Теория и практика психотерапии в России - (реферат)

В последнее десятилетие наблюдаются значительные изменения в содержании психотерапии и деятельности врача-психотерапевта в России. Прошли те времена, когда под психотерапией у нас обычно понимался гипноз, а интерес к другим ее методам пресекался из-за идеологических соображений. Прошло также время безоглядного "импорта" психотерапевтических технологий–увлечение отдельными зарубежными методами. Освоив достижения современной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период–творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням.

Первые шаги психотерапии в России прослеживаются уже с конца XVIII –начала XIX века и связаны с именами Н. И. Новикова, А. Н. Радищева, А. И. Галича и других просветителей–философов, психологов, педагогов, а также выдающихся врачей своего времени С. Г. Зыбелина, М. Я. Мудрова, И. Е. Дядьковского [1]. Они заложили основы понимания в России психогенных заболеваний, психосоматических соотношений, роли личности в патологии и психологической терапии. Такое начало формирования отечественной психотерапии предполагало ее дальнейшее становление в виде личностно- и клинико-ориентированной области медицины интердисциплинарного характера, что вполне соответствовало бы современному положению психотерапии, формирующейся на границах медицины, психологии, педагогики, философии и других наук. Диалектика развития российской психотерапии заключалась, однако, в том, что в русской медицине второй половины XIX века набирают силу идеи нервизма. И. М. Сеченов и далее И. П. Павлов показали, что в основе психических явлений лежат материальных физиологические процессы, происходящие в головном мозге, которые могут быть изучены объективными методами. В борьбе за объективно-научное исследование постепенно, уже после смерти И. П. Павлова, в трудах его последователей представления о биопсихосоциальной сущности болезни по сути были сведены в теории и практике медицины до признания определяющей роли первого звена этой триады.

Первая четверть XX века в зарубежной психотерапии во многом происходит под знаком интереса к психоанализу. Психоанализ не получил широкого развития в России и не только потому, что в условиях тоталитарного строя медицина и особенно психотерапия были идеологизированы. Это правда, но это не вся правда. Идеи нервизма, учение И. П. Павлова на определенном этапе в России взяли верх над так называемыми субъективно-идеалистическими концепциями, к которым, конечно, в первую очередь и был причислен психоанализ. Это может быть проиллюстрировано на судьбе нескольких ленинградских ученых, симпатизировавших поначалу психоанализу и применявших его в своей практической работе (Л. Б. Гаккель, Н. Н. Трауготт, Б. Н. Бирман, Е. К. Яковлева). В развернувшейся полемике между учением И. П. Павлова и психоаналитическими идеями верх одержало первое. Б. Н. Бирман начал работать с И. П. Павловым и стал одним из его ближайших учеников, Л. Б. Гаккель возглавила отделение неврозов в больнице, которая в настоящее время носит имя И. П. Павлова, и где он проводил свои знаменитые "клинические среды", Н. Н. Трауготт возглавила в одном из научно-исследовательских физиологических институтов отдел патологии высшей нервной деятельности, Е. К. Яковлева начала работать с В. Н. Мясищевым, хотя и воспринявшим ряд идей психоанализа, но развивавшим его уже с иных теоретических позиций–психологии отношений и клинической психофизиологии. В дальнейшем психоанализ действительно был запрещен, а еще позже и сама психология практически была исключена из преподавания и резко ограничена в исследовательской работе. Послереволюционный период оказался в целом крайне неблагоприятным для психотерапии. Идеологизация психотерапии, отрыв ее от ведущих направлений этой науки в западных странах явились причиной задержки в развитии отечественной психотерапии при формальном признании ее важнейшей роли в медицине и здравоохранении. А это было время становления основных психологических концепций личности и органически связанных с ними психотерапевтических направлений в западных странах.

