История болезни офтальмология ранение глаза

История болезни офтальмология ранение глаза

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель: Дунаева М.В.

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А.

Днепропетровск 2000

ПАСПОРТНАя чАСТЬ:

Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич

Возраст больного: 27лет

Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;

Образование: среднее специальное ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы больного:

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза,

болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение

склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в

левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте

больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области

правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь),

слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение

зрения на левом глазу.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в

областную больницу им. Мечникова.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родился в г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном развитии

от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1988

году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в

1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После

службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.

Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система:

ПРИ ОСМОТРЕ ГРУДНАя КЛЕТКА В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕ ДЕФОРМИРОВАНА, ПРИ

ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННА. СЕРДЕчНЫЙ ТОЛчОК И ЭПИГАСТРАЛЬНАя ПУЛЬСАЦИя НЕ

ОПРЕДЕЛяЮТСя. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ В 5 МЕЖРЕБЕРЬИ РАЗМЕРАМИ

2,5 Х 2,5 СМ, УМЕРЕННОЙ СИЛЫ.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов

правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих

руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

ПРИ ОСМОТРЕ ГРУДНАя КЛЕТКА ПРАВИЛЬНОЙ КОНИчЕСКОЙ ФОРМЫ, БЕЗ

ДЕФОРМАЦИЙ. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ БЕЗБОЛЕЗНЕННАя, ЭЛАСТИчНАя. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ В

СИММЕТРИчНЫХ УчАСТКАХ ОДИНАКОВОЕ.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы

легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

ПОЛОСТЬ РТА САНИРОВАНА. ПРИ ОСМОТРЕ ЖИВОТ ОБЫчНОЙ ФОРМЫ, АКТИВНО

УчАСТВУЕТ В АКТЕ ДЫХАНИя. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ МяГКИЙ, БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ. ГРАНИЦЫ

ПЕчЕНИ НЕ ИЗМЕНЕНЫ.

Стул регулярный, оформленный.

МОчЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАя СИСТЕМА:

ОБЛАСТЬ ПОчЕК НЕ ИЗМЕНЕНА, ПОчКИ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСя, ПОКОЛАчИВАНИЕ ПО

ОБЛАСТИ ПОчЕК БЕЗБОЛЕЗНЕННОЕ.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Status localis):

|Наименование |Oculus dexter. |Oculus sinister. |

|исследуемой | | |

|функции глаза. | | |

|Область орбиты.|Кожа век не изменена. Край |Кожа верхнего века |

| |века шириной 2 мм. По |гиперемирована, отечна, при |

| |переднему ребру растут |пальпации болезненна. Край века |

| |ресницы. Рост ресниц |шириной 3 мм. По переднему ребру|

| |правильный. Глазная щель |растут ресницы. Рост ресниц |

| |длиной 28 мм, шириной 11 |правильный. Глазная щель длиной |

| |мм. Края орбиты гладкие, |28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты|

| |при пальпации |гладкие, при пальпации |

| |безболезненные. |безболезненные. |

|Слезопроводящий|Слезная железа не |Слезная железа не пальпируется. |

|аппарат. |пальпируется. Слезостояния |Отмечается слезотечение. Слезные|

| |нет. Слезные точки |точки погружены в слезное озеро,|

| |погружены в слезное озеро, |при надавливании на область |

| |при надавливании на область|слезного мешка гнойного |

| |слезного мешка гнойного |отделяемого из слезных точек |

| |отделяемого из слезных |нет. |

| |точек нет. | |

|Конъюктива век |Бледно-розового цвета, |Отмечается выраженная |

|и переходных |гладкая, блестящая, |инъецированность. Отделяемого |

|складок. |отделяемого нет. |нет. |

|Положение |Положение правильное, |Положение правильное, глазное |

|глазного яблока|глазное яблоко обычного |яблоко обычного размера, |

|в орбите. |размера, шаровидной формы, |шаровидной формы, движения в |

| |движения в полном объеме, |полном объеме, слегка |

| |безболезненные. |болезненные. Отмечается |

| |Конвергируют симметрично. |цилиарная болезненность. |

| |Конъюктива глазного яблока |Конвергируют симметрично. |

| |прозрачная, блестящая. |Отмечается выраженная |

| | |перикорнеальная инъекция. |

| | |Отделяемого нет. |

|Склера. |Склера белого цвета, |Склера белого цвета, поверхность|

| |поверхность гладкая, |гладкая, передние цилиарные |

| |передние цилиарные сосуды |сосуды увеличены. |

| |не изменены. | |

|Роговица. |Прозрачная, блестящая, |Прозрачная, блестящая, |

| |зеркальная, |зеркальная, чувствительность по |

| |чувствительность сохранена.|сравнению с левым глазом выше |

| | |(гиперестезия). |

|Передняя камера|Глубиной 3 мм, влага |Глубиной 3 мм, влага передней |

|глаза. |передней камеры прозрачна. |камеры слегка опалесцирует. |

|Радужка |Радужка коричневого цвета, |Грязного ржавого цвета, рисунок |

| |рисунок четкий, пигментная |крипт и складки сглажены, зрачок|

| |кайма зрачка сохранена. |сужен 2,5 мм круглый, расположен|

| |Зрачок в центре радужки, |в центре радужки. Прямая и |

| |круглый, 4 мм в диаметре. |содружественная реакции зрачка |

| |Прямая, содружественная |на свет, а также на конвергенцию|

| |реакции зрачка на свет, а |ослаблены и сопровождаются |

| |также на конвергенцию |усилением боли в глазу. |

| |живая. | |

|Хрусталик. |Прозрачный, положение |Прозрачный, положение |

| |правильное. |правильное. |

|Рефлекс с |Розовый, стекловидное тело |Определяется плохо. |

|глазного дна. |прозрачное. | |

|Исследование |Зрение бинокулярное – |Ведущий глаз |

|бинокулярного |правый | |

|зрения | | |

|Поле зрения. | | |

|Цвет объекта |550 |250 |

|белый, размер |650 |250 |

|объекта – 3 мм.|500 |200 |

| | | |

| | | |

| |900 |100 |

| |550 |250 |

| | | |

| | | |

| | | |

| |900 |200 |

| |450 |250 |

| |700 |300 |

| | | |

|Глазное дно. |Диск зрительного нерва |Плохо просматривается. |

| |бледно-розового цвета, | |

| |границы четкие, калибр и | |

| |ход сосудов не изменен, | |

| |В области желтого пятна и | |

| |на периферии сетчатки | |

| |патологические изменения не| |

| |определяются. | |

|Внутриглазное |В пределах нормы. |В пределах нормы. |

|давление | | |

|пальпаторно. | | |

|Visus |1,0 D. |0,2 D. |

Диагноз: Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1. ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ: SOL. ATROPINI SULFATIS 1% ПО 2 КАПЛИ 2 РАЗА В ДЕНЬ;

Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%–10ml

D.s. по 2 капли 2 раза в день.

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g

D.s. 5 раз в сутки в/м

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г

2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая

кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2

раза в день.

Rp. Tavegil 0,25

D.t.d. 20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

ПРИ АКТИВНОМ ЛЕчЕНИИ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИяТНЫЙ, ПОЛНОЕ ИЗЛЕчЕНИЕ,

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИя.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно

возникновение осложнение процесса.