Гинекология (клиника, диагностика, лечение гиперпластич. процессов

Гинекология (клиника, диагностика, лечение гиперпластич. процессов

врачу отказаться от дальнейшего обследования больной синелью выявления

причины отмеченных больной кровянистых выделений. *

Наиболее ценным является аспирационное цитологическое исследование

эндометрия, производимое в амбулаторных условиях. Материал на полости

матки может быть получен следующими способами:

1 способ - после определения размера и положения матки обнажают с помощью

зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, в

полость матки вводят катетер диаметром 2-4 мм и производят аспирацию

содержимого полости матки с помощью шприца (может быть использован шприц

Брауна). После извлечения катетера из матки, полученный материал наносят на

предметное стеклен приготовляют тонкий мазок (как при исследовании

крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы.

Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию соответствующим

образом оформив направление.

2 способ - в шприц набрать 2-3 мл стерильного физиологического раствора с

добавлением нескольких капель 10 проц. раствора Нитрата натрия для

предотвращения образования сгустков крови в аспирате; ввести указанный

раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирировать его в шприц.

После извлечения катетера из матНи Полученную смывную жидкость поместить в

центрифужную пробир ку и Центрифугировать* минут при скорости вращения

центрифуги н более 1000 об/мин, (при большей скорости возможно разрушение

клеток эндометрия). Надосадочную жидкость слить, а из осадка приготовить

Цитологические препараты.

3 способ - изготовить двухканальный катетер общим диаметром 3,5-4,5

мм с боковыми отверстиями на конце каждого канала. Противоположные концы

каналов соедиияются каждый с отдельным Шприцем одинакового объема (по 10-20

мл) с помощью гибких, н* достаточно упругих трубок (могут быть использованы

дуоденальны; зонды или хлорвиниловые трубки от систем переливания крови). Б

один шприц набирают физ. раствор с добавлением Нитрата натрия другой шприц

- для сбора смывной жидкости. После введения Катетера в полость матки

производят синхронно (!) введение раствора и его аспирацию (что может быть

облегчено, если оба шприца зафиксй- ровать на жесткой подставке). Таким

образом; полость матки тщательно промываетсд достаточным количеством

жидкости. При этом исключается ее нагнетание в маточные трубы и брюшную

полость. В по* следующем смывная жидкость центрифугируется и из осадка

приго- товляются цитологические препараты.

Третий способ получения материала из полости матки являетсд лучшим.

Пр всех трех способах в аспирате (смыве) нередко обнару' утаиваются

небольшие кусочки ткани. В этих случаях, наряду с цитологическими, могут

быть получены и гистологические препаратй. - ,

Для этого кусочки ткани следует поместить в пробирку с форма" лином н

передать в гистологическую лабораторию. - .

Если данные аспирационного исследования не вызывают сомнения в

ндлнчин рака, или весьма подозрительны в отношении Рака, больные должны

быть направлены для дообследования или лечения в онкологический стационар.

Стекла-препараты выдаются больным на- *ухи для

пересмотра в онкостационаре.

При наличии у больных гиперпластических нэменеинй эндометрия, в

цитологических препаратах находят значительное *пели клеток эндометрия с

признаками пролиферации, выраженными в различной степени; при атрофии

-Клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, распАожены

разрозненно.

Все больные 11 группы) у которых при аспирационном цитологиче' оком

исследовании не обнаружено признаков рака, должны в последующем

обследоваться в гинекологическом стационаре. .

Следует отметить, что цитологическое исследование эндометрия имеет

определенные сложности, требует специальной подготовки ця- толога, которая

возможна лишь при условии достаточного каждоднев" нога объем а исследовани

и с последующим сопоставлением данных цитологического исслдования с

результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением

заболевания. Поэтому целесо' образно организовать работу так, чтобы

цитологическое исследование капни диагноза н клиническим течением

заболевания. Поэтому целесо образно организовать работу так, чтобы

цитологическое исследованя эндометрия производилось централизованно.

Например, в специали зированном кабинете патологии эндометрия на базе

городского онко логического диспансера или одной из крупных поликлиник,

имеющее цитолабораторию.

Подчеркивая важное значение цнто-гистологических сопоставлений, тем

не менее следует отметить, что цитологическое исследование является

самостоятельным методом, который позволяет получить важные Данные о

выраженности пролиферативного процесса в-эндометрии, тепени клеточной

атипии вплоть до неопровержимых признаков рака. Однако, было бы методически

неправильно стремиться *(станс" вить точный гистологический диагноз

гиперпластического процесса (например, железистое гиперплазии или полипоза)

по цитологическо - мупрепарату*

Необходимо знать, чтоатсутствие, йрнзнаков злокачественных изменений

в материале, полученном методом аспирации (фактически - это поверхностные

клетки эндометрия) Ее гарантирует отсутствие зло* качественного процесса с

глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание

является обязательным, если ;по данным цитологического исследоеания не

обнаружен рак.

