История болезни - Неврология (правосторонний центральный гемипарез)

История болезни - Неврология (правосторонний центральный гемипарез)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для

всех!

КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра нервных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

К И Е В- 1998

Общие сведения:

Ф.И.О.: x

Возраст: 1970.

Пол: Ж.

Дата поступления в стационар: 28.11.97.

Домашний адрес: г. Киев.

Место работы: Воспитатель в детском саду

Жалобы:

Больная обратилась в стационар по поводу оформления группы

инвалидности из-за перенесенного ранее инсульта. Больная предъявляет жалобы

на быстрое переутомление, частую потерю сознания, сильные головные боли,

снижение памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности на

правой верхней и нижней конечности.

An. morbi:

Считает себя больной после перенесенного инсульта, была

госпитализирована в неврологическое отделение районной больницы. После

проведенного лечения, состояние больной улучшилось.

An. vitae:

Пациентка отмечает частые головные боли, особенно в осенне-зимний

период, повышенное артериальное давление. Болезнь Боткина, сифилис больная

отрицает. Туберкулез у себя и у родственников отрицает. В детстве

развивалася нормально. Живет в двухкомнатной квартире с сыном, и мужем. Не

курит спиртные напитки не употребляет. По профессии воспитатель в детском

саде. В настоящий момент не работает.

Объективное обследование.

Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение

активное. Рост 163 см., вес 65 кг. Нормостенического телосложения, развитие

мышц и ПЖК симметричное, удовлетворительное. Костная система развита

удовлетворительно деформация костей и суставов не отмечается. Объем

активных движений в суставах сохранено в полном объеме. Кожные покровы

бледные, умеренно влажные, чистые. Форма ногтевых пластинок и фаланг

пальцев без особенностей.

Система органов дыхания:

Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной

глубины. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений- 18 минуту.

Носовая перегородка без искривлений, носовые хода свободно проходимы.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. В акте

дыхания обе половины гр. клетки участвуют равномерно. Вспомогательная

мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных ямок

не отмечается.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области

сердца и крупных сосудов шеи нет. Верхушечный толчок в типичном месте

умеренной амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в

минуту, синхронный, ритмичный умеренного наполнения и напряжения. При

пальпации, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего мурлыканья”

отрицательный, шум трения плевры не определяется. Верхушечный толчок

находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. AD

130/80.

Органы пищеварения:

Осмотр: Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом.

Неприятного запаха изо рта нет. Живот вровень с плоскостью гр. клетки,

симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная околопупочная

сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация:

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц

живота нет, значительного увеличения внутренних органов и грыжевых

выпячиваний нет.

Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край

печени определяется на 1 см. ниже реберной дуги: мягкий, ровный,

безболезненный.

Мочевыдилительная система:

Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный. Суточный диурез и частота мочеиспускания в

пределах нормы. Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус:

Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение

в постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо

спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей тела

нет. Больная отмечает частые головные боли, головокружения, снижение

памяти.

Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:

I-пара- без патологии.

II-пара- цветоощущение не нарушено, гомонимная гемианапсия правых

полей зрения.

III-IV-VI- пара- прямая реакция зрачков на свет и содружественная

реакция зрачков на свет живая симметричная. Объем движений глазных яблок

полный, косоглазия нет, нистагма нет. Проба на конвергенцию и аккомодацию

не нарушена. Симптом Греффе отрицательный. Симптом «восходящего солнца» не

определяется.

V-пара- чувствительность на лице в норме, объем движений нижней

челюсти в полном объеме.

VII-пара- центральный парез, асимметрия носогубной складки за счет

опущения правого угла рта.

VIII-пара- постротационный синдром не отмечается. Слышит речь

(шепот)на расстоянии 5 метров (при закрытом одном ухе).

X-IX-пара- голос ровный, звонкий, без хрипа, поперхивания нет. Мягкое

небо подвижно, симметрично.

XI-пара- движения шеи, плеч в полном объеме, тонус мышц

удовлетворительный. Фибриляции нет.

XII-пара- речь не изменена. Язык подвижен, кончик языка смещен немного

в право , фибриляции нет.

При определении поверхностных рефлексов: верхний, средний, нижний

брюшной, подошвенный - симметричные, живые.

Глубокие рефлексы: коленный, корпорадиальный, m. triceps-

симметричные, живые. Рефлекс m. biceps не вызвали.

Пальце - носовая проба ---------------–- без промаха.

Пяточно - коленная проба -------------–- без промаха.

В позе Ромберга простой и усложненной -- устойчива

Менингеальные симптомы:

Температура тела 36.70 С. Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно,

рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Ригидности мышц затылка

нет;

Симптом Кернига отрицательный;

Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;

Симптом Лесажа отрицательный.

Болезненности в точке Керра не наблюдается.

Больная не отмечает нарушения речи, письма, чтения, счета.

Незначительное повышение мышечного тонуса в правой верхней и нижней

конечностях, снижение тактильной и температурной чувствительности, а также

нарушение зрения.

Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха,

Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательны.

ДИАГНОЗ:

Исходя из жалоб больного: быстрое переутомление, потеря сознания,

головные боли, снижение памяти, нарушение температурной и тактильной

чувствительности на правой верхней и нижней конечности. Можно сделать вывод

о том, что у больной явления правостороннего центрального гемипареза,

гемианестезии, правосторонняя гомонимная анапсия, поражение VII и XII пар

ч. м. н. по центральному типу, что свидетельствует о патологическом очаге в

левой гемисфери, с локализацией в лобно-теменно-височной области.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо

проветривать.

2. Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3

мл, эуфилин 2.4% 10 мл.

3. Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.