ЦНС

ЦНС

Y.A., 1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих па-

раметров продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K.

еt аl., 1983). В тоже время, аутоимунный процесс в зоне

травмированного спинного мозга с выработкой антител к его

- 333 -

миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддержива-

ющей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y. et al., 1983;

Катунян П.И., 1987).

Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дня

в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнест-

рельной в частности заключаются во всемерной профилактике

осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных

функций спинного мозга в предверии возможно более ранней ре-

абилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Дос-

тижение же значительного неврологического улучшения хоть и

является основной лечебной задачей, но реализация ее. к со-

жалению, остается не всегда возможной.

Во всем многообразии вопросов, связанных с лечением

спинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позво-

ночника и спинного мозга щедро наделена специфическими осо-

бенностями (сочетанный, а порой и множественный характер

повреждения, развитие гиповолемии, отсутствующей при закры-

тых повреждениях, наличие огнестрельной раны, в большинстве

случаев требующей хирургической обработки), и стоит в из-

вестной степени особняком.

В силу социально-исторических факторов сведения о по-

добных повреждениях в послевоенные годы были достаточно ред-

кими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались пре-

имущественно среди гражданского населения (Dе lа Сrus А.,

Сhаndlеr Y.R., 1973; Benzel E.C. et al., 1987), а в нашей

стране анализировались в основном в судебно-медицинском ас-

пекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Иссле-

дования последнего времени основываются на опыте оказания

- 334 -

помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточ-

нить многие детали этого тяжелого вида повреждений.

8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного

мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению.

Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на

Западном фронте составили О,334% и значительная часть их бы-

ла нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то нака-

нуне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота дос-

тигла О,5-2.О%. (Ахутин М.Н., 1939: Куприянов П.А., 1941;

Петров Н.В., 1941; Гольдберг Д.Г., 1956; Наrdаwаy R.М.,

1978).

В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая

тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобла-

данию их над пулевыми. Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализи-

руя характер ранений в ходе I Мировой войны в американской

армии у 147651 раненого, выявили пулевые ранении у 64.7%, а

осколочные соответственно у 35.3%. Однако в ходе II Мировой

войны по их- же данным осколочные ранения в 2 - 5 раз преоб-

ладали над пулевыми (в зависимости от театра и характера бо-

евых действий). а в более поздних войнах осколочные ранения

составили 51,5% . в Индокитае, 85 %. в Корее и 76% во Вьет-

наме.

Ранения позвоночника по данным отечественных авторов

периода 1938-1945 г.г.также носили в основном осколочный ха-

- 335 -

рактер: М Н Ахутин (1939) - 84 %., Н.В. Петров (1941) - 57

%., К.Г.Тэриан (1944) - 52,9 %.,Н.И. Гращенков (1946) - 50 -

68,8 %. Лишь по материалам А.Л. Поленова, А.В. Вондарчука

(1941), относящимся ко времени войны с Финляндией 1939 -

1940 г.г., преобладали пулевые ранения - 82%.

Естественно, что в соответствии с законами раневой

баллистики, все авторы отмечают преимущественно слепой ха-

рактер осколочных ранений. В то же время необходимо отме-

тить. что использование средств индивидуальной защиты в виде

бронежилетов в последние годы привело к снижению количества

осколочных ранений.

Сведения о частоте ранения различных отделов позвоноч-

ника свидетельствуют о значительной их вариабельности ( см.

табл. ).

Частота неврологически осложненных ранений также варь-

ирует в значительных пределах. По данным М Н Ахутина (1939)

при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические на-

рушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых,

Н.В.Петрова (1941) - 42,5%., по итоговым данным периода Ве-

ликой Отечественной войны (1952) - 68,8%.

