Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

У детей старшего возраста при ушивании больших краевых дефектов можно

использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке,

а также аллопластическое закрытие дефекта капроном.

Использование аллопластических методов представляется предпочтительным

у младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается

дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к

применению нерассасывающихся аллопластических материалов у детей младшего

возраста следует относиться с известной осторожностью, в связи с возможным

препятствием для правильного последующего формирования грудной клетки.

В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластические

методы ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичными

и тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следует

избегать.

После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник аккуратно

укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать

большое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения

эвакуации.

Обязательным является оставление после операции дренажа в плевральной

полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а также для

постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего

выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через широкий разрез в

седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы

ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от

2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые

описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила

через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило

название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в

1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и

описал этот подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор

остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,

развивающихся около грудины, более обоснованным является термин

“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от

точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные

и ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость

через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой

мешок, выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и

состоящий из брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой

соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи

обычно располагаются справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и

соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем

левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено

неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-

реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-

реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от

срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им,

благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе

диафрагмы более выражено.

К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими

через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,

развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием

мышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные

грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за

грудиной спереди от перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно

смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость,

чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от

характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их

сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи

возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной

клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма

значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно

обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности и

родов или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразных

состояниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное

время не дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятных

ощущений.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать

ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для

странгуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большинство

больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз

устанавливают только во время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные

трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для

этого заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще

всего скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж

сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной

полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или

овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого кардио-

диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность

тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число

просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника

(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в

этой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и

типичную для толстого кишечника гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от

передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,

что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который

при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия

расположен не в заднем, а в переднем средостении непосредственно за

грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при

ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в

наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается

отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через

диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Значительно более трудна диагностика правосторонних

ретрокостостернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвенным

признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой

ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной

ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее направлена в сторону

гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при

котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над

диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более

контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет

пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами,

когда воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне

воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются

сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы

брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне

развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при

возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об

операции решается только после всестороннего клинического обследования

больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж

дискутируется до настоящего времени.

При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно

пользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не

только менее травматичным, но и значительно более удобным доступом.

Грыжевые ворота оказываются расположенными непосредственно у верхнего края

срединного лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для

осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников,

что имеет большое практическое значение в связи с возможностью двусторонней

локализации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих

редких случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов

грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется

возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о

наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки

острого живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих

больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило,

после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в

брюшную полость.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)

В 1850 ГОДУ БОГДАЛЕК ВЫДЕЛИЛ ГРЫЖУ, РАЗВИВАЮЩУЮСя чЕРЕЗ ОПИСАННЫЙ ИМ

ПОяСНИчНО-РЕБЕРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК И АНАЛОГИчНУЮ ПО СВОЕЙ ПРИРОДЕ ИСТИННЫМ

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫМ ГРЫЖАМ. В КЛАССИФИКАЦИяХ ГРЫЖА ЩЕЛИ БОГДАЛЕКА ОТНОСИТСя

ИМЕННО К ИСТИННЫМ, Т. Е. ИМЕЮЩИМ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК. ВСТРЕчАЮТСя ЭТИ ГРЫЖИ

ВЕСЬМА РЕДКО.

Тrigonum lumbocostale отделяет реберную часть диафрагмы от поясничной и

в норме представляет узкую треугольную щель, обращенную основанием к XII

ребру и лишь сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным

листком (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы

прилежит не брюшина, а жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому для

развития грыжи через щель Богдалека необходимо, чтобы эта щель

распространялась по направлению к куполу диафрагмы на значительно большее

расстояние, чем это обычно наблюдается. Редкость истинных люмбокостальных

грыж обусловлена, таким образом, особенностями анатомического строения щели

Богдалека.

Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие

надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном

треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство,

освобождая и даже как бы “прокладывая дорогу” для грыжевого мешка,

образующегося при данной грыже из брюшины и плевры.

Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной

специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных

заднебоковых грыжах диафрагмы.

Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможна

только при наложении диагностического пневмоперитонеума, устанавливающего

наличие грыжевого мешка. Место расположения почки устанавливается при

пиелографии.

Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным.

Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции та

же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишь

учитывать наличие грыжевого мешка.

Грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи атипичных локализаций

встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные

грыжи (дефект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает перикарда),

пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными

отверстиями аорты и пищевода) и другие.

К грыжам редкой локализации относятся грыжи, возникающие через щель

симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, через

отверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редко

и диагностируются во время операций. Техника операции сводится к выделению

и иссечению грыжевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с

последующей пластикой, которую чаще всего осуществляют методом простого

ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

В хирургической патологии значительную роль приобретают нарушения

функциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевода. Эти

нарушения наиболее выражены при грыжах пищеводного отверстия, а также при

хирургических вмешательствах в области пищевода и кардии.