Радиояэотопное исследование матки является высокоинформатив-ным

методом дифференциальной диагностики рака эндометрия, а также позволяет

получить важные данные о степени выраженности про- лифераТИВных изменений в

эндометрии. Метод основан на способности тканей, находящихся в состоянии

пролиферации, накапливать ра'диоактивный фосфор быстрее и в большем

количестве, чем в состоянии покоя,

Методика радяоиаотопного нсследомиия матка Внутривенно ил и внутрь

больная получает индикаторное количество раствора радиоактивного фосфора м*

нэ расчета 2-3 мкк на кг веса тела. Через 24-48 часов производится

радиометрия полости матки с помощью внутриполосного маточного зонда-

счетчика диаметром 2 мм с чувствительной областью, расположенной на конце

счетчика. Для* того, чтобы произвести радиометрию, необходимо определить

размер и положение матки, обнажить с помощью влагали*цных зеркал шейку

матки, произвести ее обработку спиртом, аа фиксировать с помощью пулевых

щипцов, чувствительную область зонда-счетчика ввести в нервикальный канал и

произвести первое контрольное измерение ра' диоактив Насти . С целью

сокращения последующих вычислений целесообразно « набрать» в контрольной

точке 1ОО импульсов и отметить время (сек.), которое потребовалось для

этого. Таким образом, все последующие измерения за тот же отрезок времени

будут выражены в процентах по отношению к контрольному измерению.

Второе измерение производится в области дна матки, а все последующие

- при ступенчатом извлечении зонда по 1 см., (что соответ ствует длине

чувствительной области счетчика). Последние измерения производятся в

боковом своде влагалища. Результаты всех измерений записываются рядом со

схематическим изображением матки. Так, в конце исследования, которое длится

10-20 минут, получаем топогра фическое изображение, распределения

радиоактивности в полости матки. Техника измерения н физические свойства

одр таковы, что при этом фактически измеряется распределение изотопа в

эндометрии.

В норме накопление эзР в эндометрии зависит от возраста и состоя ния

менструальной функции. Так, у женщин детородного возраста с нормальным

менструальным циклом радиоактивность в области верх" ней трети матки в 2-

2,5 раза выше, чем с области цсрвпкального канала. При этом скорость счета

импульсов по мере перемещения счетчика от дна матки до цервикального канала

снижается постепенно, так что различия между двумя последовательными

измерениями незначи тельны. Например, 230, 210, 200, 190, 170, 150, 130,

110, 100 проц. На" копление изотопа в боковом своде влагалища такое же как

в цервн- кальном канале или выше (100-150 проц.).

В глубокой менопаузе отмечается равномерное распределение ра

диоактивности во всей слизистой матки от дна до цервикального ка' - мала:

120, 120, 120, 110, 110, 100, 100 проц.: в своде - 100-150 проб.

Как правило, это сочетается с выраженными признаками гипотрофий 1

наружных половых органов и влагалища, 1-11 реакцией влагалищно-* го

эпителия. В ранней менопаузе данные радиометрии могут иметь промежуточное

значение, например, 160, 150, 140, 130, 120, 110 100 проц. При этом, как

правило, отсутствуют признаки выраженной ги пс графин половых органов,

отмечается 11-111 реакция влагалищного эпителия.

Основным признаком рака эндометрия является четко очаговое повышение

радиоактивности на определенном участке. Например, ха-оактерные данные

радиометрии при раке, локализующемся: - в верхней трети тсаа матки - 420,

420, 180* 140, 120, 110, 100, 100%; в своде - 100-150%. - в средней трети

тела матки - 140, 130, 370, 400, 130, 120, 100, 100%; в своде- 100-*50* - в

нижней трети тела матки - 120, 120, 110, 110 270, 268, 120, 100%; в своде -

1()0-*50%.- при тотальном поражении эндометрия - 410 370, 420* 440, 500,

350, 120, 100% в своде 100-150%. -в цервикальном канале - 70, 60, 50, 40,

40, 60, 100? 100%; п своде - 50-60% - при поражении опухолью всего

эндометрия и слизистой церви- кального канала - 420, 110, 100, 90, 110,

100, 100, 110%; в своде - 50-60%.

Приведенные варианты - это не средние статистические показате ли а

конкретные довольно типичные примеры. Прязнаками гиперпластических

изменений эндометрия являются равномерное повышенное накопление изотопа в

матке или его умерен ное очаговое повышение. Например, при гиперплазии

эндометрия в в глубокой менопаузе накопление зеР может быть таким же, как

это обнаруживается в норме у женщин детородного возраста или несколь ко

выше: 2%), 260, 230, 200, 110,140, 110, 100 проц. Характерный при мер

данных радиоизотопного исследования при аденоматозном полипе у женщин в

климактерическом периоде: 320, 340, 200, 170, 140, 120) 110, 100 проц.

Таблица №1.