40–45-е годы –период упрочения в нашей стране директивной, главным образом гипносуггестивной психотерапии, который вполне соответствовал и общественному сознанию страны, и теории медицины, построенной на учении И. П. Павлова. Но здесь необходимы существенные оговорки. И. П. Павлов был и остается одним из выдающихся ученых XX века, его учение сегодня входит, в частности, и в фундамент бихевиоральной психотерапии, и в целом развивающейся бихевиоральной медицины на Западе. Гипнотерапия также сохраняет свое значение в психотерапии в качестве одного из важнейших ее направлений, и это относится как к классическому гипнозу, так и к современным его вариантам (эриксоновскому гипнозу и др. ). Речь идет лишь о том, что в условиях идеологизации психотерапии в стране с определенным социальным устройством произошел почти полный отрыв отечественной психотерапии от ряда ведущих психотерапевтических направлений в мире.

Несколько особое место в отношении исследований и практики в области психотерапии занимал в 30–70-е годы Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева в Ленинграде. Здесь развивался отечественный вариант динамической психотерапии, который получил название "этиопатогенетической" психотерапии, позже "патогенетической" и основывался на понимании нарушений личности и восстановлении ее функционирования с позиций психологии отношений, наиболее известной концепции личности в отечественной медицине и медицинской психологии, берущей начало в трудах А. Ф. Лазурского и далее разработанной В. Н. Мясищевым [2]. На основе патогенетической психотерапии в 80-е годы сформировалась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [3]. Последняя четверть нашего века имела определяющее значение для развития отечественной психотерапии и превращения ее в массовую общемедицинскую специальность. И это несмотря на то, что именно этот период был трудным, а в дальнейшем и просто трагичным для нашего народа, что свидетельствует о все большем осознании роли психотерапии для современной медицины и здравоохранения в обществе.

Можно было бы выделить три важные вехи на этом пути. Это, во-первых, Приказ Министерства здравоохранения СССР ‹791 от 2 сентября 1975 г. "О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению", содержащий положение об открытии в стране в качестве эксперимента нескольких сот психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках крупных городов, приблизивших психотерапию к населению и сделавших ее более доступной и понятной для пациентов. В связи с этим впервые возник также вопрос о необходимости систематической подготовки психотерапевтов-профессионалов. Она проводилась на двух кафедрах психотерапии в институтах усовершенствования врачей, а также в профильных научно-исследовательских институтах. Вторым приказом Министерства здравоохранения СССР ‹750 от 31 мая 1985 г. был сделан следующий шаг в развитии отечественной психотерапии: психотерапия была включена в качестве самостоятельной отрасли медицины в номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуре врачебных должностей появилась должность "врач-психотерапевт". В связи с положением приказа об открытии психотерапевтических кабинетов в городских поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения, наметилась тенденция превращения психотерапии в массовую общемедицинскую специальность.

Третьим приказом Министерства здравоохранения России ‹294 от 30 октября 1995 г. были сформулированы основные требования к образовательному стандарту по специальности "психотерапия", типовым программам и планам непрерывной подготовки по данной специальности; нормативные требования к оснащению психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); к должностным инструкциям бригады специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь (в число этих специалистов входят врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе– социальный работник). Существенное значение имели и приказы Министерства здравоохранения России ‹391 от 26 ноября 1996 г. и ‹226 от 28 июля 1997 г. В них, в частности, содержатся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов и специалистов по социальной работе, а также принципы взаимодействия бригады, состоящих из указанных специалистов.

Таким образом, была сформулирована концепция развития психотерапевтической службы, в основу которой заложены следующие элементы: образовательные стандарты и требования к обучению специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь; система образовательных учреждений, проводящих подготовку специалистов, положения по их взаимодействию; нормативы оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); потребность в психотерапевтической помощи для населения.

В результате работы по разработке нормативно-методических документов, конкретной организационной деятельности региональных психотерапевтических служб территорий, активной деятельности врачей-психотерапевтов за последнее время отмечается определенный рост показателей развития психотерапевтической службы. Предусмотренный норматив открытия психотерапевтических кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах, а также открытие психотерапевтических отделений из расчета 1 отделение на 200 тыс. взрослого населения в настоящее время не достигнут, однако за последние несколько лет значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях; до 1800 (с 1200 в 1994 г. ) увеличилось число психотерапевтических кабинетов в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, других специализированных учреждениях.