Кардиальный отдел пищевода и диафрагма имеют между собой тесную

анатомическую связь в функциональном отношении представляют своеобразный

комплекс. Этот комплекс подвержен сложным нарушениям при образовании грыжи

пищеводного отверстия диафрагмы.

Важная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличию

острого угла Гиса. Как известно, А. П. Губарев (1888) доказал вентильное

действие складки, образуемой слизистой оболочкой желудка на границе

перехода пищевода в желудок. Анатомическая и функциональная выраженность

этой складки связана с остротой угла, образованного левой стенкой пищевода

и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше выражен клапан

Губарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствует

образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводного

отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия.

Усилению функции клапана Губарева способствуют сокращения косых мышечных

волокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальную

складку вплотную к правой стенке пищевода.

Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946)

и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательную

функцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильная

функция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимого

путем повышения тонуса кардии.

Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными и приобретенными. В

происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбрионального

развития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте.

По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных

грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного

замыкающего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками

диафрагмы.

Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая

оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.

По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются

заболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40

лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж

является атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмы

с последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление

фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).

Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение

внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным

предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия

является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта

мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон

мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой

мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной

части желудка в грудную полость.

Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию

грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:

1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия

(тонкокишечная и толстокишечная);

4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа

пищеводного отверстия;

5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;

2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

1. приобретенный короткий пищевод;

2. врожденный короткий пищевод.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В.

Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные,

субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться

укорочение пищевода I степени, когда кардия расположена не выше 4 см над

уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть

пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии

пульсионных грыж являются конституциональная слабость межуточной ткани,

возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение,

беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если

помнить, что ряд патологических процессов (язвенная болезнь, холецистит и

др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению

пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом

формируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функциональную и

органическую.

Среди грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаются

кардиальные. Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит,

который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса,

исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря

желудка, т. е. нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит к

желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиологическая кардия (vestibulum

gastroesophageale) вначале препятствует рефлюксу, но при длительном

существовании грыжи наступает ее парез, прогрессирует желудочно-пищеводный

рефлюкс, развивается эзофагит.

Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные, когда в

заднее средостение смещается свод желудка. Параэзофагеальные грыжи могут

прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления

пищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстии

смещается в средостение и кардия с большей частью желудка -

параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение

параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в

отличие от скользящих они склонны к ущемлению.

Клиника и диагностика.

КЛИНИчЕСКАя КАРТИНА СКОЛЬЗяЩИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИя ДИАФРАГМЫ

ОБУСЛОВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОчЕРЕДЬ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ. САМЫМ чАСТЫМ СИМПТОМОМ,

яВЛяЮТСя БОЛИ РАЗЛИчНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ЧАЩЕ ВСЕГО ОНИ ИМЕЮТ чЕТКУЮ СВяЗЬ С

ПРИЕМОМ ПИЩИ, НО МОГУТ БЫТЬ И ПОСТОяННЫМИ. НЕКОТОРЫЕ БОЛЬНЫЕ ИСПЫТЫВАЮТ

НОчНЫЕ БОЛИ. ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛя РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА яВЛяЮТСя ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ И

БОЛИ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСя НА УРОВНЕ МЕчЕВИДНОГО ОТРОСТКА, А ТАКЖЕ БОЛИ,

УСИЛИВАЮЩИЕСя В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ И ПРИ ФИЗИчЕСКОЙ НАГРУЗКЕ.

Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо указывает на

недостаточность кардии и является характерным признаком рефлюкс-эзофагита,

возникая вследствие непосредственного воздействия кислого желудочного сока

на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно

легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или

горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная еда,

употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться

интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете. Третьим

по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную окраску

(«кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) Срыгивание

наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно часто оно

возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах,

когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.

Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс-

эзофагитах, является дисфагия. Обычно эти больные многократно подвергаются

рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у

большинства больных грыжей пищеводного отверстия отмечается

интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило,

лишь при пептической стриктуре пищевода. Обычно же больные жалуются только

на периодически возникающие ощущения задержки пищи в области кардии.

Иногда дисфагия у больных с грыжей пищеводного отверстия зависит от

пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.

Нередким симптомом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является

кровотечение. В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной

реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у некоторых больных периодически

наблюдается рвота алой кровью или «кофейной гущей», а также дегтеобразный

стул. Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться

единственным симптомом заболевания. У большинства больных кровотечение

происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита,

но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е.

происходить путем диапедеза. Кроме того, кровотечение при кардиофундальных

грыжах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части

желудка.

Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного отверстия наблюдается

нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и

приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Таким образом, на

основании характерных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу

пищеводного отверстия диафрагмы обычно можно заподозрить еще до

рентгенологического исследования. Чрезвычайная выраженность симптомов может

свидетельствовать о коротком пищеводе. Однако решающее значение в

установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от различных

вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени смещения

окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-

легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся

наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В

большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия

диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не

нарушен, поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений, как

правило, практически не наблюдается.

