История болезни - терапия (хронический колит)

История болезни - терапия (хронический колит)

Санкте-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.

Мечникова.

Кафедра внутренних болезней №1

Заведующий кафедрой проф. А.В. ШАБРОВ

Преподаватель асс. к.м.н. ФЕДОТОВ А.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x 77 ЛЕТ.

Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический

гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь.

Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне

обострения.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Куратор студент 5 курса, лечебного факультета, 533

группы

Красножон Д.А.

Паспортная часть.

Ф.И.О. x

Возраст 77 лет.

Образование - среднее неполное.

Место работы - на пенсии.

Дата поступления 7.12.96.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной

области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие

боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта

дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;

Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через

1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой,

иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина;

также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые

боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после

приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда

сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание,

слабость, головную боль.

Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой

подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня,

через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).

Жалобы со стороны других систем: предъявляет жалобы на боли за грудиной,

сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной

нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под

язык. На головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной

нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.

За время пребывания в клинике отмечает значительное улучшение - боли стали

беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или

уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи;

слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии (по

поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда

появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной

области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой

пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала

отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались

вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный

уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны,

капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год

отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей, появление тянущих

болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего

обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно

обследовалась (был поставлен диагноз хронический колит), однако

систематически терапию не получала (занималась самолечением). В августе

1996 года проходила обследование гастрологическом центре №6, где на

основании данных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопии был

поставлен диагноз хронический колит. Тогда же при ультразвуковом

исследовании обнаружены конкременты желчного пузыря (поставлен диагноз

желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.). При

фиброгастродуоденоскопии был выявлен хронический гастродуоденит,

недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.

С декабря 1996 года отмечает ухудшение - стали беспокоить постоянные,

ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда по

всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней; также

появились общее недомогание, слабость, головная боль. Однако пациентка не

обращалась за помощью (принимала активированный уголь, сенаде). В январе

после злоупотребления острой пищей почувствовала еще большее ухудшение

(тянущие боли по всему животу, боли в правой подвздошной области при

дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью,

боли в эпигастральной области), по скорой помощи была доставлена в

гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.

В настоящее время получает патогенетическую и симптоматическую терапию

(антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную терапию, витамины). Отмечает

значительное улучшение состояния: боли стали беспокоить только во вторую

половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а

также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные

боли не беспокоят пациентку. Боли в эпигастральной области беспокоят

значительно меньше, как правило, после обильной пищи.

Примерно с июля 1996 года, больная стала отмечать боли в правом

подреберье после приема острой, жирной пищи, которые возникали через 1-2

часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило, во время

этих приступов больная ограничивала себя в еде). Боли проходили

самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы. Одновременно

с приступами болей отмечала привкус горечи во рту, тошноту, иногда рвоту

(иногда отмечала рвоту желчью). При обследовании в гастроцентре был

поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный

холецистит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в Калининградской области, в 1919 году, единственным ребенком в

семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от

сверстников не отставала, после окончания 4 классов работала разнорабочим

на стройке.

Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.

Наследственность: отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в 92 года

от пневмонии.

Профессиональный анамнез: работала с 11 лет на стройке разнорабочим,

затем плотником в течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работала на

производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на пенсии.

Профессиональных вредностей не было.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,

материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в

день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,

кишечные инфекции заболевания отрицает. В 1947 году переболела малярией.

Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы

Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез, сифилис,

и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза с

50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года - без патологии.

Привычные интоксикации: алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых

веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1979 года

(травматическая гангрена первого пальца на руке).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение

правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 59.5 кг. Подкожно-

жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой

складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор

кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые

бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,

болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при

ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная

подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.

Форма грудной клетки правильная.

Молочные железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,

подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы

тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,

ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой

руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная

артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от

среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной

протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

|граница |местонахождение |

|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |

|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |

| |

|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |

| |

|левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии |

|в 5 |

| межреберье |

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено

во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на

крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях

височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины

равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в

минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,

голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью

легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с

легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

|линия |справа |слева |

|l.parasternalis |5 ребро |- |

|l.medioclavicularis |6 ребро |- |

|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |

|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |

|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |

|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |

|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка |отростка |

| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |

|спереди |5 см |5 см |

|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |

| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах

легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах

легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая

переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым

налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,

чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в

акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка

мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая

и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны, переполнены, плотной

консистенции. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в

брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника

обычная.

Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска

не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не

выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается.

Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен. Френикус

симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и

нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не

пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной

ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со

стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка

без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы

отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический

гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь.

Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне

обострения.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной на тупые,

ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после

употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство

неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на