Диагностика и лечение остеомиелита у детей

Диагностика и лечение остеомиелита у детей

Симптоматология и диагностика остеомиелита у детей.

Клиническое течение гематогенного остеомиелита разнообразно и зависит от

вирулентности возбудителя, возраста ребенка, степени его сопротивляемости,

а также от локализации процесса. Остеомиелит протекает в виде тяжелого

сепсиса или в виде пиемической формы с образованием множественных очагов в

других костях и органах, в виде локализованной формы с одним очагом или в

виде атипических и стертых форм. Описание отдельных клинических форм

остеомиелита я приведу ниже, здесь же для характеристики этого заболевания

разберу симптоматологию наиболее типичной и часто встречающейся формы с

начальным поражением одной кости.

Общая симптоматология.

Начинается острый остеомиелит внезапно. Продромальный период весьма мал –

он исчисляется нередко несколькими часами и выражается в усталости, общей

слабости, головных болях, бессоннице, отсутствие аппетита, болях при

надавливании на кость. Вскоре у ребенка в пораженной конечности появляются

спонтанные боли, которые приобретают сверлящий или стреляющий характер.

Через несколько часов после начала заболевания боль нередко бывает такой

сильной, что лишает ребенка сна, заставляет его громко кричать; малейшее

движение больной конечности, колебания пола и кровати усиливают боли.

Ребенок тщательно оберегает конечность от всякого движения, он неподвижен в

кровати и боится малейшего прикосновения к ней. Боли держатся в течении

нескольких дней, пока не будет вскрыт разрезом или не прорвется в

окружающие мягкие ткани поднадкостничный гнойник, после чего интенсивность

болей уменьшается.

В самом начале заболевания общее состояние становится тяжелым.

Наблюдаются разбитость, неопределенные боли во всем теле, озноб. Ребенок

возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен из-

за болей в пораженной конечности. В более тяжелых случаях появляется бред,

сознание затемнено; у маленьких детей бывают судороги, иногда

обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится

бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении

отмечается желтушность склер и кожи, нередко появляется герпетическое

высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем имеются трещины, корки;

иногда присоединяется молочница, может развиться и паротит. Кожа сухая,

тургор ее понижен, в тяжелых случаях появляются точечные кровоизлияния.

Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота, редко рвота. В тяжелых

случаях бывают поносы, иногда профузные. Усиливаются потоотделение, главным

образом при интермиттирующей лихорадке.

При тяжелом течении процесса наблюдаются и явления недостаточности

кровообращения; границы сердца расширяются главным образом влево;

аускультативно обнаруживаются глухие тоны, систолический шум, тоны сердца

расщеплены; кровяное давление понижено, на ногах заметны отеки. Пульс

ускорен несоответственно температуре, частота его достигает 120-140 ударов

в минуту. Уменьшается наполнение пульса, падает и его напряжение; пульс

становится малым, легко сжимаемым, иногда бывает аритмия.

Дыхание учащено, в тяжелых случаях оно затруднено, отмечается раздувание

крыльев носа. В легких можно обнаружить ослабление дыхания, сухие и

влажные, иногда крепитирующие хрипы; местами имеется укорочение

пуркуторного звука; отмечается кашель с отделением мокроты. В отдельных

случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может развиться и гнойный

плеврит.

Печень и селезенка увеличены, становятся более плотными, болезненны при

ощупывании; в них могут возникнуть инфаркты, абсцессы. При поражении почек

появляются боли в поясничной области. Нарушается также водно-минеральный,

углеводный и белковый обмен, имеется значительный недостаток витаминов,

особенно С. в дальнейшем прогрессирует исхудание, мышцы атрофируются; кожа

становится еще более сухой, тургор ее резко понижен, больной сильно

обезвожен.

Изменение температуры тела.

Температура повышается до 38-39( и имеет постоянный или ремиттирующий

характер с размахами в 1-2(; в тяжелых случаях она доходит до 40( и выше.

После разреза поднодкостничного гнойника общие явления в случаях средней

тяжести постепенно уменьшаются; общее состояние улучшается. Температура

постипенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев она может

давать небольшие повышения по вечерам в течении долгого времени (рис. 1). В

ряде наблюдений, особенно при задержке гноя, последующие повышения

температуры достигают

Рис. 1. Температурная кривая при остеомиелите. Лечение разрезом

мягких тканей до кости.

Рис. 2. Падение температуры и последующее ее повышение при

задержке гноя или при возникновении метастазов и осложнений со

стороны суставов.

высоких степеней. Также дают новые повышения температуры осложнения со

стороны суставов и метастазы (рис. 2).

Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тканей до кости и

другими методами общего и местного лечения часто вызывает быстрое падение

температуры, которая в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной

(рис. 3).

Рис. 3. Температурная кривая при остром остеомиелите.

Лечение пенициллином и разрезом.

