Факультатив

Факультатив

Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.

Ассистент Бондарцов Л. В.

Клиническая история болезни

Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович.

Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая

гипертония.

Куратор студент 5 курса,

лечебного факультета

Анохин А. А.

- 1999 –

Паспортные данные :

1. Семёнов Евгений Павлович;

2. Возраст : 42 года ;

3. Пол : мужской ;

4. Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;

5. Место работы : ООО «Элкол» оператор ;

6. Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,

симптоматическая гипертония .

Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение

артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице,

больше справа.

Anamnesis morbi :

Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней

почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения

состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно,

головные боли и боли в пояснице не беспокоили.

С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль

в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был

госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ

почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в

левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении

онкоурологии ОКБ и её иссечение.

После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт

ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники.

Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом

отделении.

Anamnesis vitae :

Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил

среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали

повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от

мозгового инсульта в 63 года.

Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.

Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные

заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина.

Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные

привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.

Status preasents :

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С ,

пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес

92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет,

влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые

розовые, блестящие, чистые, влажные

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена равномерно

Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.

Кости и суставы : патологических изменений при осмотре не обнаружено .

Щитовидная железа не пальпируется

Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации

органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая

система : границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1

см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны

сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм

рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/

Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на

языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот

правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже

пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не

выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край

ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются

.

Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен,

настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи различает

.

Дополнительные методы обследования :

1. 08.10.98 2.

11.10.98

|Общий анализ крови. |Биохимический анализ крови |

|Гемоглобин |99 г/л |Глюкоза |5,0 г/л |

|Эритроциты |3,7*10 /л |Мочевина |5,8 мМоль/л |

|Цвет. |1,0 |Креатинин |0,069 мМоль/л |

|Показатель |5,2*10 /л |АсАТ |125 |

|Лейкоциты |1 |АлАт |220 |

|Палочкояд. |66 |Общий билирубин |12,3 мМоль/л |

|Сегментояд. |24 |Триглицериды |6,20 мМоль/л |

|Лимфоциты |5 | | |

|Моноциты |30 | | |

|СОЭ | | | |

3. 08.10.98

|Общий анализ мочи |

|Прозрачность |Прозрачная |

|Цвет |Соломенно-жёлтая |

|Относит. | |

|Плотность |1,012 г/л |

|Реакция |слабо-кислая |

|Белок |0,066 |

|Эпителий |единичные |

|плоский |мало |

|Лейкоциты |2 – 3 в п/з |

|Слизь |нет |

|Эритроциты |ед в п/з |

4. Тест по Нечипоренко : 9.10.99

лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200, ;

5. Бактериологический анализ : 09.10.99

посев роста не дал,

6. Посев на БК (-)

Проба по Зимницкому : 11.10.99

дневной диурез 380 мл ; ночной диурез 430 мл;

плотность 1,010-1,015 г/см.

6. Проба Реберга : 12.10.99

креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ;

реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл ; общий белок 72 ;

мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ;

глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .

7. Внутривенная урография : 15.10.99

камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после

операции на правой почке.

10. УДЗГ почечных сосудов : 15.10.99

осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического

сопротивления в норме, кровоток адекватный.

11. УЗИ почек : 15.10.99

правая почка 117х62х18 мм , левая 116х51х16 мм , слева в нижней группе

чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью,

синус правой почки без особенностей.

Заключение : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.

Предварительный диагноз .

На основании жалоб больного : на головные боли, головокружение,

повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в

пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали

ГБ ; данных настоящего статуса : тоны сердца приглушенные, систолический

шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин ; лабораторных

исследований : ОАК : СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому :

дневной диурез 380 мл , ночной диурез 430 мл , плотность 1,010-1,020 г/см ,

проба Реберга : креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104

, реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл , общий белок 72 , мочевая кислота

375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит

слева, состояние после операции на правой почке , УЗИ почек : УЗ-признаки

мочекаменной болезни слева ; можно поставить предварительный диагноз :

хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .

Дифференциальный диагноз :

Сходную клиническую картину (головные боли, головокружение,

повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ) имеет следующее

заболевание : идеопатическая артериальная гипертензия .

В отличие от артериальной гипертензии в анализах мочи отмечается

снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в

моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, УЗ-признаки мочекаменной

болезни слева.

Таким образом диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,

симптоматическая гипертония не вызывает сомнений.

Лечение :

1. Уроантисептики (Negram по 1 таб 4 раза в день);

2. Ингибиторы АПФ (Энап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз в день) ;

3. Дибазол (по 2 мл 3 раза в день 1% р-р) с папаверином (по 2 мл 3 раза в

день 2% р-р) в/м ;

4. Эринит (по 1 таб 4 раза в день).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ

Пиелонефрит - заболевание инфекционной этиологии , специфического

возбудителя не существует . Чаще всего возбудителями являются кишечная

палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка .

Хронический характер патологии можно объяснить превращением патогенного

микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов (антибиотики и

химиопрепараты , изменения рН мочи) в L- формы .

Для уточнения пути попадания инфекции в почки нужно всесторонне

обследовать больного на наличие очага инфекции в организме .

Предрасполагающим фактором для развития патологического процесса мог

послужить отягощённый наследственный анамнез.

Кроме того , в патогенезе пиелонефрита имеет значение обще состояние

организма (сниженная иммунологическая реактивность , сопутствующие

хронические заболевания) .

Окончательный диагноз :

При объективном обследовании тоны сердца приглушенные, систолический шум на

верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин,

в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты,

лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30

мм/ч, никтурия, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.

Диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение,

симптоматическая гипертония .

Эпикриз :

Больной Семёнов Е.П. 42 лет года был госпитализирован в клинику в

плановом порядке . При поступлении предъявлял жалобы на головные боли,

головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ,

тупые ноющие боли в пояснице, больше справа. После курса лечения

наступило незначительное улучшение , но болевой синдром сохранился . УЗ-

признаки мочекаменной болезни слева. В моче обнаружена, эритроцитурия , в

крови - повышение содержания креатинина . Был установлен диагноз

хронического пиелонефрита, латентное течение, симптоматическая гипертония.

Проводилось консервативное лечение : уросептики, ингибиторы АПФ,

гипотензавная терапия. С момента начала лечения в клинике больной отмечает

незначительное улучшение состояния .

Прогноз в отношении жизни благоприятный . В отношении здоровья прогноз

неблагоприятный из-за наличия хронического течения процесса , и

артериальной гипертензии (в том числе и почечной) . Рекомендовано

соблюдение диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок ,

санирование очагов хронической инфекции , коррекция артериальной

гипертензии , длительное наблюдение лечащего врача .