Радионзотопное исследование позволяет (при должном опыте) с точностью

85-95 проц. дифференцировать рак эндометрия; а также выявлять его

гиперпластические изменения и их выраженность. Одна ко, было бы неправильно

связывать данные радиометрии с точной ги стологической формой

гиперпластического процесса (железиста); ги перплазия, железистый,

фиброзный, аденоматозный полип эндометрнА и т. д.). Цель радиоизотопного

исследования - установить факт по вышенного накопления изотопа в

эндометрии, что непосредственно от ражает степень пролиферативных

изменений, *о является важным дополнением к клинической картин; заболевания

н позволяет более обоснованно определить тактику дальнейшего ведения

больной. Так! если Данные радиоизотопного исследования характерны или

весьма подозрительны в отношении рака, больную следует срочно госпитали

зировать в онкологический стационар. Если же данные радиометрии не

отличаются от нормальных показателей или характерных для добро

качественного гиперпластического процесса эндометрия, больные под лежат

плановому обследованию в условиях женской консультации и гинекологического

стационара, включая и диагностическое выскабли- цание матки.

Комплексное применение радиоизотопного и аспирационно-цитоло-

гического исследования позволяет долучить существенные дополни" тельные

данные о больной н значительно улучшить точность диагно стики рака и

гиперпластических изменевиК эндометрия. Выполнение двух исследований

одномомечтм лишь незначительно сложнее, чем ' каждого метода в отдельности.

Начинать комплексное исследование * следует с радиометрии, а затем

произвести аспирацию (смыв).

Повторное исследование больных гиперпласти ческам и изменения ми

эндометрия с использованием указанных методов позволяет сулить о динамике

пролиферативных изменений на фоне лечения н соотортст- венно с этим

корректировать лечебные мероприятия.

Обследование в стационаре

Если при амбулаторном (радиоизотопном н аспирациомю-цитоло" гн ческам

исследовании* рак не обнаружен, больная должна быть гос питализирована в

гинекологический стационар для обследования, включающего раздельное

диагностическое выскабливание, а также ги- стерографию и лапароскопию (по

нохаэаниям). Чрезвычайно важным условием для правильного вызюлнёния

диагностического выскаблива ния является осмотр полости к.1л1я

*нстероскопом до и после выскаб" ливания.

Гистероскопия может пров<)<*я1'ся (; помощт*ю гистероскопов различ

ных конструкций: гистероскопа, созданного по образцу прибора ВНИИАГ на

основе смотрового цистоскопа (прибор доступен для ка ждого

гинекологического стационара) и прибора, в котором использу

ется световолоконная оптика. С помощью гнстероскопа возможен ос мотр

полости матки с последуюелей прицельной биопсией и Под конт ролем глаза,

осуществляется контроль за тщательностью проведенно го выскабливания.

Коовотсчение не является прети умч ь к а за мнем для го выскабливания.

Кропит ече 1: не не является противопоказанием длд * гистероскопии и не

снижает ценность смотра.

Выскабливание эндометрия без гистероскопнн нередко приводит- к

оставлению патологического очага в матке, и, следовательно, к оши бочной

диагностике. При этом может быть кераспознан своевременно . аденом атоз и

даже рак эндометрия и упущены сроки для своевремен ного оперативного

лечения. Неполное удаление эндометрия при вис* кабливанин может привести к

грубой ошибке - установленную в по" следующем РеЦИДИВируЮщсго процесса, что

в свою очередь) может приводить к не всегда оправданному оперативному

вмсшателмтву. На пример, при первом диагностическом вмскабливании у

больной, нахо дящейся в менопаузе, была удалена тс*ко часть фиброзно-

железисто го полипа. Через несколько месяцев, " *вязи с возобновлением

кровя нистых выделений произведено повторное выскабливание и ановь об

наружен полип эндометрия. Таким образом, устанавливается диагноз

«рецИДНВИруЮщиЙ полипов эндометрия», что может служить показа нием для

серьезного оперативного вмешательства, тогда как истинного оецидИВИРОВДНИЯ

"РСЦСССа меч'. При гистеросконин остатки полипа были бы обнаружены н

удалены в процессе первого быскабдивания. В связи с этим следует (*читать

целесообразным осуществлять гистеро- скопню как до выскаблиелния, так и

сразу же после него. Повтор н а л гистероскопия особенно показана При

наличии множественных поли лов матки или большой величине их.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

Пни пыборс метода лечения больной с гиперпластичсскнмамоцессом

эндометрия следует учитывать результаты полученных ме тодов обследования и

руководствоваться периодом жизни женщины. Лечение больных чадородного и

раннего климатического периода жизни с железисто-кистоэмой гиперплазией и

полипозом эндометрия.

