Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация

Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация

ГРИПП: ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ.

В 1997 г. в РФ зарегистрировано 7,6 млн. случаев гриппа и 22,5 млн. случаев

ОРЗ, которые в структуре инфекционных и паразитических болезней составили в

сумме 85,87% (19,7 и 66,18% соответственно). Если считать, что в течение

года грипп переносят в среднем 1 – 2 раза, то каждый шестой-седьмой

россиянин бывает вовлечен в эпидемический процесс. От гриппа в том же году

умерло (по данным формы №2) 398 человек, в том числе 224 (56,3%) ребенка.

Смертность от гриппа и ОРЗ занимает лидирующее место среди инфекционных и

паразитических болезней (исключая туберкулез и менингококковую инфекцию); в

1997 г. – суммарно 0,27 на 100 тыс. населения, в том числе среди детей –

0,75.

Грипп (grippus) – острое вирусное заболевание дыхательных путей с ярко

выраженным эпидемическим характером распространения. Почти каждая эпидемия

гриппа приобретает характер настоящего стихийного бедствия, наносит

здоровью населения серьезный вред, а хозяйству страны большой экономический

ущерб.

Инфекционная природа гриппа известна со времен Гиппократа (412 г. до

н.э.). К концу XII в. (1173 г.) относится описание одной из первых крупных

вспышек гриппоподобного заболевания в Европе. В летописях XIV - XV вв.

упоминается уже о восьми подобных эпидемиях. Однако сегодня точно сказать,

что это были именно эпидемии гриппа или гриппоподобных заболеваний, не

представляется возможным; в те далекие времена вспышки часто смешивались с

эпидемиями других заразных болезней: чумы, холеры, сыпного и возвратного

тифов, туляремии и др.

В течение многих столетий, и вплоть до середины XIX в. грипп и

гриппоподобные заболевания описывались под различными названиями: «морового

поветрия», «повальной болезни», «заразной горячки», «катаральной

лихорадки», «молниеносного катара» и т.п. Со второй половины прошлого века

они все чаще стали называться «гриппом» либо «инфлюэнцой» (от итальянского

«Influenza di Fredo»), а сами эпидемии - по месту их возникновения:

«русская болезнь», «китайская инфлюэнца», «испанка», «гонконгский или

азиатский грипп» и т.п.

Когда эпидемия гриппа переходит границы континентов и охватывает весь

мир, говорят о пандемии гриппа. В XX столетии были отмечены три такие

пандемии.

В конце Первой мировой войны человечество было охвачено печально

знаменитой эпидемией гриппа «испанки». Место возникновения «испанки»

неизвестно. В Испании в январе 1918 года появились первые печатные

сообщения об эпидемии. «Испанка» обошла весь мир, заразив около 1,5 млрд

людей (население Земли на 1918 г. – около 2 млрд. человек) и миновав лишь

несколько затерянных в океане островков, например остров Святой Елены. Она

унесла 20 млн человеческих жизней - больше, чем Первая мировая война.

ЭТИОЛОГИЯ

Типы вирусов гриппа

На настоящее время группа гриппозных вирусов исчерпывается пока тремя

серологическими типами – А, В и С.

В 1933 г. английские исследователи В. Смит, К. Эндрюс, П. Лейдлоу

выделили вирус гриппа от больного человека, положив начало новому этапу

изучения этиологической структуры гриппа – одной из самых массовых инфекций

на Земле.

В 1940 г. Т. Френсис выделил вирус гриппа, значительно отличающийся от

ранее выделенных штаммов. Было предложено первые штаммы, выделенные

В. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лейдлоу, назвать вирусом гриппа типа А, а

вирус, выделенный Т. Френсисом - типа В. В 1947 г. Р. Тейлор выделил и

описал новый вариант вируса гриппа, названный вирусом типа С.

