История болезни - терапия (язвенная болезнь)



РУБРИКИ	История болезни - терапия (язвенная болезнь)	РЕКЛАМА

Главная

Логика

Логистика

Международное публичное право

Международное частное право

Международные отношения

Авиация и космонавтика

Административное право

Экономико-мат. моделирование

Экономическая география

ПОИСК

История болезни - терапия (язвенная болезнь)

Санкт-Петербургская Государственная

Медицинская Академия

им. И.И.Мечникова

Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.

Преподаватель: Агасиев И. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: x

Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы

двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.

Куратор:

Срок курации:

с 2 сентября 1997 г.

по 11 сентября 1997 г.

Санкт-Петербург

-1997-

I. Паспортная часть

Фамилия - x

Имя - x

Отчество - x

Возраст - 52 года

Профессия - инженер - электронщик

Дом. адрес - г. СПб.

Дата поступления - 31 августа 1997 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в

эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область

сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на

высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку

кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие

головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились

ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее

после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в

районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со

слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия:

церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило

улучшение состояния.

В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в

левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;

однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,

слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В

результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва

луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов

брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена

терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м

солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,

витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие

боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после

приема пищи.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно

принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смерть

матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной

области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи

через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,

приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул

2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.

31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно

возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила

ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ).

Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала

инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (

соблюдает диету ).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,

дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973

г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления

шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и

употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до

поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые

продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует

полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина

складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система

развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в

минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён;

симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:

|Границы |Относительная | Абсолютная |

|сердца |сердечная тупость |сердечная тупость |

|Правая: |На 1.5 см от правого |у правого края |

|IV м/р. |края грудины |грудины |

| |У правого края |у левого края грудины |

|III м/р. |грудины | |

|Верхняя |Соответствует нижнему |верхний край IV ребра между |

| |краю III ребра по l. |l.sternalis и |

| |parasternalis |l.parasternalis |

|Левая : V м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |

| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |

| |sinistra |тупости |

|IV м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |

| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |

| |sinistra |тупости |

|III м/р. |На 1 см от левого |на 1 см кнутри от границ |

| |края груди |относительной сердечной |

| | |тупости |

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на

верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины,

ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание

ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

| |правое |левое |

| |лёгкое |лёгкое |

|l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- |

|l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- |

|is | | |

|l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро |

|l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро |

|l.axillaris |IX ребро |IX ребро |

|post. | | |

|l.scapularis |X ребро |X ребро |

|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного |

| |позвонка |

Высота стояния верхушек:

| |справа |слева |

|спереди |2.5 см выше ключицы |

|сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см,

слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в

акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок

втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена,

эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы

брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется

сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая,

подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. ( в

правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в

диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. (

на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см

в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. (

печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по

Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется; при

перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по

l.axillaris ant.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная

область симметрична, без видимых деформаций. В области

мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого

отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в

эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область

сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на

высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку

кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных

anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в

левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;

однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в

результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва

луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года

и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis

vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с

работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных

status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые

бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в

эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в

фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 ( 109 / л

Er - 4,0 ( 1012 / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38( 109 / л

Моноциты - 0,44 ( 109 / л

Нейтрофилы - 3,4 ( 109 / л

Эозинофилы - 0,15 ( 109 / л

Базофилы - 0,07 ( 109 / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные

нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке

ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД

луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки

дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 (

резекция в 1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 ( до 8,1 см3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с

участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19

мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное

содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без

явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании

воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не

представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная

динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII. Дифференциальный диагноз

|а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие |

| | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения |

| | | | | |ия | | | |

| | | | | |в | | | |

| | |чаще | | |в | | | |

|форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | |

|а | |части |при | |ии , | | | |

| | | | | |АД | | | |

| | |правое | | |м/б | | | |

| | |шеи | | |гиперестез| | | |

| | | | | |ия в | | | |

IX. Окончательный диагноз

и его обоснование.