История болезни - Неврология (рассеянный склероз)

История болезни - Неврология (рассеянный склероз)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА

Кафедра Нервных Болезней

Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.

Преподаватель - ас.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x

Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма

III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .

Куратор - студент IV курса

1 группы 3-го медицин-

ского факультета

Мыльников Павел Олегович

Время курации с 17.04.99

по 24.04.99

Киев - 1997

1. Паспортные данные.

Фамилия , Имя , Отчество : x

Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : электрик

Место жительства : г. Киев , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.1997

Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-

кулит .

2. Жалобы больного .

Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в

нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-

же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-

тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-

лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.

Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения ,

ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами ,

нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни .

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного

здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя

конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по

месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-

крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол ,

никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы

заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного

возобновились симптомы заболевания - онемение обеих

нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных

лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не

оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при

ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение

остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "

пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-

тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997

года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-

ние в отделение неврологии .

4. История жизни

Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и

питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-

те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На

рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,

питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-

ность средняя .

Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-

фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-

лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,

пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23

лет. Родственники и дети

здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-

ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в

постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-

ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-

кий конституционный тип.

Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-

нен , влажность кожи нормальная .

Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-

ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос

не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-

кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы

не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.

Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-

ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия

их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и

активные движения в полном объеме.

Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой

полости не затруднена. Голос больного не изменен.

Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,

лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины

грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-

ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-

кое.

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-

вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной

звук над симетричными половинами грудной клетки

При топографической пер-

куссии :

нижняя граница легких левое легкое правое легкое

окологрудинная линия - 5-е ребро

среднеключичная - 6-е межреберье

передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро

средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро

задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро

лопаточная 11-е ребро 10-е ребро

околопозвоночная ост. отр. ост. отр.

12-го гр. 11-гогр.

позвонка позвонка

Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :

левое легкое правое легкое

высота стояния

верхушек легких

спереди 4 см. 3 см.

сзади 3 см. 3 см.

поля Кренига 5см. 4 см.

Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран-

ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.

Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание

Бронхофония не изменена

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)

не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,

частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается ,

удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-

ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в

5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-

зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-

ниченный.

Перкуссия сердца :

Границы относительной тупости сердца .

правая - 1.5 см. от правого края грудины

верхняя - III-е ребро

левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии

поперечник сердца - 15 см.

Границы абсолютной тупости сердца .

правая - левый край грудины

верхняя - 4-е ребро

левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-

логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище-

варения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не

предъявляет.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков

паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влаж-

ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы

пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор-

ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные

перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не

определяется.

Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней

брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Мен-

деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образ-

цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого

плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна ,

смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп-

ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урча-

ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в

виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка

определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , без-

болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки ,

аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободоч-

ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от

пупка.

Границы печени перкуторно : верхняя нижняя

l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной

l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге

l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн.

l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3

l. vertebralis ост. отр. от пупка до

11-го позвонка xiphoideus

l.parastern.dextr. на 2 см. ниже

ребнрн. дуги

l.mammillaris.dextr.по реберн.

дуге

l.axillaris.media на 10-ом реб-

dextr. ре

Размеры печени по Курлову :

l.parastern.dextr. 5 см.

l.mammillaris dextr. 6 см.

l.axillaris media 7 см.

dextr.

Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс-

тупает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не

увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю-

си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная ,

при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется,

болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .

Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , ко-

ричневого цвета .

Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз

в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен-

но желтый. Моча прозрачна без запаха.

Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный ,

мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы

без изменений.

Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консис-

тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов наруше-

ния эндокринных желез нет.

6. Данные неврологического обследования

Состояние психики

Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ-

ствует возрасту и образованию,внимание устойчивое , память на бли-

жайшие и отдаленные события не утрачена,отношение к своему заболе-

ванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых

галлюцинаций отрицает.

"Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована ,

спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Це-

ленаправленность действий сохранена. Понимание значения зри-

тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти-

руется в пространстве и в топографии частей своего тела.

"Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы

Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота

, рвота не отмечается.

"Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро-

фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и

фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив-

ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна

оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц ниж-

них конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти-

ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при

ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические син-

кинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не выявлены.

Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм ,

миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипад-

ки ( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрица-

тельная.

Рефлексы Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпора-

диальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен-

ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсут-

ствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного

края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато-

логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс

Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона поло-

жительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп-

ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются.

Координация движений

При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы-

полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше-

берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохо-

кинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса

отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография ,

почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается

вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка

паретико-атактическая .

Чувствительная функция

Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения

нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Не-

ри , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в

дистальных отделах нижней конечности , температурная , тактильная

не изменены , мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание

положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из-

менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дис-

тальных отделах нижних конечностей. Болезненость при надавливании

в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы - бо-

левых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в

области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу

межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по

ходу седалищного нервов отсутствует .

Исследование функции черепных нервов

I - при использовании набора с ароматическими веществами было

выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на

расстоянии у данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации

отсутствуют.

II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьше-

ние полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается поб-

леднение дисков зрительных нервов обеих глаз .

III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза ,

экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косог-

лазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой ве-

личины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружествен-

ная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конверген-

ция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне-

ра отрицательны .

V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая ,

тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково

удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы

живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви-

гательная функция жевательной мускулатуры сохранена

VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен.

Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет.Кожная складка лба

при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц

при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена оди-

наково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса "

отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный

( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим-

метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости

во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувстви-

тельность на передних 2/3 языка не нарушена.

VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной

( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера,

Швабаха, Рине не изменены.

IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи

не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично,

при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого

неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен: гнуса-

вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув-

ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.

XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела сим-

метричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад,

поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия

рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном

объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и

грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.

XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка

сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в

сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не

определяются. Артикуляция речи не нарушена

( дизартрия отсутствует ).

Вегетативно - трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска

бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски,

сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические

изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни

отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов,

солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых

органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без

патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы,

истинное недержание мочи ) изменений.

7. Топический диагноз.

По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига-

тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отде-

лах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому ти-

пу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с

обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин-

ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает

возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних ко-

нечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канати-

ках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII

).

Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой

пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении

пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез,

изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого

полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-

узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения

болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей,