История болезни - терапия (ИБС)

История болезни - терапия (ИБС)

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: x

2. Возраст: 46

3. Образование: высшее

4. Профессия: лесник

5. Место работы: Руссковысоцкое лесничество

6. Место жительства: пос. Руссковысоцкое

7. Дата поступления в клинику: 24.09.96г.

8. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения 2-3, ате-

росклероз, ГБ1.

Жалобы при поступлении.

Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине

грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физичес-

кой нагрузкой, со слов больного нитроглицерин купирует приступ плохо.

- АД редко повышается (маскимум до 170/90);

- кашель с отделением слизистой мокроты.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 18.07.96 года, когда впервые появились сжи-

мающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха.

Был госпитализирован по скорой в ЦРБ г. Ломоносова с диагнозом ИБС,

стенокардия напряжения 2-3, атеросклероз. В больнице был назначен нит-

росорбид 30 мг/сутки, на этом фоне эпизодические сжимающие боли стали

реже.

24.09.96г. в плановом порядке госпитализирован в областной карди-

ологический центр для обследования и решения экспертных вопросов.

Anamnesis vitae.

Родился в пос. Руссковысоцкое, в рабочей семье первым ребенком.

Рос и развивался нормально. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо.

Начал трудовую деятельность в 26 лет.

Образование - высшее. Работает лесником. Профессиональные вреднос-

ти отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя ненормированные, смешанные.

Материально обеспечен удовлетворительно. Живет в двухкомнатной

квартире с женой и двумя дочерьми. Питание регулярное, разнообраз-

ное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Семейное положение: женат с 28 лет, имеет двух дочерей.

Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, частые

пневмонии, ожог спины.

Семейный анамнез и данные наследственности: Мать от рождения

была больна пороком сердца. Умерла в 73 года.

Вредные привычки: Курил с 18 лет, в настоящее время курит мало.

Злоупотреблял алкоголем. В настоящее время, со слов больного, не пь-

ет.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарствен-

ные препараты и другие аллергены отрицает.

Эпиданамнез.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сып-

ной тифы отрицает.

Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регу-

лярный, 1 раз в день.

Операций, переливаний крови не было.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает.

Группа крови 2, Rh+

Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе-

ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответс-

твует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность

грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной

формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Види-

мые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая

клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, па-

ховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой

эластической консистенции.

Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотне-

ния не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при

пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клет-

ка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации без-

болезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, симметричный.

При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч-

ностей ощущается их пульсация.

Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный

толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см

кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность 7 ~ 02 см.,

умеренной

силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая - в 4-ом м.р. у правого края грудины.

Верхняя - на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая - в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis

sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая - в 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины.

Верхняя - на 4-ом ребре.

Левая - в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra

Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины,

правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины.

При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над

аортой. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум.

АД 130/90 мм Hg.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее

равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюш-

ной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в мину-

ту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание

не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

------------------------------T------------T---------¬

¦ ¦ правое ¦ левое ¦

+-----------------------------+------------+---------+

¦l. parasternalis ¦ верх. край ¦ ------ ¦

¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ ------ ¦

¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

¦ ¦ ¦ ¦

L-----------------------------+------------+----------

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см;

сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Актив-

ная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6

см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушива-

ется легочный звук c коробочным оттенком.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается вези-

кулярное дыхание.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розо-

вые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен.

Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

--T-----------------T----------------¬

¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦

+-+-----------------+----------------+

¦В¦ + + + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦

+-+-----------------+----------------+

¦Н¦ + + + + + + + + ¦ + + + + + + + +¦

L-+-----------------+-----------------

к - кариес

+/- - есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пуп-

ка.

Печень.

Пальпируется нижний край печени у края реберной дуги, безболез-

ненный.

Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка.

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по

l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с

обеих сторон.

Предварительный диагноз.

Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую

руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективно-

го исследования (гипертрофия левого желудочка) можно поставить клини-

ческий диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, атеросклеротический кар-

диосклероз, ГБ1.