Учитывая частный центральный генез маточных кровотечений, показана

терапия, направленная на нормализацию деятельности центральной нервной

системы настойка или отвар валерианы, малые тран*- в или заторы (седуксен),

триоксаэин, элениум по 1 таблетке 1-2 раза в день), воротник по Щербаку,

циркулярный душ, хвойные ванны, массаж воротниковой зоны. При астенических

состояниях параллельно с общеукрепляющей терапией целесообразно назначение

жемчужных, морских или хлоридно- натриевых ванн. Длительность сёдативной

те"рации от 2 до 4 недель.

Больным, у которых в анамнеле отмечены воспалительные процессы

придатков матки, необходимо провести курс противовоспалительной терапии:

аутогемотерапня с глюканатом кальция 10 проц. - 10,0 внутривенно № 10,

микроклнзмы с ромшкой (50 мл отвара ромашки) на ночь № *' витаминны группы

В внутримышечно или подкожно№ М, электрофорез с йодистым калием, лндаэоЙ,

цинком М! 6-12, ультразвук. При ановуляторных маточных кровотечениях,

вызванимх атрезией фолликула, показана битемпоральная электростимуляцил,

электрофорез с медью.

Гормональная терапия назначается после клинического о белело п а -

пил, исключающего рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип

эндометрия, аденомиоз, опухоли и опухолевидные образозания придатков.

При обнаружении в соскобе полипа, состоящего из соединительно-тканной

основы с проходящими в ней сосудами и функционирующего эндометрия:

пролиферативного, секретного или в состоянии меструаль' нога распада

идентичного эндометрию, выстилающему полость матки - гормональная терапия

не показана.

При обнаружении в соскобе полипа, покрытого гиперпластическим

эндометрием (см. выше), что обычно сочетается с различными формами

гиперплазии эндометрия, выстилающего полость матки - проводится

гормональная терапия в соответастствии с приведенной ниже инструкцией.

Продолжающиеся кровянистые выделения после лечеб" не-дна гн остического

оыскаблнвапня, при обнаружении в соска бе уча" омов раздробленного полипа,

свидетельствует о л спел ном удалена полипа и требует повторного кюретажа,

под контролем гистеороск пни, что позволяет произвести выскабливание,

гарантирующее удалние полипа.

Гормональная терапия и профилактика проводятся с учетом пр4

тнвопоказамий к применению гормональных препаратов.

1. Комбинированные синтетические прогестины: бисекурин, инф' кундин; ион-

овлон, содержащие эстрогенные н гестогенные компоне: ты, ие показаны:

а) женщинам, перенесшим оперативные вмешательства по поводопухолей молочных

желез, мастопатни, кнс*омы яичников, консерватн) мой миомэктомин;

б) женщинам, перенесшим тромбоэмбо.\нчсскую болезнь, тромбе (*злобит,

гепатит, холецистит;

в) при наличии язвенной болезни желудка или двенадцати-персткишки,

варикозного расширения в*:; конечностей, гипертонической болсэни (1а ст. -

и более тяжелых формм);

г) женщинам, старше 45 лет.

11. Андрогены не показаны:

а) женщинам, перенесшим тромбоэмболическую болезнь или трем

бофлебит;

6) при наличии гипертоническое бмеэни ( транзисторной формь

и более тяжелых форм);

в) женщинам, моложе 45 лет.

III. Не доажиы применяться для терапии и профилактики *мне;пластических

процессов эндометрия у женщин, страдающих дисфун;диональными

кровотечениями:

а) прогний (синтетический аналог гормона желтого тела) о силмалой

эффективности действия как местно на эндометрий, так и **енч Пальма на

гонадот репную функцию гипофиза.

6) метадростенолон, метиландростендиол и др. анаболические ст; ранды,

производственные тьстостерона, обладающие высокой анабс лической

активностью и очень малым андрогенным действием (примерно в 100 раз меньше,

чем тестостсронпропионат). Выявление гиперпластического процесса эндометрия

является показанием для праве Лени я гормональной терапии, направленной на

регуляцию и угнетсни менструальной функции.

Используются раэлнчнтде виды гормональной терапии, с учетоа указанных

выше противопоказаний, возраста больной, выраженносте патологического

иэмечсмия эндометрия, наличия нейро-обменно-эндо кринных нарушений.

1. Синтетический гестоген 1*7-оксипрогрестеронкопронат (17 00%] обладает

выраженным а* нэст *генным действием на эндометрий, прс пара?

пролонгированного действия, длящегося от 7 до 14 днёи.

? Андоогень1:суста(1он,тестенат.

* дрименеимс андроген*ех гормонов в течение длительного времени .обычно

вызывает вирилизацию (гипертрмоз, огрубление голоса, угревую сыпь на коже)

и повышение либидо. В связи с этим в соврзмен-ной клинике аядрогены

уступают место грстогенныи препаратам.

