тарелку периодически покачивают. Через 3-4 минуты в обе капли добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия для предупреждения ложной агглютинации и продолжают наблюдение до истечения 5 минут: если в капле с сывороткой антирезус имеется агглютинация, а вконтрольной ее нет, то исследуемая кровь резус-положительная; при отсутствии агглютинации в обеих каплях исследуемая кровь резус-отрицательная. Если наступила агглютинация в контрольной сыворотке, то необходимо повторное исследование крови в условиях лаборатории. Перед переливанием крови, крове определения групповой и резуспринадлежности, проводят пробы на индивидуальную и биологическую совместимость: проба на индивидуальную совместимость: в чашку Петри вносят 2 капли сыворотки крови больного и малую каплю (0, 1 мл) крови донора и тщательно перемешивают. Чашку ставят на водяную баню (40-42 градуса) на 10 минут. Если агглютинации нет, то кровь индивидуально совместима; биологическая проба: в/в струйно вводят 25 мл крови, системы перекрывают на 10 минут и вводят кровезаменители. Если нет признаков несовместимости (беспокойств, затрудненность дыхания, чувство давления, боли в пояснице и животе, озноб, учащение пульса и дыхания, снижение АД), то еще дважды проводят подобную пробу и затем выполняют трансфузию до конца. прямое: кровь донора в неизмененном виде при помощи специальных аппаратов переливают реципиенту внутривенно: можно переливать капельно и струйно. Струйно лучше переливать в подключичную вену внутрикостно: капельно в губчатое вещество костной ткани (крыло подвздошной кости, грудина) внутриартериально: нагнетание крови производят путем повышения давления во флаконе с кровью за счет соединения длинной иглы флакона с резиновой грушей тонометра; чаще используют лучевую артерию. Для определения пригодности к переливанию отстоявшейся крови необходимо исключить наличие в ней гемолиза: в две пробирки наливают по 10 мл дистиллированной воды, в одну из них вносят 2 капли исследуемой крови и встряхивают. Если цвет воды остается одинаковым в обеих пробирках - явного гемолиза (явного) нет; для определения скрытого гемолиза кровь отливают в пробирку и центрифугируют. Окрашивание плазмы после центрифугирования в розовый цвет говорит о наличии скрытого гемолиза (доброкачественная кровь имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы, граница между ними четко выражены). Хранящуюся кровь ежедневно просматривают с целью выявления возможных изменений. При появлении хлопьев, сгустков, розового окрашивания плазмы, а также по истечении срока хранения (10-21 день) кровь не годна к переливанию. Существующие заменители крови можно разделить на две группы: естественные заменители, являющиеся препаратами человеческой крови ( нативная и сухая плазма и сыворотка крови, альбумин сыворотки крови человека) искусственные плазмозаменяющие средства. Для переливания крови и кровезаменителей возможно использование одно- и многоразовых систем. Прежде всего необходимо убедиться в целости упаковки, сроке сохранности, стерильности системы для трансфузии. Проверяют исправность фиксаторов для флакона. С флакона снимают наружные металлические диски пробок, дважды обрабатывают йодом. Флакон укрепляют в штативе. Руки обрабатывают как для обычной хирургической операции. Во время переливания крови следят за тем, чтобы воздух не попал в вену. Первые 4-6 часов после переливания крови или кровезаменителей необходим строгий постельный режим. Наблюдение включает измерение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания каждый час с обязательной их регистрацией. Тщательно измеряется количество принятой жидкости и выделенной мочи. После каждого переливания на следующий день необходимо делать анализы крови и мочи. Кровезамещающие жидкости делятся: гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке, гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица) прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10 % хлорида кальция, 20 мл 40 % глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу; дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного возраста 5-10 мл/кг препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и аминокислотные смеси) Кровезамещающие жидкости, применяемые с лечебной целью, должны быть апирогенны, нетоксичны, стерильны. При помутнении, изменении цвета, появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя. Категорически запрещается переливать содержимое флакона нескольким больным. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ И НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД. Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба. Инъекции производят в положении больного сидя или лежа. Разогнутую руку помещают на стол, кверху локтевым сгибом (под локоть подкладывают подушечку, покрытую легко моющимся материалом - клеенкой). На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти, при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми. Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным шариком, смоченым этиловым спиртом, затем пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45 градусов, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня кровь в шприц поступать не будет. При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры. При внутривенной инъекции жгут снимают и, медленно надавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену. Постоянно следят за тем, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку. При переливании крови или кровезаменителей иглу соединяют с канюлей системы и фиксируют к коже полосками лейкопластыря. По окончании внутривенной инъекции иглу плавно извлекают, место прокола кожи смазывают йодонатом, накладывают давящую повязку (асептическую) для предупреждения образования гематомы. Основной причиной постинъекционных осложнений являются ошибки, допускаемые при выполнении инъекции. Наиболее часто это нарушение правил асептики, в результате чего могут развиться гнойные осложнения. Поэтому перед инъекцией необходимо проверить целостность флакона или ампулы, убедиться в их стерильности по маркировке. Пользоваться нужно только стерильными шприцами и иглами. Ампулы с лекарственными веществами, крышки флаконов перед употреблением тщательно протирают этиловым спиртом, пилки для вскрытия ампул должны быть стерильными. Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом. Другая причина осложнений - нарушение правил техники введения лекарственных средств. Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего возможен перелом иглы. При неправильно выбранной игле происходит чрезмерная травматизация тканей. Попадание ряда лекарственных веществ в подкожную клетчатку может привести к возникновению некроза. Новокаиновые блокады проводятся как с целью обезболивания, так и в порядке лечения с добавлением к новокаину антибиотиков, спирта и других лекарств. Больного укладывают в положение, удобное для проведения блокады. Кожу обрабатывают антисептиками. Врач надевает стерильные перчатки, обкладывает "операционное поле" стерильными салфетками. Тонкой иглой вводят новокаин в/ кожно до образования ограниченного участка "лимонной корочки". Через него затем на необходимую глубину проводят длинную иглу, все время предпосылая продвижению ее раствор новокаина. Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество новокаина. По окончании введения место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом. Производить блокаду через мецерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей. Н о в о к а и н о в а я б л о к а д а м е с т а п е р е л о м а на уровне перелома иглу проводя через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь. В гематому вводят 30-50 мл 1 % новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом в отдельности. Общее количество 1 % новокаина не должно превышать 100 мл. Ц и р к у л я р н а я новокаиновая блокада поперечного сечения конечности производят при открытых переломах длинных трубчатых костей а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики "турникетного" шока и синдрома длительного сдавления. Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0, 25 % новокаин 250-300 мл. Каждый раз иглу проводят к коже перпендикулярно в радиальном направлении к кости. Ф у т л я р н а я новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому - новокаин вводят в мышечный футляр из двух или одного прокола иглой в количестве 50-100 мл 0, 25 % новокаина. М е ж р е б е р н а я новокаиновая блокада - применяют при переломах ребер. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0, см. Вводят 8 мл 1 % новокаина. Для пролонгирования обезболивания вводят 2 мл этилового спирта. П а р а в е р т е б р а л ь н а я новокаиновая блокада межреберных нервов показана при множественных двойных переломах ребер. Несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы, которые сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6-8 мл 1 % новокаина, добавляя по 2 мл спирта. Ш е й н а я вагосимпатическая новокаиновая блокада: показана при тяжелой травме груди в порядке неотложной врачебной помощи, если транспортировка пораженного вынуждено задерживается. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино-ключично-сесцевидной мышцы, смещая ее и глублежащие магистральные сосуды кпереди и медиально. Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4-5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, в котору. вводят 30-40 мл 0, 5 % новокаина. Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара-Горнера (птоз, миоз, П а р а н е ф р а л ь н а я новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается. Положение больного на противоположном блокаде боку с валиком между ХII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения ХII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просцет сосуда или в почечную паренхиму. Проникновение иглы в жировую капсулу почки определяется по появившемуся ощущению уменьшения сопротивления движению поршня при введении раствора новокаина, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0, 25 % новокаина. Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного новокаином. Если иглой проникли в просвет кишки ( при отсасывании в шприц поступают газ и кишечное содержимое), иглу извлекают и другой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия. Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение. В результате взрыва газового конденсата на продуктопроводе вблизи ж/д станции Улу-Теляк (Башкирия) в 1989 году пострадало более 1000 человек - пассажиров 2-х поездов, что составило более 97% от числа людей, находившихся в этих поездах. При этом у 38, 3% пораженных площадь ожогов была от 41 до 60% поверхности тела. У 33% ожоги кожи сочетались с ожогами верхних дыхательных путей. Термические ожоги кожи, верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17%. Легкопораженные составили 3%, средней тяжести - 16, 4%, тяжелопораженные 61, 6% и крайне тяжелые - 19% от общего числа пораженных. При взрывах в замкнутых пространствах (шахты, производственные здания) почти у всех, находящихся там людей возможны ожоги, площадь которых у половины составит 20-60% поверхности тела, а у остальных - меньшей площади. Термические ожоги кожи будут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей (у 25%) и с механическими травмами (у 12%). Кроме того, у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения. Медико-тактическая характеристика аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах (ПВОО). Объекты, на которых производятся, хранятся, транспортируются пожаровзрывоопасные продукты или продукты, приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию и (или) взрыву, называют ПВОО. Как известно, горение - это экзотермическая реакция окисления, сопровождающаяся выделением большого количества тепла и обычно свечением. горючее (это вещество, способное самостоятельно гореть после удаления источника зажигания) окислитель (чаще это кислород; если количество кислорода в воздухе уменьшается до 14-15% - горение прекращается) Прогнозирование пожаро- и взрывоопасной обстановки объектами здравоохранения проводится в случаях, когда они могут оказаться в зонах воздействия поражающих факторов в результате аварий на пожаро При прогнозировании пожаро- и взрывоопасной обстановки учитываются следующие исходные данные: наличие, размещение и характеристика пожаро- и взрывоопасных объектов, степень (категория) их опасности характер застройки по месту расположения здравоохранения и пожаро-, взрывоопасных объектов (плотность застройки, этажность зданий, ширина улиц, наличие водоемов и др. ) наличие транспортных коммуникаций, по которым перевозятся пожарои взрывоопасные вещества В соответствии со строительными нормами и правилами здания и сооружения в зависимости от их особенностей и предназначения по пожаро- и взрывоопасности подразделяются на 5 категорий (А, Б, В, Г, Д): А : Нефтеперерабатывающие заводы, химические предприятия, склады ГСМ, предприятия искусственных волокон, АЭС, предприятия по переработке металлического натрия и др. Б : Предприятия по хранению и переработке угольной пыли, древесной муки, сахарной пудры, кинопленки и др. В : Древесные склады, столярные мастерские, мебельные фабрики, электростанции, текстильные предприятия и др. Д : Металлообрабатывающие предприятия, станкостроительные цеха и др. Пожар - неконтролируемый процесс горения, сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей. Отдельные пожары - это пожары в изолированных зданиях, сооружениях. Совокупность отдельных пожаров, охватывающих более 25% зданий, называют массовыми пожарами. В населенных пунктах с деревянными постройками при сильном ветре в течение 30-40 минут из отдельных очагов могут возникнуть участки сплошных пожаров. При определенных условиях в городах может возникнуть так называемый огненный смерч. Он характеризуется наличием восходящих потоков сильно нагретых газов, а также притоком с периферии воздушных масс с ураганной скоростью (50-100км/час). При таком ветре разрушаются здания, вырываются с корнем деревья. При огненном смерче в пожар вовлекается более 90% зданий. Даже при отдельных пожарах температура в зоне горения может достигать 1000 градусов. А вдыхание нагретого воздуха даже при t 60град. вызывает ожог слизистой верхних дыхательных путей. В закрытых помещениях концентрация продуктов горения достигает токсических величин. При авариях на объектах групп А, Б возможны сплошные пожары, охватывающие всю территорию с распространением на прилегающую городскую застройку При авариях на объектах групп В, Г, Д могут быть отдельно расположенные очаги пожаров, а их распространение на прилегающую застроенную часть города возможно только при определенных метеорологических условиях, характере застройки и степени огнестойкости зданий. По характеру возгораемости здания и сооружения подразделяются на четыре степени огнестойкости: 1-й и 2-й степени огнестойкости - это железобетонные сооружения с несгораемыми конструкциями 3-й степени огнестойкости - это кирпичные здания с деревянными перекрытиями 4-й степени огнестойкости - это деревянные здания и сооружения. Характер распространения пожаров зависит от плотности застройки, степени огнестойкости зданий, метеорологических условий времени года и суток. Большое значение имеет ширина улиц и наличие разрывов между застроенными территориями. При ширине улиц менее 30 м с застройкой зданиями 3-й и 4-й степени огнестойкости пожары могут носить сплошной характер. При этом ввод пожарных и других формирований по этой улице затруднен, требует специальных средств защиты. При ширине улицы от 30 до 50 м степень теплоизлучения в середине улицы при пожаре меньше и ввод формирований возможен с определенными предостороженностями. При ширине улиц более 50 м ввод формирований для тушения пожаров, проведения спасательных работ и оказания медицинской помощи пораженным безопасен. Разрывы между зданиями более 100 м резко уменьшают пожароопасность района. При сухой погоде в дневное время, когда скорость ветра 10-20м/сек, пожар распространяется до 40-70км/час, а ночью интенсивность его распространения снижается примерно в 2 раза. Важно учитывать время развития пожара в здании до его полного охвата огнем: степень огнестойкости зданий Продолжительность горения и тления в завалах может составлять несколько суток. Основные поражающие факторы аварий на ПВОО: осколочные поля, создаваемые летящими осколками оборудования тепловое излучение пожаров действия ядовитых веществ, образующихся в результате катастрофы. Возникновение и развитие пожаров сопровождается образованием зон задымления. Задымление представляет опасность для населения за счет содержания в воздухе окиси углерода (СО). При концентрации СО в воздухе 0, 2% возможно смертельное отравление в течение 30-60 минут, а при концентрации 0, 5-0, 7% в течение нескольких минут. Задымление на открытой местности считается опасным, когда видимость не превышает 10м. Следует помнить, что СО поступает в организм через дыхательные пути. Первые признаки отравления - боль в висках и лобной области, шум в ушах, потемнение в глазах, затем - мышечная слабость, головокружение, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, возбуждение (или оглушение), потеря сознания. Защищают от СО промышленные противогазы марки "СО", "И", "СОХ" и П-2, изолирующие противогазы, а также обычные фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном. При оказании первой медицинской помощи необходимо немедленно вынести пострадавшего из зоны заражения (если это не представляется возможным - надеть на него противогаз), дать вдохнуть нашатырный спирт, ингалляции кислорода. При остановки дыхания искусственная вентиляция легких. Отделения нашей больницы ввиду скученности находящихся на лечении больных, представляют опасность в пожарном отношении. Важно соблюдать следующие меры противопожарной безопасности в отделении: Все сотрудники отделения допускаются к работе только после прохождения противопожарного инструктажа. Персональная ответственность за обеспечение пожарной безопасности отделения возлагается на заведующего отделением. В отделении должен быть установлен сответствующий ему противопожарный режим, в том числе: определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара регламентированы действия работников при обнаружении пожара определены порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и занятий по пожарно-техническому минимуму, а также назначены ответственные за их проведение. В отделении на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных в случае пожара. В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкцию, определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации, по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников. В инструкции предусмотрены два варианта действий: в дневное и ночное время. В лечебных отделениях оповещается только персонал. Ответственным за оповещение является дежурная медсестра - старшая смены. соблюдать требования пожарной безопасности, соблюдать и поддерживать противопожарный режим выполнять меры предосторожности при пользовании газовыми и электроприборами, предметами бытовой химии, проведения работ с легковоспламеняющимися (ЛВЖ) и горючими (ГЖ) жидкостями, другими опасными в пожарном отношении веществами, материалами и оборудованием в случае обнаружения пожара сообщить о нем через дежурную смену приемного покоя в пожарную часть и принять возможные меры к спасению людей, имущества и ликвидации пожара. Территория отделения должна содержаться в чистоте, ежедневно очищаться от мусора, опавших листьев, сухой травы и т. п. Мусор и т. п. следует собирать на специально выделенных площадках в контейнеры или ящики, а затем вывозить. Противопожарные разрывы между зданиями не разрешается использовать под складирование материалов, стоянки транспорта и др. Дороги, проезды, подъезды и подходы к зданию, водоисточникам, используемым для пожаротушения, подступы к стационарным пожарным лестницам и пожарному инвентарю должны быть всегда свободными, содержаться в исправном состоянии, а зимой быть очищенными от снега и льда. На период закрытия дорог в соответствующих местах должны быть установлены указатели направления объезда. Разведение костров, сжигание отходов не разрешается ближе 50 м от здания. Территория отделения должна иметь наружное освещение, достаточное для быстрого нахождения противопожарных водоисточников, наружных пожарных лестниц, входов в здания и сооружения. хранение и применение в подвалах и цокольных этажах ЛВЖ и ГЖ, взрывчатых веществ, баллонов с газами, товаров в аэрозольной упаковке и других взрыво-пожароопасных веществ использовать чердаки, технические этажи, венткамеры для хранения мебели, оборудования и других предметов снимать предусмотренные проектом двери вестибюлей, коридоров, лестничных клеток загромождать мебелью, оборудованием и другими предметами двери, выходы на наружные эвакуационные лестницы проводить уборку помещений и стирку с применением ЛВЖ и ГЖ, а также производить отогревание замерзших труб паяльными лампами и другими способами с применением открытого огня устраивать на лестничных клетках и коридорах кладовые, а также хранить под маршами лестниц и на их площадках вещи, мебель и другие горючие материалы. Наружные пожарные лестницы и ограждения на крышах зданий должны содержаться в исправном состоянии и не менее двух рах в год испытываться на прочность. Окна чердаков, подвалов должны быть остеклены, а их двери должны содержаться в закрытом состоянии. На дверях следует указывать место хранения ключей. При эксплуатации электроприборов з а п р е щ а е т с я : использовать электроприборы в условиях, не соответствующих инструкциям предприятий-изготовителей, или имеющие неисправности, а также эксплуатировать провода и кабели с поврежденной или потерявшей защитные свойства изоляцией пользоваться поврежденными розетками, рубильниками и другими электроустановочными изделиями обертывать электролампы и светильники бумагой и другими горючими материалами, а