В эпидемиологическом отношении наиболее широкое распространение и

наибольшую опасность представляют вирусы гриппа А. Характерной особенностью

этого вируса является постоянное сравнительно быстрое изменение его

генетической конституции. С 1929 г. произошла смена четырех серологических

подтипов: до 1947 г. циркулировали вирусы гриппа А0; с 1947 г. по 1957 г. -

А1; с 1957 г. по 1968 г. - А2, а после 1968 г. и до настоящего времени -

вирусы гриппа А3.

За прошедшие 30 лет вирус гриппа А3 также претерпел значительные

антигенные изменения, что привело к возникновению его новых разновидностей.

С 1968 по 1972 г. активно циркулировали штаммы вируса гриппа А/Гонконг; с

1972 по 1976 г. - вирусы А/Виктория; с 1976 по 1980 г. - вирусы А/Техас,

каждый из которых по своим антигенным свойствам существенно отличался от

своего родственника - вируса гриппа А/Гонконг. С 1980 г. эпидемически

актуальными являются новые варианты вируса гриппа А3 - А/Бангкок/1,

А/Бангкок/2 и А/Филиппины/83. Казалось бы, были правы те исследователи,

которые говорили о возможности бесконечной изменчивости вирусов гриппа А.

Однако эпидемия гриппа в ноябре 1977 - феврале 1978 гг., вызванная «старым»

знакомым - вирусом гриппа А1, изменила наши представления по многим

принципиальным положениям эпидемиологии гриппа А. Появившийся новый

эпидемически актуальный штамм (А1) не вытеснил из циркуляции среди людей

своего предшественника (А3). В мире создалась уникальная ситуация, которая

никогда до этого не отмечалась - среди населения стали одновременно

циркулировать два самостоятельных сероподтипа вируса гриппа А (А1 и А3) и

вирус гриппа В, поочередно вызывая за эти годы в стране эпидемии различной

интенсивности. Само по себе возвращение в циркуляцию «старого»

эпидемического варианта вируса гриппа А - штаммов вируса гриппа А1 -

подтверждает точку зрения другой группы исследователей, утверждающих, что

«антигенный набор» вирусов гриппа А скорее всего ограничивается лишь

четырьмя известными сероподтипами - вирусами гриппа АО, А1, А2 и А3. Именно

эти сероподтипы в дальнейшем будут определять эпидемиологию гриппа А, время

от времени возвращаясь в циркуляцию среди населения в виде эпидемически

актуальных штаммов. Сегодня к такой точке зрения склоняются большинство

ученых-специалистов по гриппу. Как пойдет дальше изменчивость гриппа А,

покажет будущее.

Вирус гриппа В имеет значительно более устойчивую структуру и

подвергается изменениям значительно реже, чем вирус гриппа А. По сравнению

с последним он вызывает менее крупные эпидемии, повторяющиеся в нашей

стране 3-4 года и поражающие главным образом детей.

Самым стабильным в антигенном отношении является вирус гриппа С.

Обычно он вызывает лишь спорадические заболевания и небольшие вспышки в

межэпидемические периоды, чаще всего среди детей ранних возрастов.

Антигенные изменения вызваны изменениями двух самостоятельных

антигенов, расположенных на поверхности вируса гриппа: гемагглютинина и

нейраминидазы.

ПАТОГЕНЕЗ

Грипп - чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание,

проявляющееся ознобом, головной болью, слабостью, мышечными болями,

первоначально сухим мучительным кашлем, заложенностью носа, гиперемией

конъюнктив и явлениями склерита. Возможны абдоминальные боли, тошнота и

рвота. В тяжелых случаях заболевание проявляется ярко выраженным

нейротоксикозом с гипертермическим и менингоэнцефальным синдромом,

фибринознонектотическим ларинготрахеитом, геморрагическим диатезом вплоть

до возникновения геморрагического отека легких, приводящего к летальному

исходу.

Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус

гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательных путей,

особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к

нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома

(кровохарканье, носовые кровотечения, геморрагическая пневмония,

энцефалопатия). Грипп обуславливает снижение иммунологической реактивности.