* Таблица М8 2

Гордтснальная терапия и профилактика гиперпластических процессов

эндометрия у жепщид чадородного возраста, страдающп ддсфуикцв" рпальхилми

маточными кровот*чевиями в сочетании с пейро"обмепдо-

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АДЕНОМАТОЗОМ ЭНДОМЕТРИЯ

Выделяется в отдельный параграф, учитывая, что при аденоматозе

эндометрия наиболее выражены морфологические изменения , поэтому тактика

ведения больных с аденоматозом имеет свои особенности (таб лица М! 3).

Наиболее целесообразно назначить женщинам чадородного возраста

лечение гестагенами пролонгированного действия 17 ОПК в непрерыв" ном

режиме, т. е. 17 ОПК 12,5 проц. 2,0 (250 мг) два раза в неделю.

Курс лечения 8-12 месяцев. При возникновении менструальной реак ции

следует прекратить лечение на время кровотечения и возобновить в том же

режиме через 3-4 дня после прекращения кровянистых вы делений.

Отсутствие аденоматоза при контрольном гистологическом исследовании

позволяет продолжить гормональную терапию, снизив дозу препаратам до * мл

(125 мг) 1 ра.з в неделю. Если в течение года при контрольном обследовании

больной гипердластические процессы в эндометрии не обнаруживаются,

гормональное лечение может быть прекращено, однако, больная должна

находиться на диспансерном наблюдении (два раза в год показано

цитологическое исследование аспирата из матки, содержимого влагалища,

контроль за характером менструаль ной функции). Длительность диспансерного

наблюдения до 5 лет. рецидив аденоматоза в детородном и климатерическом

периодах после проведенного лечения, а также отсутствие эффекта от лечения

на протяжении его курса является показанием для оперативного лече ния.

Объем операции - пангистрэктомия. Допустима надвлагалищ-ная аммутация матки

с придатками.

При первичном выявлении аденоматоза в период менопаузы и от сутствие

сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказани ем к оперативному

лечению, методам выбора является пангистероэкто- мия. Наличие тяжелой

сопутствующей экстр агенитал ьной патологии у больных с адсноматозом в

период менопаузы позволяет рекомендовать с целью лечения 170ПК 12,5 проц. -

4,0 (500 мг) через день. Копт" рольное обследование через 3 месяца. При

отсутствии аденом ат о за Или гипсрпластМческого процесса в эндометрии при

контрольном об следовании через 3 месяца можно снизить дозу *7 ОПК до *ОО

мг 2 раза в неделю, продолжительность 6-12 месяцев»

Параллельно с лечением 17 ОКП необходимо назначить аллахолло 1

таблетке 1'---2 *аза в день, метмонин по 1,0-2 раза в День, пош ла по 1 *2

таблетке в день

При отсутствии эффекта от гормонального леченил аденом атОза в период

менопаузы (на основании клинического наблюдения и данных контрольного

обследования) вопрос о противопоказаниях в оператив ному лечению должен

быть пересмотрен консультативно.

Кровянистые выделения «мажущего» характера, не вызывающие анемизации

больной, в начале лечения 17 ОПК могут быть следстви ем действия препарата,

вызывающего специфический «децидуальныйнаркоз» эндометрия. О возможности

подобных выделений больные должны быть предупреждены. Через 1-1,5 месяца

выделения прекра щаются без Дополнительного лечения. Продолжающиеся более

назван ного срока кровянистые выделения указывают на наличие медиагнос-

цированной патологии (нома, с подели энстым расположением узла, полипы

эндометрия, эндометриоз различной локализации, чаще всего аденомиоз). \

Хирургическое лечение (пангистерэктоммя) производится больным ; с

аденоматозом (атипической гиперплазией) в следующих случаях:

1. Неэффективность гормонотерапии н рецидив аденоматоза при

контрольных исследованиях;

2. Женщинам с нейро-обменно-эндокринными нарушениями в воз*

расте старше 45 лет;

3. При невозможности яаблюдения Аа больной'

Система диспаесервога набаюДевдя

Больные гиперпАастическими про*сбамн эндометрия, которым по -сАе

обследования в гИнекологИчббком Стационаре Назначается кОисер' вативное

лечение, должны находиться под диспансерным наблходени- ем, включающим

регулярные осмотры (каждые 2-2,5 месяца), копт* роль аа выполнением

предложенной схемы лечения, ее коррекция при необходимости; проведение в

назначенные сроки контрольных исслеАЗ* ваний эндометрия; аспирационного,

цитологического и радиоизотопнО- го исследования матки, а при показаниях -

раздельного диагностиче ского выскабливания под контролем гистероскопии.

Последнее необхЛ* димо производить во всех случаях, если при предыдущем

диагностиче ском выскабливании был обнаружен аденоматозный полип или атиди-

ческая гиперплазия эндометрия и предпринята попытка их консерва' тивного

лечения. Этим больным срок Контрольного диагностического исследования

назначается в зависимости от степени выраженности аденоматозных изменении

(в среднем через 3-6 месяцев), контроль ное диагностическое выскабливание

тмзначается такАе больным желе зистой гиперплазией или полипозом

эндометрия, у которых при ком" тральном цитологическом или радноз*зотопном

исследованиях на фоне консервативного лечения обнаруживается нарастание

признаков пролиферации клеток эндометрия, выделение отдельных черт их ати-

пин, возрастание накопления зеР в эндометрии или выявле ние очаговой

неравномерности его распределения, несмотря на проводимое лечение.