также эксплуатировать их со снятыми колпаками (рассеивателями) пользоваться электронагревательными приборами без подставок из негорючих материалов оставлять без присмотра включенные в сеть электронагревательные приборы, телевизоры, радиоприемники и т. п. применять нестандартные (самодельные) электронагревательные приборы Во всех помещениях, которые по окончании работ закрываются и не контролируются дежурным персоналом, все электроустановки и электронагревательные приборы должны быть обесточены (за исключением дежурного и аварийного освещения, пожарной и охранной сигнализации, а также электроустановок, работающих круглосуточно по требованию технологии). Пользоваться неисправными газовыми приборами, оставлять незакрытыми краны газовых приборов и газопроводов, устанавливать мебель и другие горючие предметы и материалы ближе 20 см от газовых приборов не разрешается. Керасиновые лампы (фонари) должны надежно подвешиваться к потолку и иметь металлические предохранительные колпаки над стеклами. Расстояние от колпака над лампой или крышки фонаря до горючих (трудногорючих) конструкций потолка должно быть не менее 70 см, а до горючих (трудногорючих) стен - не менее 20 см. Настенные керосиновые лампы (фонари) должны иметь металлические отражатель и надежно крепиться, должны иметь устойчивые основания. Для сбора использованных обтирочных материалов необходимо устанавливать металлические ящики с плотно закрывающимися крышками. По окончании смены ящики должны удаляться из помещений. Все двери эвакуационных выходов должны свободно открываться в сторону выхода из помещений. При пребывании людей в помещении двери могут запираться лишь на внутренние легкооткрывающиеся замки (запоры). запрещается загромождать проходы, коридоры, тамбуры, лестничные площадки мебелью, шкафами, забивать двери эвакуационных выходов устраивать в тамбурах выходов сушилки одежды, вешалки для одежды, хранение (в т. ч. и временное) любого инвентаря и материалов устраивать на путях эвакуации устройства, препятствующие свободной эвакуации людей применять на путях эвакуации горючие материалы для отделки, облицовки, окраски стен и потолков. На случай отключения электроэнергии у обслуживающего персонала должны быть электрические фонари. Ковровые дорожки, другие покрытия полов должны надежно крепиться к полу. Дежурная сестра отделения обязана ежедневно после выписки больных сообщать в приемный покой больницы данные о числе больных, находящихся на лечении. В отделении должна быть приставная лестница из расчета одна лестница на здание. Отделениея должно быть обеспечены носилками из расчета одни носилки на пять тяжелых (не способных самостоятельно передвигаться) больных. Палаты для тяжелобольных следует размещать на нижних этажах зданий. Стулья, тумбочки и другая мебель не должны загромождать эвакуационные проходы и выходы. размещать в корпусах с палатами для больных помещения, не связанные с лечебным процессом (кроме определенных нормами проектирования) устанавливать кровати в коридорах, холлах и на других путях эвакуации оклеивать деревянные стены и потолки обоями и окрашивать их нитро- или масляными красками применять для отделки помещений материалы, выделяющие при горении токсические вещества устанавливать и хранить баллоны с кислородом в зданиях лечебных корпусов применять резиновые и пластмассовые шланги для подачи кислорода лт баллонов в больничные палаты Установка кипятильников, водонагревателей и титанов, стерилизация медицинских инструментов, а также разогрев парафина и озокерита допускаются только в специально приспособленных для этих целей помещениях. Для кипячения инструментов и прокладок должны применяться стерилизаторы с закрытыми спиралями. Применение для этих целей керогазов, керосинок и примусов для этих целей не разрешается. В лабораториях, отделениях, кабинетах врачей допускается хранение медикаментов и реактивов, относящихся к ЛВЖ и ГЖ (спирт, эфир и т. п. ), в специальных закрывающихся металлических шкафах общим количеством не более 3 кг с учетом их совместимости. Важно уметь пользоваться первичными средствами пожаротушения и знать основные правила тушения пожара. Наиболее распространенными и достаточно эффективными простейшими средствами пожаротушения являются вода и песок (земля). Вода, попадая на место горения, охлаждает его ниже температуры воспламенения, а выделяемый пар оттесняет кислород воздуха, тем самым прекращая горение. Кроме того, компактная струя воды, направленная под давлением, сбивает пламя. Однако вода не может потушить легкие горючие жидкости - они всплывают и горят, растекаясь по ее поверхности. Нельзя струей воды тушить необесточенные электроустановки и провода, так как вода, являясь проводником, может поразить током тушащего пожар. Песок, засыпая место горения, изолирует его от кислорода воздуха. Кроме того, он препятствует выделению горючих газов и снижает температуру горения. Песок должен быть сухим и без посторонних горючих примесей. Применение огнетушителей основано на способности огнегасительных составов их зарядов при попадании на поверхность горящего предмета не допускать притока кислорода воздуха и тем самым прекращать горение. Углекислотные огнетушители (типов ОУ-2, ОУ-5) предназначены для тушения загораний различных веществ и материалов на небольшой площади, а также электроустановок и электропроводов под напряжением. Чтобы привести в действие углекислотный огнетушитель, необходимо левой рукой взяться за рукоятку, правой направить раструб огнетушителя в сторону