История болезни - Хирургия (аппендицит)

История болезни - Хирургия (аппендицит)

I.Паспортные данные.

1.Ф.И.О.

Мишарев Юрий Евгеньевич

2.Пол.

мужской

3.Возраст.

15 лет

4.Профессия, место работы.

Учащийся средней школы № 73, 9А класса.

5.Место постоянного жительства.

Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в

6. Время поступления: 22.05.99.

7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный

перитонит.

II.Жалобы.

На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно

усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в

эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько

уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в

правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер,

схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость,

чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был

доставлен в БСМП и был госпитализирован.

IV. Anamnesis vitae.

Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные.

Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие

соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический

паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

Не курит, выпивает редко.

V.Данные объективного исследования.

Общие данные:

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное.

Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

Температура тела 37,2(С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые ,

обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и

слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено

выражена

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,

височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.

Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм.

рт. ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая

подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны ,

с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения

вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации

лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза

нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,

конфигурация их не изменена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в

минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при

пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в

акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно

выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Сердечно-сосудистая система.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на

1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не

определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости

несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных

сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм.

рт. ст.

Пищеварительная система.

ЖКТ

Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая

оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски .

Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая

перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .

Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от

левой. Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный

в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц ,

положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса ,

грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .

При методической , топографической , глубокой , скользящей

пальпации по Образцову - Стражеско :

резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы

Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-

Михельсона, Образцова.

Инфильтратов, опухолей нет .

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический

перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком

. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около

18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Печень ,

селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый,

поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см

.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см ,

поперечник - 5 см .

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,

болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом

покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не

пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и

возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная

железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств

не выявленно.

St. lokalis.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной

области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные

симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,

Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

VI.Предварительный диагноз.

На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение

1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой

подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб),

объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой

подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные

симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,

Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит,

местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования .

22.05.99. МОР отрицательна .

22.05.99. ОАК

| Hb| | |

| |Эритроциты |Лейкоциты |

| 150| 5,0 | 12,0|

| | |Г/л |

22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л

22.05.99г. ОАМ

1. цвет светло жёлтый

2. реакция кислая

3. удельный вес 102

4. прозрачность нет

5. белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

6. Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

2. Эритроциты 0-1-0

3. Слизь отр.

4. Бактерин отр.

7. Плоские 2-1-2

1. Лейкоциты 1-1-0

2. Эритроциты 0-0-1

3. Соли + ураты

СОЭ 30 мм/час

Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.

22.05.99.

Комбинированная лапороскопия.

Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён

лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина

гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же

мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты.

Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его

инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-

коричневого цвета. Поверхность ровная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

УЗИ- почек.

ПРАВАЯ:

Размеры- длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена.

Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия

свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до

8 мм, лоханки 17 мм.

ЛЕВАЯ то же.

Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.

ЭКГ.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение

электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с

пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,

органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,

с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли

появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,

локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»

напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также

появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,

доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не

наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой

подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая

болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.

Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной

полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не

определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить

свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в

первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела

больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение

температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо

определяется на обширном участке эпигастральной области и правого

подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в

правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с

характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной

рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.

Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел

абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом

Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные

симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так

же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего

больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при

остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая

высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как

правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень

интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,

выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,

некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все

вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного

больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-

позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично

для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет

у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую

картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время

операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности

клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной

кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление

дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда

причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.

Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и

симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют

малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы

кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и

газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке

выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в

животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть

больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет

избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз

губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные

схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного

больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной

пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей

болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения

брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При

гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество

лейкоцитов.

IX. Клинический диагноз.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в

течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в

правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту,

озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в

правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные

симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского,

Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова),

лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия ), проведённого

дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый

флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.

X.Лечение.

Лечение хирургическое.

Предоперационнный эпикриз:

У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически

признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция-

аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Премедикация:

Промедол 2%- 1,0 в/м

Димедрол 1%-2,0 в/ м

Атропин 0,1%-1,0 в/м

Аппендэктомия.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой

подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта брюшная

полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит

купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно

изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений

тифлита нет.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в

кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с

прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без

патологии.

В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод,

асептическая повязка.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом

фибрина в просвете нет.

После операции:

Промедол 2%- 1,0 в/м

Димедрол 1%- 2,0 в/м

Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

Груз на рану на 6 часов.

Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

XI.Дневник.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.

Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык

сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких

дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88

в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в

области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно

перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне

операции. Повязка сухая.

24.05.99.

Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым

налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.

Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника

прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.

26.05.99.

Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым

налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного

наполнения и напряжения.

Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления

брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы

отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области

послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.

XII.Этапный эпикриз.

Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное

хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах

живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость,

недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный

ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция –

аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В

процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время

состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в

связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

XIII.Литература.

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249

2. Старкова Н.Т.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

3. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

4. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442

5. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93

4. Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.