Диагностическое выскабливание может подтвердить и уточнить нарастание

гиперпластических изменений в эндометрии (необходимо, чтобы

стекла·'препараты первого и последующих выскабливаний срав нивались одним

гистологом).

В этом случае проводимое консервативное лечение признается неэф

фективным, и в зависимости от конкретных данных результатов исследования

эндометрия и общего состояния больной ставится вопрос о необходимой

коррекции консервативного лечения, либо проведения хиоургического лечения.

Если в процессе диспансерного наблюдения за больными железно' той

гипернлазией или эндомстральными полипами выясняется, что по* еле

проведениого лечения симптомы заболевания не возобновляются, а данные

Цитологического или радиоизотопного исследований свиде' тельствуют об

ослаблении дролиферативных процессов в эндометрии, то контрольное

диагностическое выскабливание не назначается. Сроки контрольных осмотров и

исследований назначаются индивидуально.

Для четкое организации диспансерного наблюдения необходима

согласованность и Преемственность в работе женских консультаций,

ги'некологических стационаров, цитологических и радиоизотопных лабораторий.

Координирующим звеном (центром) при этом должен быть специализированный

кабинет патологии эндометрий, создаваемый на базе онкологического

диспансера, либо одной из крупных поликлиник города, имеющих цитологическую

или Радион зотопную лабораторию.

Длительность диспансерного наблюдения за больными, у которых б

боскобе эндохетрня были обнаружены атипическая гиперплазия или аденом атоз

- 5 лет. После прекращения гормональной терапии сроки которой указаны в

приведенных выше таблицах, 2 раза в год показано цитологичес*; исследование

содержимого матки, исследование с ра'диоактивным фосфором, при каждом

посещении исследования влага лищного мазка. При благоприятных показателях в

течение года по окончании лечения цитологическое исследование аспирата и

исследо вание с радиоактивным фосфором производится раз в год в течение 5-

ти лет диспансерного наблюдения.

Женщины, у которых в соскобе эндометрия были обнаружены по- липаз или

железистая гиперплазия эндометрия снимаются с диспан серного учета:

а) в возрасте до 4* лет -* через 1,5-2 года регулярного менстру

ального цикла;

б) старше 45 лет, через 1,5-2 года менопаузы.

Непременным условием для снятия с учета является ЛоложитблЬ- ные

результаты исследований, контролирующих эффективность лече ния.

В заключении необходимо подчеркнуть, что непременным услови ем

диспансерного наблюдения за больными является регистрация ха* р актера

менструального цикла (или кровдннстыХ выделений у женщин климактерического

периода) и гормональной терапии (название пре парата, дни введения или

приема во внутрь, общая доза препарата),

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИСПЛАЗИЙ И РАННИХ ФОРМ РАКА

ЭНДОМЕТРИЯ.

При интерпретации патологии эндометрия у цитолога в онон- ке цитограмм

неродко возникают трудности, обусловленные целым рядом причин, Наиболее

существенными из них являются: 1) недостаточно четко выраженные клеточные

признаки злокачественно' сти при высок одифференцированных аденокарциномах

эндометрия, что может стать причиной Цитологической гиподиагностнки рака;

2) многообразие форм гистологических проявлений атипической гиперплазии

эндометрия, когда в ряде случаев ведущими являются струектурно-архитектони

ческие особенности этого процесса, а не степень атипичности клеточных

элементов эпителия эндометрия, *то может стать причиной цитологической

гиподиагностики атипической гиперплазии; 3) не всегда возможно правильно

оценить степень дифференцировки рака: 4) сложность дифференциальной

цитологической диагностики редких форм рака эндометрия, таки** ка*

светлоклеточный, железисто- ллос кокле точный (аденоаканто- карцинома); 5)

нередко трудно по мазкам уверенно установить гистологическую форму опухоли

при недиффер енцированном раке, хорионэпителиоме, эндометриальной саркоме.

ПОЛУЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ, ЕГО ОБРАБОТКА И

ОКРАСКА

Объектом цитологического исследования с целью уустанов- ления характера

патологического процесса в полости, матки при лрофилактических осмотрах

служат аспираты из полости мата. Аспират из полости матки берут с помощью

канюли Брауна с плотно соединенным двадцитаграммовым шприцов* *и и аспира-

ционными шприцами с вакуумом, создаваемым специальными мик- роотсосами. В

настоящее время метод получения аспиратов достаточно освоен и усо

вершенствован, что позволяет получать информативный цитологический

материал у большинства женщин. Однако в ряде случаев из-за невозможности

ввести ка июлю в полость матки (атрезия шеечного канала, рубцов ая

деформация шейки матки и т. д.) забор материала произвести не удается. С

другой стороны, отсутствие элементов эндометрия и полученном аспирате не п

озволяет считать исследование правильно выполнен ним и требует его

повторения. Информативность повторно взятых аСПиратов из полости матки

возрастает на 24 - 30 % .