очага горения и, вращая против часовой стрелки маховичок вентиля, расположенный наверху огнетушителя, пустить углекислоту. Пенные огнетушители предназначены для тушения загораний различных материалов и разлитых горючих жидкостей на небольших площадях. Запрещено их применять для тушения электроустановок и электропроводов под напряжением, а также щелочных металлов. Чтобы привести в действие пенный огнетушитель типа ОП-5, необходимо, поднеся огнетушитель к очагу горения на возможно близкое расстояние, прочистить подвешенной к ручке огнетушителя шпилькой спрыск, находящийся в верхней части корпуса огнетушителя, и отбросить вверх до отказа ручку запорного устройства, расположенного на крышке огнетушителя. Затем левой рукой взяться за днище огнетушителя, а правой за боковую ручку и, перевернув огнетушитель спрыском вниз, направить в огонь струю пены. Если пена не пошла, повернуть огнетушитель спрыском вверх и встряхнуть несколько раз. Для приведения в действие пенного огнетушителя типа ОХП-10 или ОХВП-10 необходимо отбросить вверх до отказа ручку запорного устройства, расположенного на крышке огнетушителя и, перевернув огнетушитель вверх дном, направить в огонь струю пены. Если пойдет слабая струя, огнетушитель встряхнуть. Ручные порошковые огнетушители типа ОП-1 "Момент", ОП-2 предназначены для тушения небольших очагов загораний горючих жидкостей, электроустановок (электропроводки) под напряжением. Тушение производится струей порошка. Чтобы привести в действие ручной порошковый огнетушитель, необходимо открыть вентиль газового баллончика и направить на очаг горения струю порошка. Огнетушители подвергают периодической проверке и перезарядке. Не реже 1 раза в 10 дней проводят внешний осмотр и прочистку спрысков у пенных огнетушителей, 1 раз в год проверяют пригодность их зарядов и в случае необходимости заменяют. Пенные огнетушители в зимнее время должны находиться в отапливаемых помещениях. Углекислые огнетушители необходимо оберегать от прямого воздействия солнечных лучей и чрезмерного нагревания. Их баллоны через каждые 5 лет подлежат переосвидетельствованию. На ручку каждого огнетушителя прикрепляют бирку-сертификат, на которой указывается дата зарядки и гидравлического испытания, тип заряда и фамилия лица, производившего заряд. Каждый сотрудник отделения при обнаружении пожара или признаков горения (задымление, запах гари, повышение температуры и т. п. ) сообщить об этом через дежурную смену приемного покоя в пожарную часть, назвав при этом место возникновения пожара и свою фамилию принять возможные меры к спасению людей, имущества и ликвидации пожара. Руководитель объекта, прибывший к месту пожара (при его отсутствии - старший смены) о б я з а н : продублировать сообщение о пожаре главному врачу (дежурному врачу) больницы в случае угрозы жизни людей немедленно организовать их спасание, используя все имеющиеся силы и средства при необходимости отключить электроэнергию, выполнить другие мероприятия, способствующие предотвращению развития пожара и задымления помещений здания прекратить все работы на объекте, кроме работ, связанных с тушением пожара удалить за пределы опасной зоны всех больных и работников, занятых в наблюдении за больными, а также организовать защиту материальных ценностей организовать встречу подразделений пожаротушения и оказать помощь в выборе кратчайшего пути для подъезда к очагу пожара. в 1-ю очередь эвакуируются дети и тяжелобольные, а также пострадавшие при пожаре (в т. ч. и персонал) в 3-ю очередь эвакуируются материальные ценности (в порядке, определенном руководителями объектов). Не ожидая прибытия пожарной команды, сразу же приступайте к тушению пожара, используя для этого первичные средства пожаротушения - огнетушители, воду, песок, плотное покрывало и т. п. В начальной стадии пожара огонь, как правило, распространяется довольно медленно, и очаг его может быть ликвидирован за короткое время, используя первичные средства пожаротушения: засыпкой очага пожара песком или землей, используя лопаты и песок из ящика, установленного у вхожа Приступая к тушению пожара, уточняют место и размер горения, пути распространения огня и участки задымления, местонахождение людей и степень опасности для их жизни, пути и способы их спасения, вероятность поражения электротоком, необходимость эвакуации документации и материальных ценностей или их защиты от огня и дыма, наличие средств пожаротушения, расставить правильно людей. Прежде, чем войти в помещение, где возник пожар, приводят в готовность средства пожаротушения. Если входят через дверь, то ее открывают медленно, прикрываясь ею, чтобы не получить ожоги при возможном выбросе пламени или газов, а также чтобы не допустить сильного притока воздуха, способного усилить горение. Автоматические замки дверей обязательно ставят на стопор, чтобы они не закрылись за входящим. Проникнув в помещение, не следует лить воду на обнаруженное облако дыма или верхнюю пламени, надо направить струю воды на горящую поверхность, подойдя поближе к огню и начиная с места наибольшего горения. При тушении горящих стен, перегородок, обоев воду подают на верхние части, чтобы она, стекая вниз, смачивала нижерасположенные элементы. Если горит под штукатуркой, ее отбивают. Одновременно тушат горящую мебель. Невоспламенившуюся мебель выносят или выбрасывают из окна. Горящие постельные принадлежности, не снимая с кровати, поливают водой так, чтобы они пропитались насквозь, а затем выносят наружу, тушат на полу. Зановески, шторы срывают и