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. ЭКГ

5. ЭхоКГ

6. Консультация окулиста (глазное дно)

7. УЗИ почек, надпочечников

8. Рентгеногамма грудной клетки

9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г

Hb 146 г/л

Эритроциты 4.5 1012/л

Цв.пок. 0.91

Лейкоциты 6.4 109/л

Эозинофилы 3

Палочк. 2

Сегм. 61

Лимфоциты 32

Моноциты 2

СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г

Белок общ. 14.96 г/л

АСТ 0.8

АЛТ 0.6

Холестерин 6.1

Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г

Цвет солом.желт.

Прозрачность - прозр.

Реакция кислая

Удельный вес - 1009

Белок - 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г.

На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра-

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны.

Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желу-

дочка.

Окулист 30.09.96г.

Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас-

ширены.

УЗИ 30.09.96г.

Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 сте-

пени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г.

Толерантность к нагрузке низкая.

Признаков коронарной недостаточности не было.

Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г.

RR 1.06 c.

PQ 0.13 c.

ЧСС 56 в мин.

QT 0.40 c.

QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение

Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую

руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективно-

го исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных

исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии,

ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими

заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда

2 Миокардит

3. Анневризмы дуги аорты

4. Нейроциркуляторная дистония

5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда

так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ,

на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыво-

ротки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он соче-

тается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои

в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки

поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыво-

ротке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболева-

ние проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызван-

ными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, наруше-

ние зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней

полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит,

поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями.

Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания,

головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящи-

ми колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровожда-

ются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На

ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подоб-

ных проявлений нет.

План лечения.

1. Нитраты - обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны уст-

ранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид - внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа.

Эринит - по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки.

2. В-блокаторы - препятствуют действию симпатической нервной сис-

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потреб-

ность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол - по 20 мг 2 раза в сутки.

3. Антагонисты кальция - оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают "постнагрузку", ликвидируют спас-

тическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин - по 20 мг 4 раза в сутки.

Верапамил - по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного.

Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика

Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри).

Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз

Прогноз на жизнь - благоприятный

Прогноз на выздоровление - неблагоприятный

Прогноз на трудоспособность - благоприятный

Эпикриз

Больной x 24.09.96г в плановом порядке

госпитализирован в областной кардиологический центр для обследования и

решения экспертных вопросов, с жалобами на эпизодические, сжимающие

боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в

левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой.

В процессе осмотра была выявлена гипертрофия левого желудочка.

По результатам анализа жалоб,осмотра, данных лабораторного исс-

ледования, был поставлен диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Больной находится на обследовании, поэтому назначения отсутствова-

ли.

Рекомендации:

Подвижный образ жизни.

Исключение курения и приема алкоголя.

Курортно-санитарное лечение.

Наблюдаться у терапевта по месту жительства.

Диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дневник курации.

Дата Дневник Назначения

26.09.96 Жалоб нет. Температура 36.7

АД 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный 72 уд/мин

Живот мягкий.

Мочеиспускание в норме.

Стула не было.

27.09.96 Жалоб нет

Аппетит хороший.

Темпер. 36.6.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Пульс неритмичный 78 уд/мин.

Живот мягкий.

Физиологические отправления

в норме.

28.09.96 Жалоб нет. Состояние

удовлетворительное.

Темп. 36.8. АД 130/90 Hg.

Пульс ритмичный 76 уд/мин.

Стул 1 раза в день.

Мочеиспускание N.

30.09.96 Жалоб нет. Температура 36.6

АД 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный 72 уд/мин

Живот мягкий.

Мочеиспускание в норме.

Стул N

1.10.96 Жалоб нет. Температура 36.6

АД 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный 72 уд/мин.

Мочеиспускание в норме.

Стул N

2.10.96 Состояние удовлетворительное

АД 140/100 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный 80 уд/мин.

Температура 36.6

Живот мягкий безболезненный.

Мочеиспускание в норме.

Стул N

3.10.96 АД 130/90 мм.рт.ст.

Пульс 80 уд/мин.

Температура 36.4

Живот мягкий безболезненный.

Мочеиспускание в норме.

Стул N

4.10.96 Жалоб нет. Температура 36.6

АД 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный 72 уд/мин

Живот мягкий.

Мочеиспускание в норме.

Стул в норме.