8.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

Особенности современных огнестрельных ранений различ-

ной локализации обусловлены изменением характера ранящих

снарядов, поражающих свойств изменившегося стрелкового ору-

- 336 -

жия и боеприпасов взрывного действия (Rich N..М., 1968; Не-

чаев А.П .. 1979; Шапошников Ю.Г., 1984). Основной тенденци-

ей развития и совершенствования стрелкового оружия после II

мировой войны явилось стремление к увеличению кинетической

энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а также

значительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ее

устойчивости. Общепризнано, что ведущим моментом, определяю-

щим повреждаюшую способность снаряда, является количество

передаваемой им поражаемому объекту энергии. Согласно клас-

сическому закона Ньютона кинетическая энергия тела выражает-

ся формулой:

i1

М(V 52 0- V 52 0)

51 2

E = --------------

2g

i2

где E - кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу;

m - масса снаряда,

V 41 0- скорость снаряда при попадании в тело,

V 42 0- скорость снаряда в момент выхода из тела,

g - гравитационное ускорение.

Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представля-

ет собой специфическое явление. Это связано с возникновением

временной пульсирующей полости, величина которой в 3О-40 раз

превышает величину снаряда, в то время как превышение посто-

янной полости является лишь 2-3-х кратным. Естественно, что

различные ткани по разному реагируют на подобные, в том чис-

ле и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют

- 337 -

гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг. Это

обстоятельство было учтено А.С. Сhartеrs (1976), определив-

шим динамику расходования знергии снаряда по формуле:

i1

dE

2 ---- = - СPV 52 0А

dX

i2

где E - энергия пули,

Х - расстояние, на которое проник снаряд,

С - коэффициент торможения снаряда,

Р - плотность цели,

А - площадь сечения снаряда,

V - его скорость.

Отмеченные обстоятельства в значительной степени объ-

ясняют механизмы и самое главное, протяженность повреждения

спинного мозга. Своебразной анатомической особенностью поз-

воночника и спинного мозга является наличие мощных кост-

но-мышечных структур, создающих своеобразный надежный защит-

ный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительно

жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет ко-

решков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в ка-

кой-то степени объясняет меньшую частоту проникающих оско-

лочных ранений позвоночника.

Таким образом, следует признать, что в основе форми-

рования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат нес-

колько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее

действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков.

- 338 -

Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками,

прежде всего отломками костей ( Бриксман Е.Я. 1942, 1949), а

также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего

снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях отно-

сительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,

1956). Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом

отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конеч-

ной цистерне (Давыдовский И.В., 1952). Перечисленные обстоя-

тельства являются одной из причин повреждения спинного мозга

на значительном протяжении, что принципиально отличает этот

вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих ра-

нений. Достаточно сказать, что по данным В.И. Добротворского

(1929), благоприятный исход с полным выздоровлением постра-

давших при колотых и резаных ранениях спинного мозга наблю-

дается в 7.5-2О%. случаев.

8.3. Патоморфология огнестрельных ранений

позвоночника и спинного мозга.

Современные исследования огнестрельных повреждений

позвоночника и спинного мозга связаны с именами В.М. Гаккеля

(1941), Х.Н. Зильбершмидта (1945). Л.И. Смирнова (1945) А.И

Подгорной (1947). Некоторые хирурги, располагая большим лич-

ным опытом лечения данной патологии описывали макроморфоло-

гию травмированного спинного мозга следующим образом. А.В.

Бондарчук (1941) выделял клинико-морфологические изменения в

- 339 -

виде сдавления спинного мозга, частичного его повреждения,

рубцового сдавления, ушибов с рубцовыми изменениями.

Позднее В.А. Никольский (1944) на основании 467 собс-

твенных наблюдений описал полный перерыв спинного мозга, не-

полный перерыв спинного мозга, корешковые повреждения, обо-

лочечные повреждения.

Гораздо полнее и детальнее макроморфология изменений

всего комплекса позвоночника и спинного мозга в результате

огнестрельного ранения была изучена Л.И. Смирновым (1945) на

основании данных 462 аутопсий. В частности, он подробно исс-

ледовал частоту и особенности повреждений позвонков и их

связь с повреждениями твердой мозговой оболочки. на основа-

нии чего пришел к выводу о большей частоте проникающих ране-

ний при огнестрельных переломах тел позвонков, чем при пере-

ломах дужек.