тушат на полу. Так же тушат горящую одежду. Если пожар произошел зимой, то загоревшийся мягкий инвентарь можно выбросить из окна и тушить снегом. При воздействии высоких температур возможно общее перегревание организма. В зависимости от степени тяжести различают: легкой степени: общая слабость, недомогание, жажда, шум в ушах, сухость во рту, головокружение; может быть тошнота и рвота средней степени: к перечисленным симптомам присоединяется повышение температуры тела (до 39-40град. ), заторможенность или кратковременная потеря сознания; кожные покровы влажные, тонус мышц понижен тяжелая степень протекает в виде теплового удара. Ему предшествуют различного рода психические нарушения в виде галлюцинаций, бреда преследования, психомоторного возбуждения. В последующем сознание отсутствует (тепловая кома), температура тела 40-42 град. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая или отсутствует. Пульс 140-160 и чаще. Дыхание частое, поверхностное. При легкой и средней степени перегревания проводят мероприятия, направленные на быстрейшее охлаждение организма (помещают пораженного в прохладное помещение, укладывают с приподнятой головой, влажные обертывания, пузырь со льдом, обильное питье и т. п. ). При тяжелой степени, помимо указанных мероприятий вводят подкожно 2-4 мл 20% камфоры, 2 мл кордиамина, проводят ингаляции кислорода. При нарушении дыхания вводят внутримышечно 0, 5-1 мл 1% лобелин; по показаниям - ИВЛ. Термические факторы (при пожаре - действие высоких температур) катастроф ведут к серьезным повреждениям. И в первую очередь - это различной степени и локализации ожоги и ожоговый шок. ОЖОГОМ называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими. Наиболее часто встречаются термические ожоги, которые возникают от воздействия пламенем, горячей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. Все ожоги делятся на глубокие (IIIБ и IY степени) и поверхностные (I, II, IIIА степени). Ожоги I степени - покраснение и отек пораженного участка, чувство жжения. Ожог II степени - небольшие, ненапряженные пузыри со светлым содержимым. Вокруг пузырей - участки гиперемии. Чувство жжения. Ожог IIIА степени - обширные, напряженные пузыри с желеобразным содержимым. Болевая чувствительность снижена. Ожог IIIБ степени - обширные пузыри с геморрагическим соджержимым. Ожог IY степени - ожоговый струп плотной консистенции, типа плотной бумаги или картона, коричневого или черного цвета. правило ладони: площадь ладони человека составляет приблизительно 1 % от поверхности тела. Площадь ожога определяется приблизительно сравнением ладони пострадавшего с размером ожоговой раны; правило девятки: вся поверхность тела разбита на участки, кратные 9 от общей поверхности тела, принятой за 100 % (кожа головы, лица и шеи - 9 %; одна верхняя конечность - 9 %; одна нижняя конечность 18 %; передняя поверхность туловища - 18 %; задняя поверхность туловища - 18 %; промежность и половые органы - 1 %). При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок. Очередность и объем мероприятий оказания первой медицинской помощи при ожогах: прекращение действия термического агента (вынести пострадавшего из горящего помещения, потушить на нем одежду - облить водой, набросить какую-либо ткань и т. п. ) наложение изолирующей (защитной) повязки. На месте происшествия противопоказаны какие-либо мероприятия, манипуляции на ожоговых ранах (только при химических ожогах необходимо промыть пораженные участки большим количеством проточной воды). Не следует наносить на рану лекарственные средства, особенно мази на жировой основе и красящие вещества. Рану закрыть при возможности стерильной повязкой; Транспортируют пораженного в положении лежа, принимают меры по предупреждению переохлаждения. При обширных ожогах пострадавшего, после снятия одежды, завернуть в чистую простыню. Химические ожоги возникают при попадании на кожу кислот, щелочей и других химически активных веществ. Глубина ожога зависит от концентрации химического агента, его температуры и длительности воздействия Химические ожоги во многом сходны с термическими, но имеют ряд особенностей. При ожогах кислотами происходит резкое обезвоживание тканей и возникает плотный струп. При ожогах щелочами образуется омыленная поверхность. При оказании первой медицинской помощи необходимо создать условия для быстрейшего удаления химического агента, снижения концентрации его остатков на коже, охлаждения пораженных участков. Наиболее эффективно промывание кожи проточной водой (кроме случаев ожога негашеной известью). При ожоге кислотами обоснованным является промывание слабыми растворами щелочей, а при ожоге щелочами - кислотами. В случае пропитывания химически активными веществами одежды нужно стремиться быстро удалить ее. В ряде случаев целесообразно сначала промывание сильной струей проточной воды с помощью шланга, помещенного под одежду. Следует помнить, что при попадании воды на негашеную известь или концентрированную серную кислоту выделяется тепло, что может привести к дополнительному повреждению. При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок. ОЖОГОВЫЙ ШОК как разновидность травматического шока является ответной реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате ожога. Это патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи, возникающий тот час после получения травм и приводящий к тяжелым расстройствам центральной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Шок может возникнуть при ожогах II-IY степени, занимающих