Рис. 4. Температурная кривая при тяжелой форме острого

остеомиелита, леченного антибиотиками.

В тяжелых случаях лечение антибиотиками не дает в течение некоторого

времени понижения температуры, которая падает затем литически и держится на

нормальных или субфебрильных цифрах (рис.4).

От этих более или менее характерных температурных кривых имеются

отклонения в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса. При

тяжелых формах, быстро кончающихся смертью, температура остается высокой

вплоть до самой смерти больного. При более длительном течении после

развития гнойников в кости и других органах держится высокая температура,

принимая гектический характер с большими размахами. Вскрытие гнойников дает

понижение температуры лишь на короткое время, затем она снова повышается.

Своевременное применение антибиотиков наряду с хирургическим лечением

делает тяжелое течение все более редким.

В некоторых случаях температура с самого начала не поднимается выше 37,5-

38(,

Рис. 5. Температурная кривая при остром остеомиелите. Повышение

температуры до высоких цифр наблюдалось только в первые дни, в

дальнейшем – субфебрильная температура.

хотя имеется типичное течение с образованием поднадкостничного гнойника и

переходом в хронический остеомиелит (рис.5). При ослабленных формах

температура может оставаться субфебрильной или нормальной в течении всего

времени лечения.

Данные лабораторных исследований.

Исследования крови при остеомиелите имеет большое значение для определения

тяжести процесса, особенно при наблюдении за изменением крови в течении

всего времени заболевания. С развитием воспалительного очага в кости

наблюдается значительный лейкоцитоз, который доходит до 15000, а в тяжелых

случаях до 20000-30000 и выше. Что касается формулы крови, то в первую

очередь наблюдается увеличение количества многоядерных нейтрофилов,

отмечается и токсическая их зернистость, нейтрофилез достигает 70-80% и

выше; соответственно снижается содержание лимфоцитов, которое доходит до 20-

15%, а в более тяжелых случаях до 10% и ниже. Также можно отметить

увеличение количества палочковидных, юных форм и миелоцитов; эозинофилы и

моноциты отсутствуют или их очень мало. В особенно тяжелых случаях

появляются миелобласты и клетки раздражения; сдвиг до миелобластов говорит

об истощении кроветворной системы. При повторных исследованиях крови,

произведенных уже после операции, а также при лечении антибиотиками

отмечается понижение числа лейкоцитов и приближение формулы к норме.

Уменьшение лейкоцитов может быть также следствием истощения организма,

недостаточной его борьбы с инфекцией. При появлении новых очагов число

лейкоцитов обычно вновь .возрастает. Появление эозинофилов и увеличение их

числа указывают на усиление сопротивляемости организма и дает более

благоприятный прогноз. С улучшением течения заболевания повышается и

содержание моноцитов, а также и лимфоцитов.

Что касается красной крови, то отмечается более или менее выраженная

гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает до 50—40 единиц, а в

далеко зашедших случаях — до 30 единиц и ниже. Уменьшается также и

количество эритроцитов-до 4000000—3000000 и более низких цифр.

Соответственно снижается и цветной показатель; наблюдаются анизоцитоз и

пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания больного и соответствующего сгущения

крови содержание эритроцитов может быть повышено. С улучшением общего

состояния улучшается и состав красной крови.

Реакция оседания эритроцитов обычно ускорена, нередко до \ 60 мм в час и

больше, в менее остро протекающих случаях или в результате лечения скорость

ее обычно снижается.

Что касается посевов крови, то они имеют известное значение в диагностике

гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Как было указано в

главе 1, бактериемия может иметь место и при отсутствии остеомиелита. С

другой стороны, отрицательный результат исследования не говорит еще об

отсутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или

она бывает преходящей и наблюдается только в течение короткого времени в

самом начале заболевания. Следует также отметить, что обнаружение микробов

в крови после опорожнения первичного очага в кости заставляет предположить

наличие какого-либо очага в другом месте и произвести тщательное

обследование.

Исследование бактериальной культуры крови произведено нами в 127 случаях,

из них в 53,5% посев крови дал положительный результат, в 46,5% кровь

оказалась стерильной. При положительной гемокультуре в 48,1% случаев был

выделен стафилококк, в 15,2% —стрептококк, в 15,2% имелось сочетание

стафилококка со стрептококком, в 12,6% обнаружен диплококк, в 8,8% - кокки.

Однако микробы в крови могут отсутствовать и в самых тяжелых случаях. При

токсической форме кровь оказалась стерильной, при септикопиемической —

микробы были обнаружены только в половине случаев, при тяжелой

метастатической форме положительный результат получен в 59,4%. Вместе с тем

при более легкой очаговой форме посев крови дал положительный результат

примерно в четверти наблюдений.