Вместе с тем в настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, работает 1500 психологов, что сравнимо по числу с работающими психотерапевтами, и более 350 специалистов по социальной работе (тогда как в указанных учреждениях специалистов по социальной работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием– не менее 9000, а медицинских психологов – не менее 5600). Об интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики свидетельствует также значительное расширение спектра стационарных подразделений больниц, осознанно применяющих психотерапию и включающих ее в программы лечения широкого круга психических и психосоматических расстройств. Важным признаком становления самостоятельной психотерапевтической службы в рамках системы служб охраны психического здоровья является значительное увеличение числа и наращивание организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических центров. Эти специализированные отделения во многих случаях не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, проводят координацию работы всех психотерапевтических подразделений на основе технологий и медико-экономических стандартов, что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения. Прогнозируя дальнейшее становление российской психотерапии, следует указать на ряд серьезных проблем, которые должны быть осознаны и в дальнейшем разумно преодолены. Некоторые из этих проблем имеют общий для всех стран характер, другие типичны для России.

Первая из этих проблем отражаетобщенаучное содержание понятий "дифференциация" и "интеграция" в современной науке [4]. Применительно к психотерапии это, с одной стороны, тенденции к выделению ее в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой–интегративное движение, активное использование в ее становлении не только медицинских, но и других наук, а также интеграция в лечебную практику различных психотерапевтических направлений, подходов, методов, технических приемов. Дифференциация в психотерапии отличается не только большей интенсивностью, сравнительно с интегративным движением, но имеет и некоторые особенности, характерные именно для психотерапии. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении медицинских дисциплин, в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др. ). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей. Они образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущих методов психотерапии–динамическая, поведенческая, гуманистическая, когнитивная и др. ; по областям медицины, в которых она применяется–психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационной хирургии и др. ; с учетом онтогенетического (возрастного) принципа–психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др. ; в связи с областями социальной практики–психотерапия спортивная, военная и др. Самостоятельное значение приобретает работа психотерапевта в экстремальной психологии и медицине катастроф. Не удивительно, что подобная дифференциация не способствует ясному представлению о содержании специальности "психотерапия" и понятия "врач-психотерапевт". В то время как в нашей стране они уже официально на государственном уровне вошли в перечни дисциплин и номенклатуру должностей, во многих странах такая специальность в качестве самостоятельной не существует. В связи с указанной проблемой большие трудности ожидаются при усовершенствовании образовательного стандарта психотерапевта, требований к его сертификату и т. п. Вторая проблемасвязана с интердисциплинарным характером психотерапии. Психотерапия как медицинская специальность не может не учитывать такие понятия, как "диагностика", "клиника", "нозология", "механизмы патологии", "лечение", "эффективность", "прогноз", далее "история болезни", "юридическая ответственность за больного" и т. п. В этом плане весьма сложной и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога, не имеющего медицинского образования, однако весьма мотивированного не столько на психодиагностику, сколько на психотерапию. Причем особую сложность этот вопрос приобретает в странах с развитой страховой медициной. Может ли психолог-психотерапевт заниматься психотерапевтической практикой (иными словами лечением) самостоятельно или в его компетенцию входит лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены, психопрофилактики, реабилитации, а собственно лечебной деятельностью он занимается в условиях "бригадной работы", где является партнером (подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др. ) лечащего врача, который при этом несет полную юридическую ответственность за больного. Опыт и литература показывают, что с такой позицией согласны далеко не все психологи как у нас, так и за рубежом. Третья проблемаобусловлена постоянно возрастающим числом методов, методик, технических приемов в области психотерапии. Как писал в свое время С. Ледер, уже не всегда ясно, для кого создаются эти методики–для больного или больной существует для этих методик. Для нашей психотерапии это также проблема продолжающегося импорта самых различных психотерапевтических техник, на овладение навыками работы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени. Очевидно также, что это обычно ведет к неэффективной психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов и, что самое важное, при этом отсутствуют чаще всего представления об истинной эффективности метода [5]. Возможны ли подобные ситуации в других областях медицины, связанных с лечебным процессом–в фармакологии (в том числе психофармакологии), физиотерапии, лучевой терапии и т. д. ?