Инструментальные методы исследования. При параэзофагеальных грыжах

нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить

округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с

уровнем жидкости. При приеме бария необходимо уточнить расположение кардии

по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу

части желудка и взаимоотношение ее с пищеводом и кардией.

Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обычно не представляет особых

трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак.

Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в

диагностике параэзофагеальных грыж практического значения не имеют.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной

грыжей.

Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного

отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном

положении или в положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II

степени, а также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть

выявлен и при вертикальном положении больного. Кардиальная грыжа

формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную

форму. Нижняя граница ее нечеткая; здесь часто видны складки слизистой

оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желудочно-

пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые

являются отображением анатомической кардии. Расположение кардии над

диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного

отверстия.

К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии

относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с

высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и

нахождение в области пищеводного отверстия более трех складок слизистой

оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка

отличаются от пищеводных большей толщиной, извитостью, более грубым

рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса,

который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с

диагностированной грыжей пищеводного отверстия.

Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является

фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров

пищевода.

Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно установить длину

пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по

методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают

в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл

воды, интенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой водой

и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей

жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтягивании зонда из желудка в

пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем

происходит кратковременное (при коротком пищеводе) и окончательное (у

здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической

стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении клинических и

рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода

(диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют

симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный

рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка

и уточняют наличие сопутствующей патологии (рак, язва). Нередко здесь

выявляется причина кровотечения (геморрагический гастрит грыжевой части

желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать

скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона

повышенного давления в области физиологического сфинктера, даже будучи

смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того,

во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно-

пищеводный рефлюкс.

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана

консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной

находкой при рентгенологическом исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита

нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает

соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии.

Прежде всего, следует избегать тех условий, при которых отмечается

возникновение или проявление рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в

наклонном положении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение

внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их

необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при

необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчиво

рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в

подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать

рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в полусидячем

положении, ибо, как известно, в горизонтальном положении желудочно-

пищеводный рефлюкс возникает легче.

Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения.

Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго

установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение

первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до

сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят

длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи

следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу

ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко

соблюдение только режима питания дает ощутимый клинический эффект.

В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища

типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают

большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок).

Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или

полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной

частью каждого приема пищи. Определенную пользу может принести назначение

растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира.

Принимают масло обычно перед едой.

В период ремиссии диету значительно расширяют, однако следует соблюдать

определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установленное

время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания

«всухомятку». Необходимо употреблять значительное количество белковой

пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время

имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Определенную пользу в период стихания проявлений рефлюкс-эзофагита или

во время ремиссии приносит лечение минеральной водой. Лучшим действием

обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в

теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специально

направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом,

назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите

применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует

помнить, что улучшение клинической картины под влиянием лечения еще не

означает, что эзофагит окончательно ликвидирован. Воспалительные изменения

в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической

симптоматики.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургическое лечение.

Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению,

которое может сопровождаться острой и хронической непроходимостью

ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления

параэзофагеальных грыж можно представить следующим образом. Как отток

крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus

hernia осуществляется в сторону брюшной полости. Вследствие этого в

сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а

затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость

находящегося в грыже органа. Развивается тяжелая картина истинного

ущемления со всеми ее грозными последствиями.

Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного

вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек

диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупреждения развития в

отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют

эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью

кардии крурорафию целесообразно дополнить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показанием к

операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и

кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность

неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с

выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей

грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.

Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или

левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном

окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка. При этом в

области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной

декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к

фундопликации, необходимо расширить грыжевые ворота. Обычно для этого

достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях

высокой кислотности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и

пилоропластикой.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г.,

подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее

стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как

«эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для

обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины

«ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая»

диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание

получил термин релаксация диафрагмы.

В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов

диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера.

Причиной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию

или внутриутробную травму диафрагмального нерва.

По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена

конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в

последующем ко вторичному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает

причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и

сухожильной ткани в куполе диафрагмы.

Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности

мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и

дистрофическими изменениями мышц, при переходе на нее воспалительных

изменений с серозных покровов или вследствие самостоятельных воспалительных

процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В

результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция,

воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая

дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижности и последующее высокое

стояние купола диафрагмы.

Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное

или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной

грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с

бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся

нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде

других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней

органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная

группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена.

В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-

сосудистые и желудочно-кишечные.

