 |
РУБРИКИ |
История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит) |
РЕКЛАМА |
||
|
История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения с укорочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая, таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен- но, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово- димость. Препараты: 2дигоксин 0, суточная доза 0.125 - 0.5 мг 2строфантин 0, суточная доза 0.25 - 0.5 мг Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из- за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради- кардии, острая фаза ревматизма. Б. Периферические вазодилататоры, включающие а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост- нагрузку левого желудочка; Препараты: 2гидралазин 0, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки, 2диазоксид 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг, 2натрия нитропруссид 0, 2нафтидрофурил 0. Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде- ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике- мия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная красная волчанка. . - 18 - б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков; Препараты: 2изосорбид динитрат 0, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема, 2изосорбид мононитрат 0, 2пентаэритритил тетранитрат 0. Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия, артериальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты, острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии. Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки - наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например: 2изосорбид динитрат 0 20-80 мг внутрь каждые 8 ч + 2 гидралазин 0 100-200 мг/сут на несколько приемов. в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ), снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп- редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс. Препараты: 2каптоприл 0, суточная доза 25-50 мг х 3 приема, 2эналаприл 0, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема, 2лизиноприл 0, 2 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием, 2периндоприл 0, суточная доза 2-4 мг. Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония, ухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали- емия, индивидуальная чувствительность. г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудо- суживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической нагрузке. Препараты: 2празозин 0, доза 4-20 мг/сутки, 2теразозин 0, 2доксазозин 0, Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным давлением заполнения левого желудочка. В. Негликозидные инотропные средства, включающие а) бета-адренергические агонисты - 2 миофедрин 0, 2 нонахлазин 0, 2 допутамин 0, б) допаминергические средства - 2допамин 0, 2ибопамин 0, 2добутамин 0, в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной фосфодиэстеразы - 2 амринон 0, 2милринон 0. 2Ибопамин 0, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает, повышает потребность миокарда в кислороде, противопока- зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома. . - 19 - 5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию с применением 2растворов калия хлора 0, 2панангина 0, 2 натрия хлора 0, 2натрия 2гидрокарбоната 0, 2глюкозы 0, 2 0 для улучшения внутриклеточного метаболизма миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают 2 кокарбоксилазу 0. 6. Восстановление сердечного ритма. Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи- ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные) методы. Антиаритмические препараты. I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на- чальной деполяризации. Препараты: /IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид, квинидин, бумекаин; противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста- точности не используются. IB: лидокаин (используется в острых случаях), 2тримекаин 0, 2 мекси 0- 2летин 0, 2токаинамид 0, 2априндин 0, 2дилантин 0; 2фенитоин 0, в дозе 75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки, применяется при всех видах желудочковых аритмий. IC: 2 энкаинид 0, 2флекаинид 0, 2лоркаинид 0, 2этмозин 0, 2пропафенон 0, 2мора- 2цизин 0, 2аллапини 0, 2 этацизин 0; используются при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях. II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение, вызывают брадикардию. препараты: 2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки, 2тимолол, соталол, надолол, эсмалол. Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле- ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите- рирующие заболевания сосудов. . - 20 - III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен- циала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода. препараты: 2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки, 2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0. Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр- ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции щитовидной железы; IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов, уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов, - тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио- вентрикулярном узле. Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады, WPW-синдром, артериальная гипотония, препараты: 2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема 2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема 2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема . Лечение мерцательной аритмии осуществляется путем ее устранения, предупреждения рецидивирования и урегулирования частоты желудочкового ритма. Устранение стойкой мерцательной аритмии можно проводить с по- мощью 2электроимпульсной терапии 0 (ЭИТ). Показания: недавно возникшая (до 1 года) мерцательная аритмия. Противопоказания: длительное сущест- вование (>1 года) мерцательной аритмии, наличие частых пароксизмов аритмии до установления стойкой ее формы, активные воспалительные про- цессы в миокарде, кардиомегалия, тромбэмболические осложнения в анам- незе. Для восстановления правильного ритма можно применять антиаритми- ческие препараты: 2хинидин 0 по схеме 0.2-0.4 г/сут., постепенно доведя дозу до 3 г/сут., 2новокаинамид 00.25 г/сут. У больных старше 70 лет, а также при наличии противопоказаний к вышеописанным методам, необязательно добиваться восстановления синусо- вого ритма, однако тахисистолическую форму желательно перевести в брадисистолическую. Отрицательным хронотропным действием обладают бета- адреноблокаторы ( 2анаприлин 0 10-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторы кальци- евых каналов ( 2верапамил 0 80-120 мг х 2 раза/день). При тахисистолической форме мерцательной аритмии базовой терапией являются сердечные гликозиды, для улучшения переносимости которых наз- начают ионы калия и магния (панангин, аспаркам). . - 23 - ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ. I. Антибактериальная терапия: _Аугментин . - амоксициллин, потенцированный клавуланатом, антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия, наиболее эффективен при инфекциях дыхательных путей. Rp: Tab.Augmentini 0.625 D. По 1 таблетке каждые 8 часов до еды в течение 5 дней. Возможные побочные эффекты: Противопоказания: диаррея, тошнота, кандидоз. гиперчувствительность к пенициллинам. II. Бронхолитическая терапия: _Эуфиллин . - бронхолитическое и десенсибилизирующее действия, улучшает гемодинамику, умеренное диуретическое действие. Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml D. Вводить внутривенно струйно в течение 5 дней. Возможные побочные эффекты: Противопоказания (для в/в введения): беспокойство, нарушение сна, эпилепсия, острый период инфаркта тахикардия, нарушения ритма миокарда, выраженная артериальная сердечных сокращений. гипотензия. _Теофедрин . - бронхолитическое, противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действия. Rp: Tab.Theophedrini 0.1 D. По 1 таблетке утром и днем, начиная с дня отмены эуфиллина. Возможные побочные эффекты: Противопоказания: беспокойство, нарушение сна, глаукома, стенокардия, гипертиреоз, тахикардия. выраженная артериальная гипотензия, гипертоническая болезнь III. III. Дегидратационная терапия: _Фуросемид . - быстродействующий диуретик с выраженной активностью. Rp: Tab.Furosemidi 0.04 D. По 1 таблетке утром. Возможные побочные эффекты: Противопоказания: гипокалиемия, гипонатриемия, острые воспалительные заболевания гиперурикемия, гипергликемия. почек, ОПН с анурией, коматозные состояния. - 24 - IV. Кардиотоническая и антиаритмическая терапия: _Сердечные гликозиды . - увеличивают силу ("+"инотропный эффект), умень- шают частоту сердечных сокращений ("-" хроно- тропный эффект), замедляют атриовентрикулярную проводимость ("-" дромотропный эффект), Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml D. Вводить внутривенно струйно медленно по 1 мл 1 раз в течение 3-х дней, по 0.5 мл 1 раз в течение последующих 3-х дней. Возможные побочные эффекты: Противопоказания: связаны с передозировкой или желудочковя тахикардия, СССУ, повышенной чувствительностью. AV блокада II,III степени, гипо- калиемия, гиперкальциемия, инди- видуальная чувствительность. Rp: Tab.Digoxini 0.00025 S.По 1 таблетке 2 раза в день, начиная с дня отмены строфантина. Возможные побочные эффекты: Противопоказания: диспепсия; брадикардия, нару- острая фаза ревматизма, шения сердечного ритма. брадикардия. _Верапамил . - блокатор кальциевых каналов, - обладает антиаритмическим, антиангинальным, "-" хроно-, дромо-, инотропным действиями, снижает тонус периферических артерий. Rp: Tab.Verapamili 0.08 S.По 1 таблетке 2 раза в день. Возможные побочные эффекты: Противопоказания: брадикардия, AV блокады, брадикардия, СССУ, WPW- синдром, артериальная гипотония; AV блокада II,III степени, острая заторможенность, утомляемость. сердечная недостаточность, инди- видуальная чувствительность. _Йоны калия . - абсолютно показаны при проведении дегидратации, улучшают переносимость сердечных гликозидов, улучшают обмен веществ в миокарде. Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml S. Развести содержимое 1 ампулы в 150 мл физиологического раствора, вводить внутривенно капельно. # Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml S. Развести содержимое ампулы в 20 (250) мл физиологического раствора, вводить внутривенно струйно медленно (капельно). Возможные побочные эффекты: Противопоказания: гиперкалиемия (парестезии, недостаточность надпочечников, брадиаритмии). ОПН, ХПН II-III, гиперкалиемия. . - 25 - ПРОГНОЗ Прогноз для выздоровления неблагоприятный в связи с наличием ор- ганических поражений бронхов, легких и сердца; компенсация затруднена в связи с выраженным митральным стенозом ( по данным УЗИ площадь митрального отверстия около 1 см 52 0), при котором неизбежны постоянные гемодинамические расстройства. Прогноз для жизни относительно благо- приятный, во многом зависит от аккуратности больной в поддержании функций дыхания и кровообращения, включающей рациональный режим, не- прерывную поддерживающую терапию и периодическое стационарное лечение. В прогностическом плане целесообразно рекомендовать больной хирурги- ческое лечение с целью предотвращения острой декомпенсации гемодинамики. Восстановление трудоспособности невозможно, на данный момент - стойкая полная утрата трудоспособности, в постороннем уходе не нуждается (соответствует II-ой группе инвалидности). ЭПИКРИЗ Больная x, 64 года, доставлена в клинику СПБГМА 23/III-97г. в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу- щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье. В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабо- раторных анализов, рентгенологического, электрокардиографического, ультразвукового исследований) был поставлен диагноз: основное заболевание - Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с пре- обладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения IIБ. Сопутствующие заболевания - нет. Осложнения - Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахи- систолическая форма. По поводу выявленной патологии проведено лечение, включившее ан- тибактериальную (Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую (Эуфиллин, Теофедрин), дегидратационную (Фуросемид), кардиотоническую (сердечные гликозиды), противоаритмическую (Верапамил, препараты калия) терапию, в результате которой удалось достичь ремиссии хронического бронхита, относительной компенсация дыхательной недостаточности, улучшения сис- темной гемодинамики. . - 25а - С учетом отказа больной от хирургического лечения митрального стеноза прогноз для жизни относительно благоприятный при условии постоянного наблюдения пульмонолога и кардиолога и профилактики острых состояний органов дыхания и кровообращения. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюде- ние кардиолога поликлиники. Рекомендуются употреблять настои из толокнянки, спорыша, зверобоя, листа брусники, шиповника, клюквы; ингаляции с отваром алтея. Необхо- дима поддерживающая терапия препаратами: Rp: Tab.Furosemidi 0.04 D.t.d. N 20 S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю. # Rp: Tab.Digoxini 0.00025 D.t.d. N 50 S.По 1 таблетке 1-2 раза в день, # Rp: Tab.Verapamili 0.08 S.По 1 таблетке 1-2 раза в день. # Rp: Dragee "Pananginum" N 100 D.S. По 2 драже в день в обычные дни, по 5-6 драже в день после приема фуросемида. - 26 - ДНЕВНИК КУРАЦИИ -------------------------------------------------------------------T------ -------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------¦ ¦ 27.03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Жалобы на одышку инспираторного характера при незначительной ¦ Режим II, Стол N 10. ¦ ¦ физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель по утрам¦ ¦ ¦ с отделением жидкой светлой мокроты без запаха. ¦ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 ¦ ¦ Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦ ¦ бледные,выраженный акроцианоз. Слизистые губ резко цианотичны.¦ S.Strophantini 0.25% - 0.5 ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. ¦ в/в капельно ¦ ¦ Диастолическое дрожание на верхушке сердца, эпигастральная ¦ # ¦ ¦ пульсация. ¦ ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 120 в минуту. ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦ ¦ Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12. Тоны¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ в/в струйно ¦ ¦ Систолический шум на верхушке.Диастолический шум выслушивается¦ # ¦ ¦ на верхушке и в точке Боткина. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦ ¦ Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, вдох короткий, время выдоха ¦ # ¦ ¦ увеличено. Частота дыхательных движений -- 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 3 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ Диурез адекватный. ¦ # ¦ ¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ 28.03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Больная отмечает улучшение состояния, одышка беспокоит, одна- ¦ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 ¦ ¦ ко, отмечает повышение толерантности к физической нагрузке. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦ ¦ Кашель продуктивный, мокрота светлая, без запаха. ¦ S.Strophantini 0.25% - 0.5 ¦ ¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ в/в капельно ¦ ¦ аноз. Слизистые губ резко цианотичны. ¦ # ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦ ¦ отеков нет. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 124 в минуту. ¦ в/в струйно ¦ ¦ Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦ ¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦ ¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ # ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ Физиологические отправления в норме. ¦ # ¦ ¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ 30.03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Жалобы на ощущение затруднения дыхания, тяжесть за грудиной, ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦ ¦ нехватку воздуха, связывает с переутомлением (больная была ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦ ¦ отпущена домой на воскресенье). ¦ # ¦ - 27 - ¦ ¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------¦ ¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦ ¦ аноз. Слизистые губ цанотичны. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦ ¦ голеней. ¦ в/в капельно ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 130 в минуту. ¦ # ¦ ¦ Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦ ¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ # ¦ ¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ # ¦ ¦ Физиологические отправления в норме. ¦ Отхаркивающая микстура ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ 31.03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Значительное улучшение общего самочувствия, облегчение ¦ ¦ ¦ дыхания, ночью спала хорошо, приступов не было, кашель ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦ ¦ незначительный, мокроты мало. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦ ¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦ ¦ аноз. ¦ в/в капельно ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦ ¦ отеков нет. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 132 в минуту. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦ ¦ Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ # ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Отхаркивающая микстура ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦ ¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1.04 ¦ ¦ ¦ ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦ ¦ Состояние стабильное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦ ¦ аноз. Слизистые губ слегка цианотичны. ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ в/в капельно ¦ ¦ отеков нет. ¦ # ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 106 в минуту. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦ ¦ Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦ ¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ # ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ # ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ Отхаркивающая микстура ¦ ¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------+ - 28 - -------------------------------------------------------------------T------ -------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦ ¦ ¦ Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦ ¦ давления. Кашель сухой, неинтенсивный. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦ ¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ # ¦ ¦ аноз. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ отеков нет. ¦ # ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 8. Тоны ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦ ¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Отхаркивающая микстура ¦ ¦ Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. ¦ ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ Tab."Asparkam" ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 2 таблетке 3 раза ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Tab.Theophedrini ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦ ¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отмечает улучшение самочувствия по сравнению с предыдущим днем¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦ ¦ одышка сохраняется при физической нагрузке, заметно облегчение¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦ ¦ дыхания, редкий кашель, мокроты мало. ¦ # ¦ ¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦ ¦ аноз. Слизистые губ резко цанотичны. ¦ 1 таблетку утром ¦ ¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦ ¦ отеков нет. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦ ¦ Частота сердечных сокращений - 96 в минуту. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦ ¦ Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ # ¦ ¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Отхаркивающая микстура ¦ ¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ ¦ ¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ Tab."Asparkam" ¦ ¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ по 2 таблетке 3 раза ¦ ¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦ ¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Theophedrini ¦ ¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦ ¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦ ¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------------------------------+------ -------------------------------- - 29 - 3.04. 