Это приводит к обострению различных хронических заболеваний – ревматизма,

хронической пневмонии, пиелита, холецистита, дизентерии, токсоплазмоза и

пр., а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Вирус

сохраняется в организме больного в течение 3-5 дней от начала болезни, а

при осложнении пневмонией – до 14-15 дней.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА

Распространение гриппа

Эпидемический процесс при гриппе весьма сложен и разнообразен по своим

проявлениям. В различных странах, на разных континентах земного шара случаи

заболеваний гриппом регистрируются в течение всего года (рис.1 - по

И.Г. Мариничу).

Высокая чувствительность людей к гриппу и постоянная антигенная

изменчивость возбудителя беспрерывно создают возможность возникновения

локальных вспышек, эпидемий и пандемий, охватывающих иногда большинство

стран и континентов.

Темпы распространения гриппа А в первую очередь зависят от появления

его новых антигенных вариантов. За время жизни одного поколения людей (1918-

1977 гг.) в мире возникло 6 пандемий. Многолетние данные подтверждают, что

сформировались типичные пути пандемического распространения вируса гриппа

А, связанные с международными транспортными коммуникациями. Появившись в

районе Юго-Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А

заносились сначала в Северную Америку, Азию или Европу, а затем

распространялись на другие регионы, поражая, как правило, в последнюю

очередь Южную Америку и Африку. В нашей стране эпидемии такого типа

развивались в результате заноса возбудителя также по транспортным

коммуникациям.

[pic]

рис. 1 (продолжение на следующей странице)

Типичным для эпидемий гриппа А пандемического типа является их быстрое

развитие. За короткий отрезок времени в эпидемию вовлекаются почти все

города страны. Отмечается высокая заболеваемость населения (до 40 %) с

почти одинаковым поражением всех возрастных групп, однако, в течение

последнего десятилетия заболеваемость гриппом имеет выраженную тенденцию к

снижению со средним ежегодным темпом по выровненным данным – 4,6%.

Многие годы считалось, что эпидемии гриппа А обычно возникают с

периодичностью в 2-3 года; гриппа В - 3-4 года. С 1977 г. положение заметно

изменилось - эпидемии гриппа А стали возникать практически каждый год. Что

касается эпидемий гриппа В, то периодичность их возникновения изменилась

несколько раньше, и периодичность его возникновения составила раз в 2-3

года.

Распространение гриппа среди различных групп населения

Детские контингенты являются наиболее значительной группой населения

«высокого риска» заражения. Сравнительно редко болеют гриппом дети до 6-

месячного возраста, что связано с наличием у них пассивного иммунитета -

высокого титра защитных антител, переданных матерью; значительно чаще

поражаются дети от 6 мес до 3 лет. К этому времени организм ребенка уже

утрачивает пассивный, но еще не успевает приобрести активного иммунитета.

Более подробно об этом будет сказано ниже. Здесь лишь отметим, что с

увеличением возраста детей усиливаются защитные реакции организма и

соответственно снижается уровень заболеваемости среди них. В целом же

детские контингенты отличает очень высокая степень контакта между собой, со

взрослыми, и это в значительной степени способствует массовому

распространению гриппа. В эпидемии гриппа А на долю детей приходится до 40%

от числа общего заболевания гриппом всего населения. В 1997 г. в РФ они

составили 54,3% (18,01 млн из 33,14 млн заболевших). Заболеваемость среди

детей в 4,6 раза выше, чем среди взрослых (59 921,4 против 12 948,8 на 100

тыс населения соответствующего возраста). C возрастом заболеваемость детей

гриппом нарастает, достигая максимума к 7 - 14 годам.

[pic]

рис.2 (продолжение). Распространение гриппа в различных странах мира в

течении года. +- А(H1N1); +- A(H3N2); Е. - Европа; А. - Африка; Ю.-В.А. -

Юго-Восточная Азия; С.А. - Северная Америка; Ц.А. - Центральная Америка;

Ю.А. - Южная Америка.

Грипп В - преимущественно детская инфекция. Доля детей до 14 лет среди

всех переболевших в эпидемии гриппа В составляет около 60-65 %, а

заболеваемость их по интенсивным показателям превосходит таковую взрослых в

3-4 раза. В отдельные годы эпидемические подъемы заболеваемости гриппом В

регистрируются только среди детей.

Не менее важное значение в создании напряженной эпидемической ситуации

принадлежит еще двум группам населения: лицам пожилого возраста и

хроническим больным, особенно с патологией сердечно-сосудиcтой и

дыхательной системы. Практически на эти 3 группы (дети, лица пожилого

возраста и хронические больные) приходится свыше 80% всех осложнений от

гриппа. Все они относятся к группе лиц «особого риска» заражения и

неблагоприятного исхода заболевания, и, естественно, все они нуждаются в

своевременных, полных и тщательных мерах защиты от заражения вирусом

гриппа.

Таким образом, к основным условиям, способствующим быстрому

распространению гриппа, необходимо отнести:

- постоянную антигенную изменчивость вирусов гриппа (особенно

типа А) под влиянием иммунных факторов в организме ранее переболевших

людей; появление новых антигенных вариантов, перед которыми население

оказывается почти беззащитным;

- высокую естественную восприимчивость к гриппу абсолютно большей

части населения;

- короткий инкубационный период заболевания (12-36 ч); значительную

частоту легких, стертых и бессимптомных форм клинического течения инфекции,

когда больные, не обращаясь за помощью, продолжают работать и активно

заражать людей;

- наконец, простоту и легкость воздушно-капельного пути передачи

возбудителя от больного здоровому.

Заражение вирусом гриппа может быть быстро реализовано лишь при

сочетании двух основных факторов - наличия вируса в воздухе в достаточной

концентрации и вдыхания этого воздуха людьми, восприимчивыми к возбудителю

данной инфекции. Необходимо отметить, что сам механизм передачи и

распространения вируса гриппа по воздуху обусловлен значительно большим

количеством факторов. В первую очередь к ним следует отнести длительность

пребывания вирусов гриппа и их концентрацию в воздухе, способность вирусов

сохранять свою инфекционность в условиях воздушной среды, способность

вирусных частиц проникать в различные отделы дыхательных путей,

переноситься с токами воздуха на значительные расстояния и там вызывать

заражения.

Механизмы противогриппозного иммунитета

Различают три основных вида защитных механизмов от заражения

гриппом. Это факторы: 1) естественной (видовой) резистентности; 2)

неспецифической резистентности восприимчивого организма; 3) специфического

приобретенного (постинфекционного или прививочного).

К факторам 1-й группы относятся защитные барьерные функции

организма человека, активно препятствующие проникновению и размножению

вируса гриппа в эпителиальных клетках дыхательных путей. Осуществляется это

в первую очередь за счет особых белков, называемых термолабильными (-

ингибиторами.

К факторам 2-й группы относятся механизмы и средства ранней

неспецифической защиты, способные предупредить размножение возбудителя

гриппа в организме задолго до появления приобретенного специфического

иммунитета. Большое практическое значение имеют пять важнейших факторов

неспецифической защиты: интерферон, термолабильные (-ингибиторы крови,

фагоцитарные и температурные факторы, процессы регенерации резистентных

клеток.

Важнейшими механизмами противогриппозного иммунитета являются

факторы неспецифической защиты организма. Различают активный и пассивный

специфический иммунитет.

Активный иммунитет создается после перенесения гриппозной

инфекции (или после прививок). Пассивный иммунитет – иммунитет, возникающий

при передаче антисыворотки или иммуноглобулинов от иммунизированного

донора, а также от матери через плаценту или с молозивом.

Особую практическую ценность приобретает прививочный иммунитет,

искусственно создаваемый в организме человека.