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение

сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму

живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что

плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического

течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими

проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложненную (заворот

желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с

выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические симптомы зависят

от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация

сопровождается более тяжелыми нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы,

иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение,

одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также

выключением половины диафрагмы из дыхания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами

являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание

в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие

желудочно-кишечные кровотечения. Причиной указанных жалоб является

выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела

пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения,

наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного

кровотечения. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное

отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно

отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница

легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости

смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны,

ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной

клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения

внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных

характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение

коронарного кровообращения и появление экстрасистол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике

релаксации, причем имеют значение следующие симптомы: 1) стойкое повышение

уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в

горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются

кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную

линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.

Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-

Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком

вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше

выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера — вдох при закрытой

голосовой щели, в отличие от противоположного направления движения

диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте

вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие

ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.

При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу

определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в

желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также

выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального

отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный

желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее

селезеночного угла.

Для проведения дифференциальной диагностики используют

пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные

функциональные пробы. Значительную ценность приобретает пневмоперитонеум,

позволяющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.

Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается

преимущественно справа. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в

сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации,

и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто

служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной

релаксации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.

По мнению ряда авторов, причиной ограниченной релаксации являются

следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-

медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный

осумкованный выпот, кисты перикарда, изменения в легких, ограниченная

гипоплазия диафрагмы и другие заболевания.

Более частая локализация ограниченных выпячиваний в передне-медиальном

отделе диафрагмы справа может быть объяснена тем, что в этой области слабые

мышечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок

прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца.

В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый

участок диафрагмы справа выбухает в грудную клетку.

Главным признаком этой патологии является частичное дугообразное

выпячивание передне-медиальной части диафрагмы, ее истончение на этом

участке и изменение функции. Соответственно релаксации диафрагмы отмечают

выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает

бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в

груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.

Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве.

Показанием к операции является установление диагноза релаксации,

сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-

сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные

показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром

желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.

При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному

разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ

является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации.

При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах,

используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику

тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.

Среди различных методов операций наиболее широкое распространение

получила френопликация—образование дупликатуры после рассечения или

резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была

эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики

использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения

всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива заболевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диафрагмы путем рассечения

ее в двух взаимно перпендикулярных направлениях предложили Lamber, West и

Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лоскутов создается

дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в

центральной части четыре слоя.

С. Я. Долецкии (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими

рядами параллельных гофрирующих швов. При стягивании их диафрагма

собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление н снижение

уровня расположения.

С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно-лоскутного утроения

диафрагмы при релаксации.

Методика операции: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия

в области Vlll межреберья. Вначале разделяют сращения диафрагмы с легким.

Из предлежащего в рану купола истонченной и высоко стоящей диафрагмы

выкраивается П-образный лоскут с основанием к позвоночнику, размером 6-8х12-

14 см. Затем освобождают нижнюю поверхность диафрагмы от сращений с

органами брюшной полости. Смещенный желудок перемещают в правильное

положение. Двумя рядами П-образных шелковых швов №5 создают дупликатуру

диафрагмы путем подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной

ее части.

Образовавшаяся дупликатура смещает купол диафрагмы соответственно

VII—VIII ребру. Ее подшивают к основанию выкроенного лоскута и тем самым

ликвидируют дефект. Лоскут подшивают отдельными швами поверх дупликатуры.

При этом используют также и нити завязанного двухрядного П-образного шва,

которыми подшиты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Подобную

методику положительно оценивают Juvan; с соавторами (1967), характеризуя

форму пришивания лоскута на ножке поверх френорафии по типу редингота.

Таким образом, при операции образуется утроение истонченной диафрагмы

путем выкраивания лоскута с основанием у позвоночника формирования

дупликатуры за счет подшивания одной части диафрагмы над другой и

последующего укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутом.

Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других

аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не

прибегать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие

осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует

связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и

пищеварительной систем.

При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы

пластики. Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным

лоскутом на ножке, a Plenk (1951) и Harti (1954) —лоскутом на ножке из

широкой мышцы спины, проведенным через межреберный разрез. Известны также

попытки, использовать лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у

реберной дуги. Однако травматичиость создания мышечного лоскута и его

вторичные фиброзные изменения не обеспечивают создание функционирующей

мышечной преграды.

С. Ф. Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику

консервированной гетерогенной париетальной брюшиной, уложенной между

листками рассеченной диафрагмы.

Daumerie и De Backer (1949) предложили для пластики диафрагмы кожный

лоскут на ножке. Позже этот метод всесторонне исследовал И. Д.

Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является

опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и

неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г.

Однако различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают

выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод

аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя протез

из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая пластинка

помещается между листками истончением диафрагмы.

По мнению авторов, френопликация обеспечивает коррекцию диафрагмы

только при частичной релаксации. При тотальной релаксации показана

аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сетчатых

синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые

врастает соединительная ткань.

Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает

известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического

лечения релаксации диафрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и

требует укрытия аллотрансплантата собственными тканями диафрагмы.

Страницы: 1, 2