История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)

История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.И. МЕЧНИКОВА

Кафедра офтальмологии

Зав. Кафедрой, профессор

Алексеев В. Н.

Преподаватель:

Карелина В. Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 1972 года рождения.

Диагноз: OD: Острый серозный иридоциклит.

OS: Здоров.

Санкт-Петербург,

1997 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного: x

Возраст больного: 25 года.

Место жительства: Санкт-Петерб

Образование: среднее- специальное

Профессия: столяр.

Место работы: РСУ № 50 Калининского района.

Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.

Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.

Жалобы больного:

Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на

свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном

яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки,

после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04

сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего

характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось

покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет,

появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века,

появилось ощущение дымки перед правым глазом.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в

Дорожную больницу для обследования и лечения.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от

сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году

окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992

году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы

устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по

настоящее время.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.

Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при

пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не

определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами

2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов

правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих

руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций.

При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных

участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и

подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно

участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы

печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по

области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Status localis):

|Наименование |Oculus dexter. |Oculus sinister. |

|исследуемой | | |

|функции глаза.| | |

|Область |Кожа верхнего века |Кожа век не изменена. Край|

|орбиты. |гиперемирована, отечна, при |века шириной 2 мм. По |

| |пальпации болезненна. Край |переднему ребру растут |

| |века шириной 3 мм. По |ресницы. Рост ресниц |

| |переднему ребру растут |правильный. Глазная щель |

| |ресницы. Рост ресниц |длиной 28 мм, шириной 11 |

| |правильный. Глазная щель |мм. Края орбиты гладкие, |

| |длиной 28 мм, шириной 7 мм. |при пальпации |

| |Края орбиты гладкие, при |безболезненные. |

| |пальпации безболезненные. | |

|Слезопроводящи|Слезная железа не |Слезная железа не |

|й аппарат. |пальпируется. Отмечается |пальпируется. Слезостояния|

| |слезотечение. Слезные точки |нет. Слезные точки |

| |погружены в слезное озеро, |погружены в слезное озеро,|

| |при надавливании на область |при надавливании на |

| |слезного мешка гнойного |область слезного мешка |

| |отделяемого из слезных точек|гнойного отделяемого из |

| |нет. |слезных точек нет. |

|Конъюктива век|Отмечается выраженная |Бледно-розового цвета, |

|и переходных |инъецированность. |гладкая, блестящая, |

|складок. |Отделяемого нет. |отделяемого нет. |

|Положение |Положение правильное, |Положение правильное, |

|глазного |глазное яблоко обычного |глазное яблоко обычного |

|яблока в |размера, шаровидной формы, |размера, шаровидной формы,|

|орбите. |движения в полном объеме, |движения в полном объеме, |

| |слегка болезненные. |безболезненные. |

| |Отмечается цилиарная |Конвергируют симметрично. |

| |болезненность. Конвергируют |Конъюктива глазного яблока|

| |симметрично. Отмечается |прозрачная, блестящая. |

| |выраженная перикорнеальная | |

| |инъекция. Отделяемого нет. | |

|Склера. |Склера белого цвета, |Склера белого цвета, |

| |поверхность гладкая, |поверхность гладкая, |

| |передние цилиарные сосуды |передние цилиарные сосуды |

| |увеличены. |не изменены. |

|Роговица. |Прозрачная, блестящая, |Прозрачная, блестящая, |

| |зеркальная, чувствительность|зеркальная, |

| |по сравнению с левым глазом |чувствительность |

| |выше (гиперестезия), на |сохранена. |

| |задней поверхности | |

| |отмечаются преципитаты | |

| |сероватого цвета, | |

| |расположенные в форме | |

| |треугольника обращенного | |

| |вершиной кверху. | |

|Передняя |Глубиной 3 мм, влага |Глубиной 3 мм, влага |

|камера глаза. |передней камеры слегка |передней камеры прозрачна.|

| |опалесцирует. | |

|Радужка |Грязного ржавого цвета, |Радужка коричневого цвета,|

| |рисунок крипт и складки |рисунок четкий, пигментная|

| |сглажены, зрачок сужен 2,5 |кайма зрачка сохранена. |

| |мм круглый, расположен в |Зрачок в центре радужки, |

| |центре радужки. Прямая и |круглый, 4 мм в диаметре. |

| |содружественная реакции |Прямая, содружественная |

| |зрачка на свет, а также на |реакции зрачка на свет, а |

| |конвергенцию ослаблены и |также на конвергенцию |

| |сопровождаются усилением |живая. |

| |боли в глазу. | |

|Хрусталик. |Прозрачный, положение |Прозрачный, положение |

| |правильное. |правильное. |

|Рефлекс с |Определяется плохо. |Розовый, стекловидное тело|

|глазного дна. | |прозрачное. |

|Глазное дно. |Плохо просматривается. |Диск зрительного нерва |

| | |бледно-розового цвета, |

| | |границы четкие, калибр и |

| | |ход сосудов не изменен, |

| | |В области желтого пятна и |

| | |на периферии сетчатки |

| | |патологические изменения |

| | |не определяются. |

|Внутриглазное |В пределах нормы. |В пределах нормы. |

|давление | | |

|пальпаторно. | | |

|Visus |0,7 D. |1,0 D. |

Диагноз: Oculus dexter: Острый серозный иридоциклит.

Oculus sinister: Здоров.

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г

2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая

кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2

раза в день.

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение,

рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно

возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или

хронизация процесса.