Диагностика внутренних болезней

Диагностика внутренних болезней

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Челябинской Государственной медицинской Академии

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Зав. Кафедрой: Шапошник И.И.

Ассистент: ТарасоваЖ.С.

Куратор: Гонцов А.И.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

ФИО больного: Марышев Павел Борисович.

Пол: мужской.

Возраст: 51 год, дата рождения 05/11/1950.

Домашний адрес: Ул. Варненская д.9 кв. 36.

Поступил: на машине скорой помощи 21/04/2002 из-за сильных болей в

прекардиальной области.

ЖАЛОБЫ:

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления:

. Сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области;

. Слабость

. Липкий холодный пот;

. Паническое состояние.

Появление симптомов пациент связывает с перенесенной физической

нагрузкой.

ANAMNESIS MORBI:

Этот случай наблюдается впервые. Накануне приступа, 19/04/2002, пациент

пошел на субботник. В процессе работы он почувствовал тяжесть в голове,

боль в висках. Попробовал сметить тип работы, что мало повлияло на его

состояние, и после окончания субботника вернулся домой. Вечером в районе 20

часов 20/04/2002 в покое у пациента возникла сильная боль сжимающего

характера, появился холодный пот и необъяснимый страх. Со слов больного:

принял спазмолитики, нитроглицерина в домашней аптечке не было. Принятые

меры не улучшили состояния больного, и боль достигла пика к 23 часам. Была

вызвана бригада скорой помощи, которая приехала в первом часу. Снятая на

ЭКГ зафиксировала ишемический приступ. Были введены анальгин и димедрол

внутривенно. Боль не купировалась, пациент был госпитализирован в 00:30

21/04/2002.

Лист назначений: аспирин, гепарин, нитросорбид, анаприлин.

ANAMNESIS VITAE:

Родился 5 ноября 1950 года в Белоруссии, г. Береза брестской области.

Детство в разъездах, т.к. отец был военным.

Окончил школу, пошел в армию на 2 года. Во время службы (в 20 лет) был

оперирован по поводу флегмоны правой кисти. После армии окончил институт

(ЧПИ, в 78 году) по специальности инженер-конструктор. По распределению

попал на ЧТЗ, где до сих пор работает. Сперва питался в столовой, но потом

стал приносить из дома обед, состоящий из нескольких блюд.

Больной женат с 86 года, имеет двух сыновей. Мать жива, отец умер в 78

лет от сахарного диабета. Других заболеваний у родственников не отмечает.

Из перенесенных заболеваний: в 6 лет –желтуха (болезнь Боткина). После

армии у пациента развилась выраженная экстрасистолия (вплоть до

пароксизма), которую лечил настойкой боярышника; заболевание прошло после

окончания института. В 2000 году лечился в железнодорожной больнице по

поводу инфаркта головного мозга. С 93 года – остеохондроз, спровоцированный

поднятием тяжестей. Протекает волнообразно, по 2-5 приступов в год.

Появление самих приступов пациент ни с чем не связывает.

Аллергоанамнез неотягощенный. Вредных привычек нет: не курит, последние

месяцы алкоголь не принимал, употребление наркотиков отрицает.

STATUS PRESENS COMMUNNIS:

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение

активное. Температура тела 36,4(. Рост 175 см, вес 65 кг. Кожа чистая,

бледно-розового цвета, влажная, тургор кожи нормальный, кожные придатки и

слизистые оболочки в норме.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по мужскому

типу. Отеков нет. Тонус и развитие мышц нормальные, уплотнений не

содержат, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат. Нормальная пропорциональность частей тела,

кости черепа, грудной клетки и конечностей не изменены, поверхность их

гладкая. Болезненности при пальпации и поколачивании на грудной клетке и

остистых отростках не обнаруживается.

Суставы не утолщены, нормальной конфигурации, при движениях бесшумные,

гиперемии и болезненности не выявляется. Суставной индекс Ричи и

функциональный тест Ли в норме. Осанка нормальная, умеренно выражен шейный

и поясничный лордоз, грудной кифоз. Подвижность позвоночника сохранена.

Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5 см, симптом Томайера 14 см. Симптомы

Кушелевского и треножника отрицательны.

Дыхательная система. Грудная клетка нормостеническая, обе половины

симметрично участвуют в дыхании. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 20 раз/мин.

Экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпаторно ребра, реберные хрящи,

межреберья и точки Валле безболезненны. Голосовое дрожание симметрично с

обеих сторон.

Перкуссия области легких: ясный легочный звук. Выстояние верхушек легкого

– 2 см. Границы легких:

|Топографическая линия |Правое легкое, |Левое легкое, |

| |межреберье |межреберье |

|Парастернальная |5 |- |

|Среднеключичная |6 |- |

|Переднеподмышечная |7 |7 |

|Среднеподмышечная |8 |8 |

|Заднеподмышечная |9 |9 |

|Лопаточная |10 |10 |

|Паравертебральная |10 |10 |

Подвижность нижнего легочного края – 5 см.

Аускультация легких: нормальное везикулярное дыхание во всех полях.