Полученный* аспират из шприца выдавливают на предметные стекла или при

большом его объеме - на чашку Петри. Для приготовления мазков из обычного

кровянистого аспирата отбирают видимые глазом сероватые или серовато-

кровянистые тканевые частицы, из которых препаровальными иглами или краем

другого стекла осторожно готовят тонкие мазки; растирать материал между

двумя лредметными стеклами нельзя (!). Если видимых включений нет, то

готовят, как минимум, 5-6 мазков.

ФОРМЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

1. Неизмененный эндометрий. 2. Пролиферация клеток эндометрия. 3.

Гиперплазия эндометрия.

4. Гип*рЕ*ча*ия эндометрия с плоскоклеточиой метаплазией. 5, Гннс*энла*ия

эндометрия с бока*юнлдиым превращением клеток. 6. Пол и поз эндометрия. 7.

Полиноз эндометрия с изменениями эпителия по тину диспла- зии П или *Л

степени. 8. Атипическая гиперплазия (дисплазия П степени). 9. Атипическая

гипорплазня, подозрительная но переходу в рак *днсплазия III степени). 10.

Подозрение на рак эндометрия. 11. Аденокарцинома высокодифференцированная.

12. Адепокарцинома умереннодифференцнрованная. 13. Аденокарцинома низко

дифференцирова иная. 14 Слизистый рак. 15. Железлсто-плоскоклсточный рак

(адееюэкэутгкорцмнома). 16. *недифференцированный рак. 17. Злокачественное

новообразование. 18. Саркомы. 19. Хорионэпнтелиома. 20. Клеточный состав

воспалительного процесса.

Некзменбнный эндометрий. Количество эпителиальных клеток мо/хет быть

лазлитным. Ведущее значение имеет отсутствие признаков патологической

пролиферации, таких как резкое укрупнение и гиперхромия ядер н клеток,

появление плотных железистых и сосочковых структур, объемных тканевых

мачков, клеток мета - планированного эпителия. Для физиологической

пролиферации, обусловленной различным функциональным состоянием эндоист-

ре*х, характерно ли_: незначительное укрупнеине ядер а клетках э**птелия

при существенном увеличении содержания различных стромальных элементов

(пестрый стромальный состав).

Пролиферация клеток эндометрия. Имеются признаки патоло- ткческой

пролиферации эпителиальных клеток; значительное их укрупнение, гиперхрохия

и укрупнение ядра, появление налочко- в1ъдных ядер, могут присутствовать

многослойные эгтителналькые пласты, единичные неплотные желез истоподо б и

ые сосочковые комплексы. Стрем алмые клетки в незначительном количестве,

при этом преоб.1адают клетки какого-либо одного вида.

Гикерплазия эндометрия. В мазках-обилие эпителиальных клеток

различного вида, плотных желез истоподобных комплемов, которого являются

преобладающими, много сосочков и многослой- ньгх пластов. В мттогок*юточных

эпителиальных структурах н зчно- ***.юйных пластах границы клеток нечеткие.

Иногда обнарухи- 1*;:.от тканевые фраг*юнты слизистой оболочки с

сохранившимися г*осветамн желез и прослойками стремы. Характерная осо*сч!-

1:*т1]ю ?'*азков яо*еиется присутствие большого колнчсстп* ралгод '.'но

расположенных клею*, значительная част!) котор111х \1о;'*с* *меть прнаиаки

дн строф л и . (*о**рлканнс э1еле(*:лов *'*Номы мал**;; быть различным,

чаще псом обильное.

В зависимости от (тоне);;) нзменсннЛ *юрфологии р*лс*то;* *,

проявлений признаков *1 1: пн ч нести с.1 сдует у**а*ать на степень

дисплазин (Л, *П) и при возможности отметить наличие (моем- .клеточной или

(*ока.*овндной мстап.*азии.

Полипоз эндометрия (г*юерплазия эндометрия с наддаем истинных

сосочков, имеющих осевую стрему). На фоне клеточной картины, характерной

для мнерлл*ин, присутствуют массивные сосочковые образования с отчетлнной р

яд кон сетью расположения клеток и базальной ориентацией ядер. В центре

сосочка-стрема из вы тянутых, продольно расположенных клеток, среди которых

обычно удается рассмотреть капилляр,

Атипическая гиперплазия эндометрия. В основе пгроцесса, ломимо

глубокой структурной перестройки желез, констатируют выраженную клеточную

атилич масть, граничащую со злокачественной трансформацией клеток. Как

правило, мазки характеризуются обильным клеточным составом, нередко с

присутствием желем- стых, сосочковых структур. Могут быть представлены

любые раз- нов и д нести клеток гипер пл а зи рева н кого *н к гелия -

светлые и тем - и*, среднего, мелкого, реже крупного размела,

цилиндрическне, кубические, акруглые, полиморфные, индифферентно-маточного

ти- на. Обязательно присутствуют клетки с призмакам}] атипичности

количество которых может быть различным: от единичных, находящихся по

периферии комплексов, тканевых клочков пролифер* рующего эпителия, до

значительного количества, р а ел сложен ны **ак [* интимной связи с

пролиферирующим эпителием, так и в не бо.:!,и1нх группах и разрозненно; при

атипической гиперплазии раз дичают 11 н III степени дисплазии.

Подозрение на рак эндометрия. Такой ответ может иметь ме ство в тех

случаях, когда, во-первых цитолагу ле удается преодо деть трусости

интерпретации обнаруженных ати личных клеток } отнести их либо к клеткам

дисплазии III степени, либо к клеткаь рака, а, вовторых, клеточные элементы

высокодифференцирован ной аденокарциномы имеют относительно мерезко

выраженные хр *терпи злокачественности и с уверенностью не могут быть

отнесены к раку*. Даже использование наиболее информативных признаков не

люжет устранить имеющиеся трудности.

Рак эндометрия. Преобладающей формой является адено- к а р ц и м о м

а (вы сокодиффер енцирован н ая , умер енно дн фференц и- ровапная,

лизкодифференцированная). Цитологические трудности в установлении диагноза

рака могут возникнуть при высокодиффе- ренцированной аденокарциноме,

элементы, паренхимы которой могут иметь нерезко выраженные критерии

злокачественности, когда отсутствует значительное увеличение клеток, атипия

их формы, нет резко полиморфных ядер. Опухолевые клетки в таких случаях

имеют призматическую, цилиндрическую, округлую форму, 'сред ние и мелкие

размеры. Преобладание в мазках опухолевых клеток* расположенных в виде

железнстоподобных и сосочковых структур, заставляют цитолога думать об

атипической гиперплазии с дис- плазией III степени. Однако от

диспластических клеток опухолевые к.1етки отлитаются грубым неравномерным

хроматином ядер, разной их акра шнва ем сетью (от гипохромных до резко

гиперхром- ных), неправильной формой большинства ядер. Умеренно и инз-

кодифференцированная аденокарцинома трудности для цитологической

диагностики не представляют. У подавляющего большинст- за больных цитологу

удается не только указать на рак, ио и пра' зильно определить его

гистологическую форму. Редкой разновидностью аденокарциномь; является с л

и з н с т ы и р а к, характеризующийся преобладанием

слизевиднопревращенных крупных свет лых клеток с грубыми полиморфными

ядрами; клетки располагаются преимущественно среди слизевидных масс.

Недифференцированный рак характеризуется резким полиморфизмом опухолевых

клеток, который нередко заставляем дгтолога проводить дифференциальную

диагностику с клетками сар комы; не всегда эти трудное_ удается преодолеть.

При аденоа к а н т о к а р ц и н о м е озлокачествляются как железистый,

так е плоскоэпителиальный компоненты опухоли.

При саркомах матки по мазкам не всегда удается правильдс установить саркому

и тем более правильно определить ее ни стало гическую форму; приходится

ограничиться цитологическим заклю чением о злокачественном новообразовании.

Цитологический диагноз хорионэпителиомы возможен тальке тогда, когда в

мазках присутствуют симпласты и синцитии, в ко лых клеток с грубыми

полиморфными ядрами; клетки распола- *гаются лреимущественно среди

слизевидных масс. ' Н ед и ф ф е р е н цир о в а н н ы и р а к

характеризуется резким *полиморфизмом опухолевых клеток, который нередко

заставляет цитолога проводить дифференциальную диагностику с клетками

саркомы; не всегда эти трудности удается преодолеть* При аденоа- к а н т

о к а р ц и н о м е озлокачествляются как железистый, так и

плоскоэпителиальный компоненты опухоли.

При саркомах матки по мазкам не всегда удается правильно установить саркому

и тем более правильно определить ее мстоло- гическую форму; приходится

ограничиться цитологическим закли)- чением о злокачественном

новообразовании.

Цитологический диагноз хорионэпителиомы возможен только тогда, когда в

мазках присутствуют симпласты и синцитии, в которых имеются резко

полиморфные, часто гигантские ядра, нередко причудливой формы и всегда с

гипертрофированными ядрыш-ками; цитоплазма очень обильная, негомогенная.

Таким образом, адекватный забор материала из полости матки у лиц,

относящихся к группе риска по патологии эндометрия, и грамотная трактовка

цитологической картины обусловливают высо' кую вероятность выявления

предраковых состояний н рака эндометрия при профилактических осмотрах.

Страницы: 1, 2