Известное значение имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается до

1010 и ниже вследствие нарушения фильтрационной функции почек, но в связи с

уменьшением диуреза он может оказаться и повышенным. При воспалительном или

дегенеративном процессе в почках в моче обнаруживаются белок, цилиндры и

эритроциты, при пиелонефрите — лейкоциты и бактерии. В отдельных случаях,

большей частью при затянувшемся нагноительном процессе, возникает амилоидоз

почек и других внутренних органов.

Значение имеет и характер гноя. При раннем вскрытии поднадкостничного

пространства мы получаем кровянистый экссудат с примесью капель жира или

жидкий гной. При некотором выжидании и хорошей реакции организма гной

становится зеленовато-желтым, густым; на поверхности его определяется

большое количество маслянистых капелек, происходящих из костного мозга. При

неблагоприятном течении заболевания гной становится жидким и его мало,

иногда он принимает зловонный характер.

В определении прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной окраски

гноя, заключающийся в том, что на предметное стекло берут каплю гноя,

которую покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синькой или эозином.

Если в препарате много живых неокрашенных лейкоцитов, то это говорит о

хорошей борьбе организма с инфекцией; если же в гною много мертвых

лейкоцитов (ядра их хорошо окрашены), то организм плохо борется с

инфекцией.

МЕСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Вскоре после начала заболевания можно обнаружить на мосте первичного

поражения кости, чаще в области метафиза, припухлость мягких тканей. Затем

припухлость переходит на область диафиза или эпифиза, равномерно

распространяется в длину и ширину и без резких границ переходит в

окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и припухлость сразу

распространяются по всей кости. В результате конечность постепенно или,

наоборот, очень быстро увеличивается' в объеме на более или менее

значительном протяжении.

Кожа в области припухлости вначале не изменена, затем она становится

отечной и несколько лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления глубоких

вен в ней просвечивают расширенные поверхностные вены.

Большое значение для диагностики имеет осторожное и ножное пальцевое

ощупывание; при этом можно определить, местное повышение температуры и

диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью.

Очень важно установить место наибольшей болезненности. Легкое надавливание

на диафиз в области припухания вызывает боль; по мере приближения к месту

поражения она становится сильнее, достигая наибольшей силы при надавливании

там, где начался процесс и где поражение достигло наивысшей точки своего

развития. Эта локализованная болезненность кости, изменяющаяся в

интенсивности при давлении, является наиболее постоянным симптомом, дающим

возможность определить место и протяжение начинающегося остеомиелита/ Т. Я.

Арьев и др. предлагают с помощью особого прибора определять проводимость

звука по кости — при воспалении кость дает ослабление проводимости. Метод

этот оказался сложным и, что самое главное, неточным и поэтому не получил

распространения.

Необходимо отметить, что при поражении бедра пли плеча и других частей

тела, где кость закрыта толстым слоем мышц, «начале трудно заметить

изменение очертаний исследуемой области. Обычно также не изменяется окраска

кожи, не определяется и отечная припухлость; вскоре, однако, и здесь можно

установить более значительное напряжение н резистентность мягких тканей.

Труднее определить место наибольшей болезненности кости.

В типичных случаях остеомиелита is зависимости от глубины расположения

пораженной кости можно через более или менее короткое время, чаще всего в

течение первых дней заболевания, определить скопление гноя в мягких тканях,

окружающих кость. Образуется поднадкостничный нарыв, отслаивающий

надкостницу на большем или меньшем протяжении; при полной отслойке

надкостницы припухлость распространяется по всей окружности конечности.

После прорыва надкостницы гной изливается в мягкие ткани и образует там

новые скопления. Опухание конечности все более бросается в глаза, кожа

приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее поверхности становятся

заметнее расширенные вены, определяется флюктуация. Если медлить с

разрезом, то появляется покраснение кожи; скопление гноя начинает

определяться в поверхностных слоях конечности и под кожей; гной может и

.самостоятельно прорваться в каком-либо наиболее истонченном участке. Чаще

гнойник вскрывают оперативным путем; при обследовании гнойной полости

пальцем можно найти более или менее обширный участок обнаженной кости,

часто с неровной, шероховатой поверхностью.

Увеличиваются и регионарные лимфатические узлы, они приобретают тестоватую

консистенцию и становятся чувствительными к давлению. Отмечаются также

воспалительные процессы в кровеносных сосудах и тромбофлебиты. При этом

появляется болезненность но ходу сосудов, заметен отек пораженной

конечности. Вскоре после начала заболевания вследствие болевых раздражении

возникает рефлекторное сокращение мышц, и развиваются сгибательные

контрактуры, в результате чего функция конечности нарушается.

Список используемой литературы.

1. Венгеровский И.С. «Остеомиелит у детей». М. 1964г.

2. Дудикевич Г.Н. «Остеомиелит». М. 1971г.

-----------------------

[pic]

[pic]

[pic]

[pic]

[pic]