1998 Принята на курацию больная x, 60 лет, находится в клинике с 30-III-1998г по поводу асцита, анасарка неиз- вестной этиологии. Жалобы при поступлении: увеличение живота, боли в животе неопре- деленной локализации, очень интенсивные, гипоурия, дизурия, чувство инородного тела во влагалище, слабость, адинамия, анорексия, похуда- ние - потеряла 15 кг за 3 месяца. Из анамнеза заболевания: считает себя больной с декабря 1997г, когда ощутила тянущие боли между лопаток, постоянные, особенно мучи- тельные в ночное время, под наблюдением терапевта коммерческой поли- клиники получала комплексную терапию по поводу пневмонии (рентгеноло- гического контроля не проводилось), эффекта не отмечала, нарастали слабость, общее недомогание, больная прогрессивно теряла вес тела, в январе 1998 года отметила прогрессирующее увеличение живота на фоне потери общего веса, параллельно нарастали боли по всему животу и в поясничной области. В марте'98 возникло нарушение оттока мочи, с указанными выше жалобами обратилась к терапевту районной поликлиники, по направлению которого санитарным транспортом доставлена в клинику СПбГМА. Выраженный болевой синдром удалось купировать на третьи сутки, с целью эвакуации асцитической жидкости рекомендован лапароцентез, - больная отказалась, в настоящее время проводится активная дегидратаци- онная терапия. Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, мастер спорта, до февраля 1998 года работала бухгалтером, в настоящее время - пенсио- нер, семейное посожение - вдова. Перенесенные заболевания: пневмония - 1974,1997(?). Наследственность и аллергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез: Б 10, Р 1, А 9, в менопаузе с 50 лет, патологические выделения в пост- менопаузном периоде отрицает.Не осматривалась гинекологом более 10 лет. Эпид.анамнез: инфекционные заболевания, в т.ч. гепатит, туберкулез от- рицает, гемотрансфузий не проводилось, за последних 6 месяцев инъекций не проводилось, за пределы области не выезжала. Стул без патологичес- ких примесей, безболезненный. Страховой анамнез: не работает. На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие боли между лопатками, постоянные тупые боли в животе неопределенной локализации, затруднение дыхания из-за ощущения давления снизу на ди- афрагму, нарушение мочеиспускания, затруднения движений из-за увели- ченного живота, утомляемость, потерю аппетита. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая активность затруднена увеличенным животом. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи- тельно снижен, видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не увеличены. Язык обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу. Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно по всему телу. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери- ферических отеков нет. Тонус мышц резко снижен, деформации костей и суставов не наблюдается, Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсация сосудов не визуализируется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения, обычной формы. . - 30 - Границы 2 0относительной сердечной тупости: Правая:IV межреберье- правый край грудины. III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis. Левая: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra. IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis III межреберье - l.parasternalis Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 130/90 мм рт ст. Дыхание через нос, поверхностное, грудное, с участием вспомога- тельной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. Определить ниж- нюю границу легких перкуторно не удалось из-за выраженного асцита. Над поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см, кожа натянута, множественные стрии, визуализируются единичные сосуды. При поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Перкуторно оп- ределяется жидкость в брюшной полости. Пальпация частей кишечника, пе- чени, селезенки невыполнима. Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи- руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурия с увеличением времени оттока мочи. Диурез не считает. Заключение: Асцит, анасарка неизвестной этиологии. В диагности- ческом плане - обследование для исключения органических поражений яич- ников, толстого кишечника, печени, в лечебном плане - активная дегид- ратационная терапия, в дальнейшем - эвакуация асцитической жидкости с цитологическим исследованием. НАЗНАЧЕНИЯ Консультация хирурга; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0 Консультация гинеколога; S.Euphyllini 2.4% - 5.0 УЗИ органов малого таза Lasici 40 ED в/в, струйно брюшной полости; # не ранее, чем через 6 часов: S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S.Kalii chloridi 1% - 100.0 Lasici 80 ED в/в, капельно # Baralgini 5.0 в/м на ночь 4/IV Жалобы те же. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Надключичные и паховые лим- фатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения, обычной формы. Тоны сердца приглушены, ритмич- ные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 130/90 мм рт ст. . - 31 - Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Дизурические явления значительно уменьшились. Диурез не считает. Больной предложен лапароцентез, больная отказалась. Лечебная так- тика - активная дегидратационная терапия. НАЗНАЧЕНИЯ Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0 Биохимический анализ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 крови: белок, фракции, Lasici 40 ED в/в, струйно печеночные пробы, оста- # через 6 часов: точный азот, АСТ,АЛТ, S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 электролиты. S.Kalii chloridi 1% - 100.0 Электрокардиография. Lasici 80 ED в/в, капельно 6/IV Жалобы на слабость, адинамию, затруднение носового дыхания, ка- шель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Сохраняются тупые тянущие боли между лопатками по ночам. Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез- ненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 106 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологи- ческих ритмов нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, 25 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, единичные сухие хрипы справа и слева. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 118 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. НАЗНАЧЕНИЯ S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0 S.Euphyllini 2.4% - 5.0 Lasici 40 ED в/в, струйно # S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S.Kalii chloridi 1% - 100.0 Lasici 80 ED в/в, капельно # Baralgini 5.0 в/м на ночь 7/IV Жалобы на слабость, адинамию. Сохраняется катаральный синдром. Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез- ненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча- стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, единичные сухие хрипы справа. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 118 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. НАЗНАЧЕНИЯ S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0 S.Euphyllini 2.4% - 5.0 Lasici 40 ED в/в, струйно # S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S.Kalii chloridi 1% - 100.0 Lasici 80 ED в/в, капельно # Tab.Verapamili 0.08 S.По 1 таблетке утром и вечером. # Tab.Eryniti 0.01 S.По 2 таблетки 3 раза в день. . 8/IV Отмечает значительное улучшение самочувствия, облегчение дыхания, созраняется кашель без мокроты. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены, в боль- шей степени слева, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, при 2 0аускультации - жесткое, в нижних отделах не выслушивается, Хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах, окружность - 115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Стула нет. Диурез адекватный. НАЗНАЧЕНИЯ Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 Биохимический анализ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 крови: белок, фракции, S.Lasici 80 ED в/в, капельно, печеночные пробы, оста- # утром. точный азот, АСТ,АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04 электролиты. S.1 таблетку днем. # Tab.Verapamili 0.08 S.По 1 таблетке утром и вечером. # Tab.Eryniti 0.01 S.По 2 таблетки 3 раза в день. - 33 - 9/IV Жалоб нет, беспокоит увеличение живота, ограничение физической активности. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча- стием вспомогательной мускулатуры, 24 дыхательных движения в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность - 115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. НАЗНАЧЕНИЯ: S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S.Kalii chloridi 1% - 100.0 S.Lasici 80 ED в/в, капельно,о # утром. Tab.Furosemidi 0.04 S.1 таблетку днем. # Tab.Verapamili 0.08 S.По 1 таблетке утром и вечером. # Tab.Eryniti 0.01 S.По 2 таблетки 3 раза в день. 10/IV Жалобы на тянущие боли в животе неопределенной локализации, расп- ространенные. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча- стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность - 113 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. - 34 - НАЗНАЧЕНИЯ Консультация гинеколога; S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ФГДС. S.Kalii chloridi 1% - 100.0 S.Lasici 80 ED в/в, капельно, # утром. Tab.Furosemidi 0.04 S.1 таблетку днем. # Tab.Verapamili 0.08 S.По 1 таблетке утром и вечером. # Tab.Eryniti 0.01 S.По 2 таблетки 3 раза в день. 13/IV Жалобы увеличение живота, на боли в паравертебральной области в нижнегрудных отделах справа и слева, ноющие, довольно интенсивные. Объективно: Состояние относительно удолентворительное, кожные покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 125/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное, 23 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 112 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный. Страницы: 1, 2 |
|
© 2007 |
|