Бронхофония выражена нормально, симметрично.

Сердце и сосуды. Область сердца без особенностей, верхушечный точек

обнаруживается в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной

линии, слегка приподнимает пальцы, площадь 1-2 см2. Систолическое и

диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной

тупости:

- Левая - в 5 межреберье на расстоянии 1 см кнутри от левой среднеключичной

линии;

- Верхняя граница- 2 межреберье;

- Правая граница находится в 4 межреберье, 1 см кнаружи от правого края

грудины.

Поперечник сердца 11,5 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Тоны сердца звучные, соотношение тонов во всех точках аускультации

правильное.

На митральном и трикуспидальном клапанах тоны звучные, их соотношение

нормальное – первый тон преобладает над вторым. На легочном и аортальном

клапанах тоны приглушены, второй тон преобладает над первым. Во время

аускультации было замечено несколько экстрасистолий, подряд не более трех.

Шумы не выслушивались. Пульс 84 уд/мин, симметричный с обеих сторон,

нормального наполнения и напряжения, совпадает с ЧСС.

Пульсация вен и артерий во всех точках нормально выражена, симметричная.

Артериальная стенка ровная, эластичная, уплотнений не содержит. АД –

110х70. Пульсация дуги аорты и брюшной аорты не выражены.

Лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны.

Желудочно-кишечный тракт и гепатобиллиарная система. Язык чистый,

влажный, сосочки нормально выражены. Слизистая оболочка ротовой полости

обычного цвета.

Живот не увеличен в размерах, в дыхании участвуют симметрично обе

половины. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный,

патологического напряжения нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра

диаметром 4 см, безболезненного, слегка подвижного. Червеобразный отросток

не пальпируется, область пальпации безболезненна. Восходящая и нисходящая

ободочная кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 3 см, плотного,

неподвижного, безболезненного и неурчащего. Большая кривизна желудка

определяется на 3 см выше пупка в виде мягко-эластичного безболезненного

валика, по обе стороны от позвоночника. Привратник не пальпируется, область

пальпации безболезненна. При аускультации определяется небольшое количество

перистальтических движений, 3-5 раз в минуту.

Нижний край печени пальпируется под реберной дугой, безболезненный, мягко-

эластической консистенции. Желчный пузырь не пальпируется, область

пальпации безболезненна. Симптомы Курвуазье, Грекова-Ортнера и акромион-

симптом отрицательны. Размеры печени по правой среднеключичной линии – 8

см, по срединной линии 6 см, по левой реберной дуге - 8 см.

Выделительная система. В положении лежа на спине и стоя обе почка не

пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого

отрицателен. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой

пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения, пальпаторно

безболезненен.

Эндокринная система. Щитовидная железа пальпаторно безболезненна,

малоподвижна. Голос, распределение подкожно-жировой клетчатки соответствуют

норме. Синдромы Грефе, Мари, Мебиуса и Штельвага отрицательны.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Анализы крови (23.04.2002): глюкоза 4,0х1012 натощак глюкозооксидазным

методом.

Эритроциты – 4,0; гемоглобин – 141 г/л. Лейкоциты – 4,5х109. Эозинофилы

1%. Нейтрофилы: юные – 0, палочкоядерные 4%, сегментоядерные – 74%.

Лимфоциты 19% (N 20-35%), моноциты 2% (N 4-10%). СОЕ – 5 мм/ч.

Мочевина 6,8 ммоль/л. Креатинин – 85 ммоль/л.

Ферменты – АсАТ – 76 ммоль/л, АлАТ – 10 ммоль/л, КФК 0.

Протромбиновое время – 60 c. (N 15-18c.)

Холестерин – 4,8 ммоль/л.

Функциональные пробы печени (22.04.2002): общий билирубин – 26,3 мкмоль/л

(N<20,5), прямой – 1,1. Тимоловая проба – 0 ед.

Анализ мочи (23.04.2002): цвет серо-желтый, прозрачная. Плотность 1020

г/л. Реакция кислая, белок отсутствует, соли: фосфаты. Лейкоциты 0-1,

эпителиальные клетки – не много.

ЭКГ (23.04.2002): P – 0.08 c.; PQ – 0.12 c.; QRS – 0.08 c.; RR – 0.64 c.;

QT – 0.38 с., электрическая ось сердца 90(. В отведении V2 - элевация

сегмента ST на 3 мм. Патологического зубца Q не обнаружено.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин (N 60-80 уд/мин), выявлена

единичная наджелудочковая экстрасистола.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании:

- жалоб на момент поступления (сильные боли сжимающего характера в

прекардиальной области, слабость, липкий холодный пот, паническое

состояние);

- объективных данных (снятая бригадой СМП электокардиограмма с

зафиксированной ишемией; на ЭКГ от 23.04 – подострая стадия не-Q инфаркта;

высокий уровень АсАТ);

- данных анамнеза (предшествовавшее физическое напряжение) (

был диагностирован клинический синдром: инфаркт миокарда, подострая

стадия.

Дата: 07.05.2002