Он же, а позднее А.И. Подгорная (1947), исследуя ткань

спинного мозга, выделили следующие зоны его повреждения:

-зону первичного травматического некроза, проявляющую-

ся острым отеком. вазомоторными нарушениями. геморрагиями с

пропитыванием зоны некроза зернистыми шарами:

-зону вторичного некроза в связи с прогрессированием

вторичного посттравматического отека. Геморрагии отмечаются,

но имеют меньшее значение; на протяжении спинного мозга, и

по длине его. В поперечной плоскости развивается краевая де-

миелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией по типу

валлеровского перерождения. В то же время, на удалении мо-

торные нейроны сохраняют свою морфологическую организацию.

В результате отмеченных изменений спустя 1О-18 месяцев

- 340 -

наблюдается исход в кисту с замедленной организацией очагов,

что проявляется разрастанием аргирофильных волокон из сосу-

дов зоны, пограничной с зоной первичного размягчения. К это-

му времени морфологические изменения приобретают в целом за-

вершенный характер и не претерпевают сколь-нибудь существен-

ных изменений в последующем, даже спустя 35 и более лет. Бе-

зусловный интерес вызывают описанные А.И.Подгорной (1947)

морфологические изменения мозговой ткани при наличии вблизи

нее инородных тел, что проявляется пролиферацией глиальных

элементов на достаточно большом протяжении.

Все авторы, исследовавшие ткань спинного мозга в ранние

сроки после огнестрельных ранений, единодушно подчеркивают

значительную протяженность его изменений. достигающую 15-18

сантиметров. Это обстоятельство позднее подтвердил и В.И.

Зяблов с соавт. (1984), исследуя препараты спинного мозга у

погибших в поздние сроки после ранения. Ранее такая протя-

женность изменений связывалась со страданием вертикальных

стволов спинальных артерий, что отражало взгляды на господс-

твовавшую в тот период теорию сегментарного кровоснабжения

спинного мозга.

Динамика морфологических изменений мозга в зксперимен-

те детально исследовалась М.П. Постоловым (1949). По его

данным изменения в зоне первичного некроза носят необратимый

характер, а в зоне возможного вторичного (на 3-4 сегмента

выше и ниже места повреждения) в срок до 15 суток при усло-

вии адекватного, в первую очередь, хирургического лечения,

явления отека могут и регрессировать. Позднее, при сохраняю-

щемся сдавлении спинного мозга наблюдается переход отека в

- 341 -

деструкцию белого вещества, гибель ганглиозных клеток с гру-

бой их дегенерацией.

В свете сегодняшних знаний о роли вегетативной иннер-

вации в патогенезе общих изменений при позвоночно-спинномоз-

говых ранениях (Авцын А.П., 1946; Борщаговский М.Л. с со-

авт., 1985; Краузе Н А., 1987) следует подчеркнуть, что при

обширных повреждениях первично разрушенным нередко оказыва-

ется и сегментарный аппарат - спинальные корешки, межпозвон-

ковые уэлы, симпатические пограничные стволы и их rami com-

municantes.

Детальные исследования анатомии позвоночно-спинномоз-

говых повреждений выполнены Т.В. Чайкой (1979), отметившей

основные отличия огнестрельных повреждений от закрытых: на-

рушение анатомической непрерывности спинного мозга при зак-

рытых повреждениях носит вторичный характер и реализуется

через механизм миомаляции.

Из моментов, характеризующих анатомию ранений позво-

ночника и спинного мозга, с учетом развития современных кон-

цептуальных хирургических взглядов на лечение осложненной

позвоночной травмы (Цивьян Я.Л., 1966), необходимо наэвать

еще один момент морфологии травмы - частота смещения повреж-

денных тел позвонков в период Великой отечественной войны

составила 1.6% случаев, а по данным В.Н. Пишугина даже 7.0%

(Успенский К.А., 1952). По клиническим данным (Ducolumbier

А. с соавт., 1983) частота подобных изменений составила до

2.5%. и обусловлена развитием остеомиелита тела поврежденно-

го позвонка или поздней нестабильностью в пострадавшем поз-

воночном сегменте.