более 10 % поверхности тела или при ожогах I степени, превышающих 40-50 % поверхности тела. Если имеется ожог дыхательных путей, то шок может развиться и при значительно меньших поражениях кожи. (Диагностика ожогов дыхательных путей - ОДП основывается на данных анамнеза и осмотра пострадавшего. Этот вид поражения обычно бывает при пожарах в закрытых помещениях, возгорании одежды, взрывах воздушно-газовых смесей. Характерными признаками ОДП являются: ожоги слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах, одышка, осиплость голоса, кашель, боли в горле при глотании). Имеется эректильная и торпидная фазы шока. Нередко затянувшаяся эректильная фаза протекает замаскированно, что может ввести в заблуждение ("состояние мнимого благополучия"). Главным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигоурия, а в тяжелых случаях - анурия. Ожоговый шок сопровождается циркуляторной гипоксией. Нарушается способность тканей усваивать кислород. Из-за падения окислительных процессов температура тела понижена. Диагностика тяжести ожогового шока: Индекс Франка: каждый % площади поверхностного ожога (подразумевается) = 1 единицы, а каждый % глубокого = 3 единицам. Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока. Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%, при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение, которая сопровождается нарущением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования) Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений: В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности. В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Э р и к т и л ь н а я фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко. Т о р п и д н а я фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения. Нормальной окраски или с синюшным оттенком; пос-ле нажатия на ноготь кро-воток восстанавливается быстро С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно Синюшное, после на- жатия кровоток восстанавливается медленно Пульс Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы. при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1, 0 эфедрин, 2мл кордиамина Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма, для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию. Стандартная схема инфузионной терапии: После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи. Синдром длительного сдавления. Клиника, диагностика, лечение. Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью. В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы: травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС В зависимости от обширности и длительности здавливания различают 4 формы тяжести: 1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности 2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 % 3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 % 4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают. 1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток ("мнимое благополучие№), после которого состояние ухудшается и развивается 2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интиенсивную терапию. 3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса. Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно: прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении - жгут оставить) местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой) если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды) обезболивающее средство Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Вводится ПСА. По показаниям сердечно-сосудистые и антигистаминные средства. Прежде, чем снять жгут, проводится новокаиновая блокада выше жгута (200-250 0, 25 % раствором новокаина). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь. Особенности оказания хирургической помощи детям. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами. Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме, выявить жалобы. Сложно оценить и тяжесть состояния. Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока. Ориентация на традиционные ("взрослые") признаки шока приводит к несвоевременной диагностике, а значит и запоздалой терапии. Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую скриннинг-программу: Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывать значение не менее 3-х признаков. Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении. Основные лечебные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами, начинаются с оказания 1-й медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации. Говоря об оказании 1-й медицинской помощи, следует отметить, что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент, как самопомощь. Объемы видов медицинской помощи соответствуют объемам помощи, оказываемой взрослым. Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств, которые должны соответствовать возрасту ребенка. Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям: начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 кв. м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки ( солевые и коллоидные растворы суммарно). Количество солевых растворов: Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальную, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/час, а дети старшего возраста - 20-30 мл/ час. Все манипуляции проводят под наркозом. Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды. Для снятия психического напряжения назначают дроперидол, седуксен, промедол. Страницы: 1, 2 |
|
© 2007 |
|