Апластическая анемия

Апластическая анемия

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА

И.П.ПАВЛОВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ ФПДО

ЗАВ. КАФ. ГАРМАШ В.Я.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

5 КУРСА 18 ГРУППЫ

КОНДРАШОВ В.И.

РЯЗАНЬ 2003

Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением

гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду

с анемией также лейко- и тромбоцитопении.

Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии

ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ

- бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств - хлорамфеникола

(левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-

бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата),

алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств.

Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее

излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе,

других - проявляется индивидуально. Причина индивидуальной

чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда

ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток.

Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают

супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно

1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.

Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических

клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии

костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В

других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами

угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к

эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической

анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности

вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре

лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.

Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.

Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные

факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия.

Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен

аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга

аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-

супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного

мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию

гематопоэтических предшественников.

Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение

(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление

кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга,

содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные

данные, свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и

нарушений микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного

мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и

их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии

патогенетические механизмы неодинаковы.

Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл

остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается

постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При

физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,

тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца.

Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются

петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен,

носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются

инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей,

сепсис. Селезенка обычно не увеличена.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.

Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная

анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения

(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до

полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и

макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число

ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или

повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев

отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15%

от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов

резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный

мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество

ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при

гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани

жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она

не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают

островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные

эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.

При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько

месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.

Иногда наблюдается полное выздоровление.

Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия,

передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте

от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и

панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений:

задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией,

гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,

гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены,

чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к

развитию острого лейкоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при

снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов

(панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым

лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная

пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая

анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы

имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного

В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность

эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества

бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции

скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию

костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом

лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости;

уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой

ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной

периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют

значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или

агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в

костном мозге.

Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии

и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на

отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза,

ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

Лечение и прогноз.

Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой

недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные

средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная

чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При

тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при

выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы

(лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют

антибиотики широкого спектра действия.

Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является

трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга.

Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с

тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень

тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества

ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга

менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора

должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии

еще невелика (подробнее о трансплантации).

В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения

преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), при отсутствии эффекта - в

небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.

У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается

успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего

антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни -

отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает

через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу.

После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20

мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).

Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный

глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого

антилимфоцитарного глобулина эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет

рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных

гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после

спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию),

кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства

вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

А.Д. Павлов «Патофизиология крови»

hippocrate.narod.ru