- 342 -

8.4. Классификация огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

К началу Великой Отечественной войны у нас в стране

существовала классификация огнестрельных ранений позвоночни-

ка и спинного мозга с выделением проникающих и непроникающих

ранений и повреждений содержимого позвоночного канала ог-

нестрельного происхожденин без костных изменений. В основу

ее был положен сформулированный В.Л. Покотило (1913) прин-

цип, согласно которому проникающим следовало считать ране-

ние, при котором оказывались поврежденными стенки позвоноч-

ного канала или же при наличии в его просвете инородного те-

ла.

В период Великой Отечественной войны были предложены

сразу две классификации данных повреждений. З.И. Гейманович

(1943) предложил классификацию, которая, вероятно, в силу

терминологической сложности не нашла сторонников и в итоге

оказалась забытой. Он выделил:

1. Контактную травму спинного мозга (сквозную и слепую)

-интрадурально-оссальную,

-дурально-оссальную,

-зпидурально-оссальную,

-травму интра- и зкстрадуральную без костного компо-

нента.

2. Внеканальную передаточную травму

-отростков и дужек.

-тел позвонков.

- 343 -

Появившаяся тогда же классификация Н.С. Косинской

(1945), получившая название клинико-рентгенологической.

прочно вошла в клиническую практику и все печатные издания,

освещавшие данную тему. Схематически она может быть предс-

тавлена следующим авторским рисунком (рис.1). Нетрудно заме-

тить, что в основу ее положен принцип забытой классификации

В.Л. Покотило.

Позднейшие исследования позволили рекомендовать к

практической деятельности следуюшую классификацию онестрель-

ных ранений позвоночника и спинного мозга (Верховский А.И

..1982). (см. рис. ).

Позднее простейшая классификация огнестрельных ранений

позвоночника и спинного мозга была предложена в руководстве

по военной хирургии для армий стран-участниц НАТО (1975). В

ней рекомендовалось выделять:

1. Прямую травму позвоночника и спинного мозга в ре-

зультате огнестрельного ранения:

2. Непрямую травму позвоночника и спинного мозга, выз-

ванную боковым ударом пули.

8.5. Рентгенодиагностика ранений позвоночника.

При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенография

является неотъемлемой и обязательной частью комплексного

исследования и играет решающую роль в решении вопроса о сос-

тоянии позвоночника, о конфигурации позвоночного канала, о

наличии инородных тел и костных обломков.

- 344 -

На рентгенограммах при ранениях первого типа, (класси-

фикация Н.З. Косинской), выявляются раздробленные переломы

дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с

образованием множественных костных отломков и значительным

смещение в просвет позвоночного канала.

При ранениях позвоночника второго типа - раневой канал

заканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осу-

ществляется путем сопоставления положения входного отверстия

и выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе ране-

вого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением

поврежденных позвонков и инородного тела, находящегося внут-

ри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в ко-

сом или вертикальном направлении, то такого совпадения не

набюдается. На снимках в подобных случаях выявляются призна-

ки раздробления заднего или бокового отделов дуги позвонка.

При этом инородное тело вследствие рикошетирования может

сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и выз-

вать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с

полным или частичным повреждением спинного мозга. Степень

повреждения мозга зависит, главным образом, от величины и

положения инородного тела. Так, например, если инородное те-

ло очень велико или расположено таким образом, что полностью

заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули),

то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного моз-

га. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие раз-

меры, оно может располагаться интра- или экстрадурально и

лишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговую

оболочку, либо, не нарушая ее целостности, только сдавливать

- 345 -

и смещать их. Своевременно предпринятое оперативное вмеша-

тельство при таких ранениях нередко позволяет добиться удов-

летворительных результатов лечения.