Проблемой в большей степени нашей собственной является трудность перехода от преимущественно суггестивной директивной психотерапии, вполне соответствовавшей установкам тоталитарного периода нашей истории, к методам личностно-ориентированным и социо-ориентированным. Эта проблема еще долго будет сказываться на психотерапевтической практике у нас, поскольку тесно связана с менталитетом как наших врачей, так и, особенно, пациентов с их отчетливо экстернальной позицией, воспитанной в течение десятилетий социалистическим здравоохранением.

Наконец, следовало бы также коснуться проблемы альтернативной психотерапии, точнее "альтернативного взрыва" в нашей популяции в последнее десятилетие. Он не сопровождался, как это можно было ожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные явления наблюдались в истории и нашей, и других стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. К сожалению, пока эти ожидания не оправдываются. Своеобразие альтернативной медицины и альтернативной психотерапии, в частности, в нашей стране в данный момент заключается в том, что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; определение состояния внутренних органов при поднесении к телу рук (паранормальная диагностика) и т. п. Общее, что объединяет сторонников этих направлений, –это отвергание трудного, длительного пути познания в пользу одномоментного, мгновенного "постижения" внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т. д. На этом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поиске подлинно научного знания с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческого организма вполне достаточно установления "парапсихологического контакта при помощи рук" [6]. Известная устойчивость альтернативных идей, в общественном сознании объясняется многими причинами, но также и снижением интереса и уважительного отношения к науке, истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры.

В последние годы в России происходят глубокие изменения в психотерапии, которая ориентируется на развитие личности, раскрытие ее потенциала, улучшение психологического и социального функционирования человека, при этом директивные методы все более сменяются личностно- и социально-ориентированными. Социально-экономические перемены в России и соответствующие им изменения общественного сознания, деидеологизация психотерапии приводят к все большему осознанию ее роли не только в медицине, но и в осуществлении комплексных программ по сохранению и укреплению психического здоровья нации. Это означает: движение от медицинской модели психотерапии к психологической социологической и другим моделям; к возрождению интереса к теории и практике долговременной психотерапии динамической ориентации и одновременно, в силу экономических трудностей, –к настоятельному поиску эффективных интегративных краткосрочных вариантов преимущественно когнитивно-поведенческой направленности; к необходимости разработки государственно-правового регулирования психотерапевтического образования и практики [7].

Заканчивается разработка законопроекта "О психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью". Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населению. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в стране с активным строительством правового общества. Существенная задача подготавливаемого Закона–охрана интересов граждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за нечеткого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и других вопросов, в этой области велико число неподготовленных и плохо подготовленных специалистов, манипулирующих сознанием людей. Учитывая, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект "внеконфессионален" по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам, течениям и группам. В соответствии с историческими традициями развитие российской психотерапии определяется ее моделью медицинской. Одновременно все больше осознается роль в становлении психотерапии как медицинской науки и практики психологических ее основ. Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности, не требующей базисного медицинского и психологического образования, с учетом лишь начального этапа формирования научно-методологических и организационно-практических основ российской психотерапии в русле медицины, не может найти поддержки. Это касается также и призывов к отделению психотерапии от психиатрии при недоучете того, что не только в психиатрических клиниках, но и в других областях медицины определение целей, задач, направленности психотерапии, выбор ее методов осуществляются на основании знания особенностей психики и личности больных. Необходима жесткая регламентация подготовки и интеграции в здравоохранение психоанализа. Психоанализ не самостоятельная специальность, а одно из трех направлений современной психотерапии. Только развиваясь в русле общей психотерапии, психоанализ имеет будущее в нашем здравоохранении, поскольку при этом удается избежать разгула "дикого психоанализа" в России. Завершение дискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическую практику возможно лишь после решения возникающих здесь сложных юридических вопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии.

Статья Б. Д. Карвасарского, Р. К. Назырова, С. А. Подсадного, Е. И. Чехлатого Психоневрологический НИИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург