История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)



РУБРИКИ	История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)	РЕКЛАМА

Главная

Логика

Логистика

Международное публичное право

Международное частное право

Международные отношения

Авиация и космонавтика

Административное право

Экономико-мат. моделирование

Экономическая география

ПОИСК

История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

санкт-петербургская

государственная

медицинская академия

Клиника дерматологии

Руководитель группы

Лалаева

А.М.

История болезни

Больной: x

Диагноз: Диффузный нейродермит.

Куратор Матвеева

О. С.

Ст. IV курса

446 гр.

леч. факультета.

День курации

“ 3 ” 02 199 7

г.

[pic]

I. паспортная часть

Фамилия x

Имя x

Отчество x

Возраст 22 года

Профессия переплётчик ( КБСМ ).

Дом. адрес СПб., ул. Ольги Форш

Дата поступления 27.01.1997 г.

Диагноз______________диффузный нейродермит.

II. жалобы

На момент поступления: высыпания в области головы,

лица и шеи, локтевой

области,

предплечья и кисти,

подколенной

области, сопровождающиеся

сильным зудом.

III. anamnesis morbi

Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза

в 6 лет, когда появились высыпания в области головы,

лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся

сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне

- зимний период.

В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного

нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”

и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось

временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.

Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились

высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой

области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся

сильным зудом.

По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние

резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122,

где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило

кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение,

которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в

связи с чем обратился

в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён

на дневной стационар.

Имеет больничный лист с 27 января.

IV. anamnesis vitae

В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс

краснуху.

У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.

Семейное положение: холост.

Условия труда и быта нормальные.

Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.

Профессиональные вредности: бумажная пыль,

загрязнения.

Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет

алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу

крапивницы на употребление шоколада,

цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.

Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии,

инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не

производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию,

холеру, венерические заболевания отрицает.

V. status praesens objectivus

1. Общий осмотр кожи.

Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа

сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,

стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный

рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-

ности поражённых участков тонкие отрубевидные

чешуйки и местами - экскориации с серозными и

гемморагическими корочками. В области складок на

фоне выраженной лихенизации имеются линейные

трещины.

Волосяной покров : равномерный, симметричный,

соответствует полу.

Ногти : овальной формы, сухие.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена

равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.

Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы

размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;

надключичные, подключичные, подмышечные,

паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет,

мышечная система развита хорошо;

сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется;

пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный,

удовлетворительного наполнения; не

напряжён; симметричен на обеих руках;

АД - 110 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия :

| Границы | Относительная | Абсолютная |

| |сердечная тупость |сердечная тупость |

|сердца | | |

|Правая: |на 1.5 см от |у правого края |

|IV м/р. |правого края |грудины |

|III м/р. |грудины |у левого края |

| |у правого края |грудины |

| |грудины | |

|Верхняя |соответствует |верхний край |

| |нижнему краю |IV ребра |

| |III ребра по l. |между l.sternalis и|

| |parasternalis |l.parasternalis |

|Левая : |1.5 см кнутри от |на 2см кнутри от |

|V м/р. | |гра-ницы |

| |l.medieclavicularis|относительной |

|IV м/р. |sinistra |сердечной |

| |1.5 см кнутри от |тупости |

| |l.medieclavicularis|на 2см кнутри от |

|III м/р. |sinistra |гра-ницы |

| |на 1 см от |относительной |

| |левого края |сердечной |

| |грудины |тупости |

| | |на 2см кнутри от |

| | |гра-ницы |

| | |относительной |

| | |сердечной тупости |

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов

на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней

глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной,

грудная клетка конусообразной формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,

голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково

в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

| | правое лёгкое | левое лёгкое|

|l.parasternalis | верхний край VI | |

| | |--------------|

| |ребра |--- |

|l.medioclavicular| нижний край VI | |

|is |ребра |--------------|

| | |--- |

|l.axillaris ant.| VII ребро| VII ребро |

|l.axillaris med.| VIII ребро| IX ребро|

|l.axillaris | IX | IX ребро|

|post. |ребро | |

|l.scapularis | X | X ребро|

| |ребро | |

|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка |

| | |

| |XI грудного позвонка |

Высота стояния верхушек:

| | справа| слева |

| | 3.5 см выше |

|спереди |ключицы |

| | на уровне остистого |

|сзади |отростка |

| |VI шейного позвонка |

Подвижность лёгочных краёв : по l.axillaris ant.

справа - 5 см, слева -

5 см.

При сравнительной перкуссии - коробочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована.

Миндалины удалены.

Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации

живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой под-

вздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверх-

ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной

области не пальпируется; восходящая кишка-

не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5

см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не

пальпируется.

Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,

размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.

Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX

ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области: поясничная область сим- метрична, без

видимых деформаций.

Почки не пальпируются.

Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо

изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.

Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.

6.Нервная ситема.

Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные

рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов

нет.

7.Органы чувств.

Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.

Слух, обоняние, осязание в полном объёме.

8.Дерматологический статус.

Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области,

предплечья и кисти, подколенной области.

Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к

группировке.

Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.

VI. окончательный диагноз и

его обоснование

На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан- ных

объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные

элементы со склонностью к группи-ровке; 2. вторичные элементы -

лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и

шеи, лок-тевой области, предплечья и кисти, подколенной области;

4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание -

экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. реци-дивы заболевания в

осенне - зимний период и ремиссии в

летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.

VII. дифференциальный диагноз

| |нитом и астмой. | |. |

| | | |и |

| | |. |действия |

VIII. этиология и патогенез основного

заболевания.

Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения

функционального состояния различных отделов

нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности,

стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение

проницаемости сосудов кожи, наруше-

ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных

рефлексов, эффективность гипнотерапии.

Причинами данного заболевания могут быть врождён-

ные аномалии: нарушение образования различных фермен-

тов; нарушение образования белков ( агистидинизация

приводит к общей сенсибилизации ); эктодермальная

ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-

линемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена -

снижение толерантности к глюкозе; аномалия

эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции кле-

точного и гуморального иммунитета ( уменьшение цирку-

лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при

увеличении IgG и IgE ). Данная диспропорция обусловли-вает

постоянноеподдержание на коже инфекционного про-

цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-

стройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватную

чувствительность сосудистой стенки к ацетил-

холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,

брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).

IX. лечение

1. Диета с понижением белков, к которым повышена

чувствительность и включение их в рацион кисло-

молочных продуктов.

2. Витаминотерапия ( витамины [pic] и его производные,

[pic], A и E ).

3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты

( препараты кальция ).

X. список используемой

литературы

1. С. Т. Павлов “Кожные и венерические болезни “

Москва - “ Медицина “ - 1985 г.

2. В. В. Владимиров “ Кожные и венерические болезни “

Москва - Медицина - 1980 г.

3. Л. Д. Тищенко “ Практикум по дерматовенерологии “

Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.