На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно вы-

являются повреждения задних или боковых отделов дуги одного

либо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне

повреждения может находиться и инородное тело. Костные от-

ломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Це-

лостность спинного мозга при подобных ранениях обычно не на-

рушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена.

Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена,

главным образом, ушибом спинного мозга, кровоизлиянием в

мозг и его оболочки, а также сдавлением сопутствующим оте-

ком.

При ранениях четвертого типа - повреждаются отделы позво-

ночного столба, которые непосредственного участия в образо-

вании стенок позвоночного канала не принимают (передние и

средние отделы тел позвонков, поперечные, остистые и нижние

суставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого пов-

реждения спинного мозга не наблюдается, и неврологические

расстройства обычно отсутствуют. Лишь при сотрясении мозга,

ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены,

вплоть до полного перерыва проводимости спинного мозга. На

снимках позвоночника при ранениях четвертого типа могут оп-

ределяться повреждения боковых и передних участков тел поз-

вонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные пере-

ломы поперечных остистых отростков позвонков.

Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгеноло-

- 346 -

гических признаков повреждения позвоночника.

Определение и локализация инородных тел при слепых ог-

нестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощью

обзорной рентгенографии и электрорентгенографии. Анализ

снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как пра-

вило, позволяет достаточно точно установить местоположение

инородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находится

на значительном удалении от входного отверстия, а также при

множественных слепых ранениях, прибегают к рентгеноскопии,

которую проводят при максимальном диафрагмировании рентге-

новского пучка. Иногда инородные тела, расположенные паро-

вертебрально, столь тесно прилежат к позвонкам, что устано-

вить их истинную локализацию можно только при осторожном

вращении раненого во время рентгеноскопии. Однако такое исс-

ледование можно проводить только обзорной рентгенографией

данной области и по согласованию с хирургом.

Исследование с искусственным контрастированием субарахно-

идального пространства оправдано в случаях, когда без него

невозможно решить вопросы, в зависимости от которых в каждом

конкретном случае, устанавливаются показания к хирургическо-

му лечению и план операции.

8.6. Особенности клиники и диагностики изолированных

и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.

Для клиники острого и раннего периодов ранений позво-

ночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов об-

щего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами-

- 347 -

ки и дыхания, обусловленные самим ранением и вызванной им

кровопотерей, специфических симптомов повреждения спинного

мозга в виде двигательных, чувствительных нарушений различ-

ной локализации, протяженности и степени выраженности, что

связано с уровнем повреждения его, а также признаков повреж-

дения других органов при сочетанных ранениях.

Необходимо подчеркнуть, что первое обстоятельство -

кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфически-

ми чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагического

и нейрогенного шоков принципиально различно. Лишь при тяже-

лой политравме мирного времени (падение с высоты, дорожнот-

ранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, про-

воцирующими "скрытую" или внутреннюю кровопотерю в ткани и

полости, можно наблюдать какое-то сходство с анализируемой

патологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушением

тканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усу-

губляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрес-

сирующего тканевого ацидоза, формирующего дальнейшие микро-

циркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).

Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич пе-

риферических сосудов денервированных областей тела, приводя-

щий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упор-

ной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется острой

сердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговой

травмы, обусловленной структурными изменениями сократитель-

ных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых

некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желу-

дочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про-

- 348 -

ницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток каль-

ция с расширением некротической зоны; нарушения микроцирку-

ляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхи-

ме легких.

Дыхательные нарушения связывают с уровнем повреждения

спинного мозга практически все исследователи (Bellany R. et

all., 1973; Юмашев Г.С., Епифанов В А., 1976). По данным

Н.К. Саrter с соавт. (1987) 4.2%. пострадавших с травмой

позвоночника нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненной

емкости легких ниже 1500 мл. Дыхательная недостаточность и

развитие пневмонии в последующем являются причиной смерти

при травме позвоночника и спинного мозга у 78.5% пострадав-

ших. Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени и

исход в значительной степени увязывается со сроками начала

искусственной вентиляции легких, следует признать, что в во-

енное время эти пострадавшие, вероятно, погибнут на месте

ранения. По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пост-

радавших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались

в коррекции дыхания, а 22 из них понадобилась трахеостомия.

Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уро-

вень рСО 42 0 по мнению этих авторов убедительно коррелирует со

степенью повреждения спинного мозга.

Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полно-

го или частичного нарушения его проводимости, сегментарными

нарушениями, а при некоторых видах ранения - своеобразными

радикулярными синдромами.

Характеристика неврологических синдромов при огнест-

- 349 -

рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Вели-

кой Отечественной войны представлена следующим образом:

-синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

-30.7%

-синдром частичного нарушения проводимости спинного

мозга -27.7%

-синдром повреждения конского хвоста -10.4%

-без неврологических нарушений или скоропреходящие

нарушения -31.2%

Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй

половины ХХ века, характерным является преобладание тяжелых

неврологических расстройств в виде полного или частичного

нарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)

выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обсле-

дованных раненых. Анализ истории болезни раненных во время

войны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. невро-

логические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).

Помимо традиционных клинических проявлений, ранения

позвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими приз-

наками. Так, огнестрельные ранения позвоночника и спинного

мозга сопровождаются внутричерепными, преимущественно суба-

рахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К., 1992; Валанчук

В.М .,1973.1974). По их данным, морфологические изменения

сосудов при этом не выявляются, а отмеченные осложнения яв-

ляются результатом диапедезного кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что и ранее описывались ранения

без повреждения позвоночника, но с выраженными нарушениями

- 350 -

функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот период

не представлялось возможным (Вознесенский С.Д., 1944). Сов-

ременные знания особенностей васкуляризации спинного мозга

позволяют считать их результатом прямой или косвенной травмы

функционально значимых радикуломедуллярных артерий.

Современная диагностика повреждений позвоночника и

спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частнос-

ти, основывается на проведении комплекса методик, решающих

принципиальные вопросы определения как ведущего в настоящий

момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.

Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных и

множественных торакоспинальных ранениях, ранениях шейного

отдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыха-

тельными нарушениями периферического и центрального генеза.

Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения ис-

кусственной вентиляции легких в остром периоде ранения па-

раллельно с проведением диагностических процедур. Время на-

чала коррекции дыхательных нарушений нередко является решаю-

щим условием спасении жизни пострадавшего.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

сопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,

чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.

По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течение

огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США во

Вьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника

71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокий

процент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых

нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-

- 351 -

ся необходимость проведения диагностических мероприятий па-

раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.

Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусс-

твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-

потери) летальность при боевой хирургической травме среди

доставленных в специализированные стационары в течение пер-

вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-

ванных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Это

обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть

современных огнестрельных ранений, что привело к изменению

традиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как во

время прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (Коновалов

В.Д. Батраков Г.Н .,1987).

В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-

агностики упор делается на использование инструментальных

методик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следует

помнить о том, что дифференциация некоторых патологических

состояний (например, повреждение органов брюшной полости и

развитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-

ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-

можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).

Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-

ние локализации ран и инструментальная диагностика угрожаю-

щих жизни состояний (повреждение внутренних органов с про-

должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-

розой развития перитонита) являются первоочередной задачей.

Ее решение опирается на использование клинических и инстру-

ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.

- 352 -

Неврологический осмотр, построенный на традиционной

для нейротравматологии схеме также носит ориентирующий ха-

рактер. подкрепляясь объективными инструментальными методи-

ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-

ров, позволяющих не пропустить нарастания неврологических

нарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-

давшим с данной патологией, целесообразной является тоталь-

ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-

кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-

нием проводимости спинного мозга нижележащие повреждения в

условиях даже мирного времени распознаются достаточно позд-

но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).

Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-

рургической патологии в генезе спинномозговых расстройств

является основной задачей нейрохирургического обследования

на этом этапе.

Современные возможности диагностики компрессии спинно-

го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем

периодов травматической болезни спинного мозга необходим

упор на максимально объективные и в то же время достаточно

простые методы исследования, требующие минимума времени для

их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-

рофизиологические методы исследования спинного мозга в бли-

жайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,

тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-

ления.

Среди нейрохирургических методик наиболее распростра-

ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-

- 353 -

момиелография к настоящему времени уступила место позитивной

миелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами

(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая

его информативность, малая вероятность осложнений выдвинули

этот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.

Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-

го мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической

тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).

В последние годы все большее значение приобретают ме-

тоды исследования состояния позвоночника и спинного мозга,

основанные на применении сложной диагностической техники.

Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-

вании ее и вне стационара.

Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-

яся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.

(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-

тем традиционных рентгенологических методик не представляет-

ся возможным.

КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),

D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер

компрессии и уточнить конкретные особенности хирургической

тактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника

предоставляет исключительно ценную информацию о состоянии

костных структур. К сожалению, возможности метода в значи-

тельной степени снижаются при наличии вблизи позвоночника

или непосредственно в позвоночном канале металлических ино-

родных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-

щих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман,

- 354 -

1983).

Наиболее перспективным день оказалось исследование

спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу

единственный метод визуализации спинного мозга, к тому же

без введения каких-либо контрастных веществ. Благодаря его

использованию оказалось возможным получать многопроекционное

объемное изображение спинного мозга (Perovitch M., 1987),

выявляя при этом зону повреждения мозга, кровоизлияния,

внутримозговые кисты (Grant R. et al. 1987; Kalfas J. et al

1988). R.R. Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие воз-

можности этого метода в диагностике почти всех видов спинно-

мозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонков

и рекомендует в преддверии операции все же проводить КТ-мие-

лографию. К сожалению, использование метода становится не-

возможным при наличии металлических образований вблизи поз-

воночника (Weinstein M., 1983).

8.7. Особенности хирургического лечения огнестрельных

ранений позвоночника и спинного мозга.

Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ра-

нениях позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет

претерпели существенные изменения. В период Великой Отечест-

венной войны, когда признавалась активная хирургическая так-

тика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством в

определении показаний к оперативному вмешательству было на-

личие неврологического дефицита (прежде всего проводниковых

расстройств различной степени выраженности), что приводило к

- 355 -

выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.

В первую очередь это было связано с возможностями диагности-

ки подобных ранений, основанными на данных обзорной спонди-

лографии, анализе неврологической картины и проведении лик-

ворологического исследования с определением проходимости су-

барахноидальных пространств. Значительное расширение диаг-

ностических возможностей, связанное с внедрением в клиничес-

кую практику методов миелографии, компьютерной томомиелогра-

фии и магнитно-резонансной томографии, позволило в значи-

тельной степени уточнить характер повреждений позвоночных

структур, ткани самого спинного мозга, детализировать сте-

пень и протяженность компрессии спинного мозга и его кореш-

ков. Поскольку реальные возможности улучшения неврологичес-

кой симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в пол-

ноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическая

тактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержан-

ный характер.

Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов сви-

детельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания ино-

родных тел в телах позвонков или вблизи их на развитие ин-

фекционных специфических осложнений (Velmahos G., Demetrides

D., 1994), а также влияния удаления внутриканальных инород-

ных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,

An H.S., Cotier J.M., 1990), за исключением относительно

редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными

ранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме то-

го, большинство авторов отмечают значительную редкость раз-

вития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных

- 356 -

сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще

более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени-

ях позвоночника .

Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела

позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно

угрожающий жизни характер и оперативные вмешательства при

них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро-

ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа-

ции вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после

ликвидации явлений травматического шока и выполнения опера-

ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране-

ниях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам

позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга

и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо-

родеза имеет самостоятельное значение и может быть реализо-

ван при выполнении первичной хирургической обработки раны.

При ранениях иной локализации передний доступ к телам поз-

вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при пер-

вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо-

жет.

Показаниями к первичной хирургической обработке ранений

позвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) раз-

витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре-

обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво-

дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника-

ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся

развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние

полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-

- 357 -

ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете

позвоночного канала.

Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных

позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при

ранениях носящих передне-задний характер. Как правило, при

этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операции

при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки,

до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не-

обходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода,

трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж-

ного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки тел

позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия

переднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу вы-

полнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее

передним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операция

завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при-

ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего сре-

достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до

заживления раны глотки или пищевода, показано проведение

зондового питания. В случае отсроченной хирургической обра-

ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе-

редняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована

только при безусловно диагностированном сдавлении спинного

мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на

более поздние сроки.

При выполнении первичной хирургической обработки ран

позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться

следующих положений. При паравертебральном расположении раны

- 358 -

операция может быть выполнена из дугообразного разреза с

окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво-

ночным сруктурам, в иных случаях используется традиционный

линейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетирование

последних и дужек должно выполнятся только острым путем с

использованием ножниц, без применения распаторов, так как

при их использовании возможна дополнительная травма спинного

мозга из-за имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомии

определяется протяженностью повреждения твердой мозговой

оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках

должны быть выполнены с использованием микрохирургической

техники и инструментария. При этом необходимо удалить все

инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Це-

лостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановле-

на непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фас-

ции бедра. Рана дренируется приливно-отливной системой,

трубки которой выводятся через дополнительные проколы кожи

вне раны. В качестве промывного раствора используют растворы

антисептиков, физиологический раствор с добавлением антибио-

тиков (неэпилептогенные антибиотики широкого спектра дейс-

твия, позднее выбор антибиотиков определяется данными анти-

биотикограммы). Целесообразно для этого использовать раство-

ры, охлажденные до температуры +4 С, что способствует ско-

рейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении

подобной операции в первые сутки она может быть завершена

первичным швом раны, а при выполнении ее в более поздние

сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апонев-

ротическому шву.

.

- 359 -

ГЛАВА IХ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

9.1. Ранние неинфекционные осложнения повреждений

и ранений позвоночника и спинного мозга.

Из числа ранних осложнений повреждений позвоночника и

спинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыха-

ния и расстройства гемодинамики. Специфическим осложнением

ранений позвоночника является кровопотеря, значение которой

при закрытых повреждениях несущественно.

Расстройства дыхания прямо зависят от уровня повреждения

спинного мозга и проявляются наиболее тяжелыми синдромами

при страдании на уровне 4-го шейного сегмента, играющего ве-

дущую роль в формировании диафрагмального нерва. В случаях,

когда при подобном повреждении наблюдаются и проводниковые

нарушения, выпадает функция межреберной мускулатуры и тогда

нарушения дыхания проявляются особенно выраженно. Пациент

дышит, интенсивно включая вспомогательную мускулатуру шеи,

лишь участками верхних долей легких, что является, конечно,

недостаточным. Подобные нарушения дыхания рассматриваются

основной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. В

дальнейшем, при более благоприятном течении, они являются

причиной тяжелых гипостатических пневмоний, которые также

могут явиться причиной смерти. Учитывая анатомический субс-

трат дыхательных нарушений, единственным адекватным средс-

- 360 -

твом их коррекции является искусственная вентиляция легких,

которую необходимо наладить с первых же минут встречи пост-

радавшего с врачом. При присоединении воспалительных ослож-

нений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана тра-

хеостомия. В иных случаях предпочтительнее интубация термо-

лабильной трубкой с периодической ее заменой. В настоящее

время имеются все более обнадеживающие сведения о высокой

эффективности ранней электростимуляции диафрагмального нерва

с помощью накожных пластинчатых электродов. Необходимо под-

черкнуть, что жизненный прогноз у пациентов с жизненной ем-

костью легких менее 1500 мл является безусловно неблагопри-

ятным.

В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается карти-

на "спинального шока", для которого характерны хаотичность

неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Пос-

ледние обусловлены развитием вазоплегии денервированных

участков тела и выражены тем ярче, чем выше уровень повреж-

дения. Падение артериального давления при нейрогенном шоке

не связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22