Перспективность борьбы с гриппом с помощью вакцинации признается

специалистами всего мира, что отражено в решениях многих совещаний,

проведенных ВОЗ, рекомендациях Комитета США по практике иммунизации и

официальных документах Министерства здравоохранения России.

В практике вакцинации против гриппа используются как инактивированные,

так и живые вакцины.

Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттенуированных,

безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в

аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. При введении живой гриппозной

вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой

формируется как местный, так и общий клеточный и гуморальный иммунитет.

Реактогенность таких вакцин значительно выше, чем у инактивированных,

однако они более экономичны.

Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В,

полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов,

инактивированных формалином. При введении инактивированных вакцин

формируется и местный (на слизистых), и общий иммунитет, обеспечивающий

надежную защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньше противопоказаний и

поэтому широко рекомендуются для иммунизации детей (в том числе с

различными хроническими заболеваниями), а также лиц преклонного возраста.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРИППА

Грипп делят на неосложненные и осложненные формы, которые, в

свою очередь, подразделяются на легкие, средней тяжести, тяжелые и очень

тяжелые (гипертоксические).

Неосложненный грипп

Неосложненный грипп – в большинстве случаев относительно

непродолжительная и часто самоизлечивающаяся форма болезни. Это чаще всего

естественное течение гриппозной инфекции, которая характеризуется двумя

ведущими синдромами – интоксикации и катаральным.

Осложненный грипп

Характеризуется большой частотой и разнообразием осложнений.

Наибольшую долю всех осложнений составляют острые пневмонии (60-80 %),

второе место занимают острые бронхиты (5-8 %), третье - осложнения со

стороны ЛОР-органов (острые средние отиты, синуситы; острые пиелонефриты и

пиелоциститы в 1-2 %).

Тяжелые осложнения при гриппе зависят от многих факторов: возраста

больных, тяжести клинического проявления, защитных свойств организма,

характера осложнений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА

Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с

тяжелыми формами гриппа, с осложнениями, с тяжелыми сопутствующими

заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям (из общежитий,

интернатов и др.). Оставленных для лечения дома помещают в отдельную

комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы. Рекомендуется тепло

(грелки к ногам, обильное горячее питье). Для профилактики геморрарических

осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимо

рекомендовать зеленый чай, варенье или сок, а также витамины группы Р в

сочетании с аскорбиновой кислотой.

Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-

глобулин. При осложнениях применяют антибиотики и сульфаниламиды. Широко

используют патогенетические и симптоматические препараты.

При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа больных лечат

в палатах интенсивной терапии. Этим больным в/м вводят противогриппозный

иммуноглобулин, назначают антибиотики. Проводят оксигенотерапию.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Особо следует сказать об экономическом ущербе, ежегодно наносимом этим

заболеванием. В 1974 г. потери от 1 случая (грипп + ОРЗ) составляли

28 руб., в 1982 г. - 96, а в 1987 г. они возросли до 128 руб. На этом

уровне они держались несколько лет, а затем после периода бурного роста к

1995 г. достигли величины 310 тыс. рублей. С этого времени отмечается

сравнительная стабильность "стандартных" величин: в 1995 г. грипп - 373,

ОРЗ - 305 тыс. рублей; 1996 г. - 454 и 394; 1997 г. - 571 и 486 тыс. рублей

соответственно (И.Л.Шаханина, 1998).

Практическое значение представляют данные об ущербе на 1 случай по

контингентам заболевших. Наибольшее влияние на "стоимость" случая оказывает

факт госпитализации и потеря трудоспособности (для взрослых работающих).

Например, в случае лечения заболевшего гриппом ребенка в стационаре

расходуется 2471 руб. (без госпитализации - 464 руб.); при заболевании и

госпитализации работающего взрослого эта величина возрастает до 2896 руб.

(без госпитализации - 722 руб.) (И.Л.Шаханина, 1998).