История болезни - Хирургия

История болезни - Хирургия

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол

женский

4. Профессия

пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес

г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику

6.02.98 г. 1030

7. Диагноз при поступлении

Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк

последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III ,

IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на

подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль

, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась

самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток

появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед.

помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и

развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций

перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл

регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей

.

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и

родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин

внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание

ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение правильное , повышенного

питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые

чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и

слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо

выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,

височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.

Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90

мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая

подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены ,

с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения

вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не

обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации

лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза

нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,

конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22

в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при

пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в

акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно

выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

- сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см .

Нижние границы лёгких

:

| Линии | | |

| |Справа |Слева |

|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |

|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |

|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |

|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |

|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |

|Лопаточная | X ребро | X ребро |

|Околопозвоночная | Остистый отросток XI |

| |грудного позвонка |

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на

1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не

определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости

не изменены.

|Граница |Относительная |Абсолютная тупость |

| |тупость | |

|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |

| |правого | |

| |края грудины | |

|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |

| |ребра | |

|Левая |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |

Ширина сосудистого пучка - 6 см .

Поперечник сердца - 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота

сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не

выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90

мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних

поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не

изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая

перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .

Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные

коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон

повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса ,

феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не

определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей

пальпации по Образцову - Стражеско :

сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного ,

безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;

слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой

поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;

конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной

трубки , дающей громкое урчание ;

appendix не пальпируется ;

поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно

расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа

большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на

позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический

перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком

.

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,

поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см

.

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см ,

поперечник - 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,

болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом

покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не

пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и

возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная

железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств

не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы

шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до

средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания

III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с

неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными

грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное

, скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь .

Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ;

отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II ,

III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания -

заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы

между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась

трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов .

Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ;

анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного

синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой

стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

7. общий анализ крови

8. общий анализ мочи

9. кровь на МОР

10. исследование крови на резус-принадлежность

11. сахар крови ежедневно в 600 и 2000

12. исследование свёртывающей системы крови

13. биохимический анализ крови

14. электролиты

15. билирубин

16. АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога ,

невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .

1. Лабораторно-клинические исследования .

98 г. МОР отрицательна .

6.02.98 г. ОАК

| Hb| | |

| |Эритроциты |Лейкоциты |

| 133| 4.3 | 6.2 |

| | |Г/л |

98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л

98 г. ОАМ

17. цвет светло жёлтый

18. реакция кислая

19. удельный вес 102

20. прозрачность нет

21. белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

22. Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

1. Эритроциты 0-1-0

1. Слизь +

1. Бактерин +

98 г. Электролиты

К+ 4,55 ммоль/л

Na+ 140 ммоль/л

Cl- 104 ммоль/л

99 г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

98 г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

98 г. ОАК

| Hb| Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |

| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |

| | | | 8,4 | | | | 26| |

|111г/л|3,4Т/л|0,8 |Г/л |1 |3 |68 | |2 |

СОЭ 6 мм/час

98 г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

98 г. группа крови

АВ IV Rh +

98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л

98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л

98 г. ОАМ

23. цвет светло жёлтый

24. реакция кислая

25. удельный вес 100

26. прозрачность нет

27. белок 0,028 г/л

28. ацетон отр.

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

29. Плоские 2-1-2

1. Лейкоциты 1-1-0

1. Эритроциты 0-0-1

1. Соли + ураты

1. Др. гр. +

1. Бактерин +

98 г. ОАК

|Hb | Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |

| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |

| | | | 6,1 | | | | 25| |

|106г/л|3,2Т/л|0,8 |Г/л |2 |3 |64 | |5 |

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г. ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения

миокарда .

4. Консультации специалистов

98 г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

1800 - 10 ед. «Антратун»

2100 - 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный ,

тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации

. Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

30. диета

31. инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

32. контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000

33. контроль сахара и ацетона мочи

34. осмотр в динамике для коррекции лечения

98 г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный

диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой .

Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100

мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее

состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны

сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме

за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение ,

инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со

спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

В лечение :

35. очистительные клизмы

36. слабительные средства типа «регулакс»

37. остальное по листу назначений

98 г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

38. диклонат 3,0 в/м 5мл

39. вит. В12 1000 в/м №10

40. АТФ - 1,0 в/м №10

41. трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5

42. финалгон - растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез

данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и

данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального

диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной

поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой

стопы .

XI . План лечения .

1. Стол № 9

1. Режим палатный

1. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м

Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях

4. Реополиглюкин 400 ( В/м

Трентал 5,0 ( капельно

5. Физ. раствор 200 ( В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

8. S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К ( утром

lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К ( вечером

lent. 20 ЕД П/К (

10. Гепариновая мазь местно

10. Физиотерапия

11. Лазер В/В

12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М

13. Диклонат 3,0 В/М № 5

14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10

15. АТФ 1,0 В/М № 10

XII . Дневник .

|8.02.98 г. |Жалобы на : отёк левой |Лечение : |

|t 35,9оС |стопы после ходьбы ; |Стол N 9 |

|АД 130/80 |отек , гиперемию, |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |парестезии в пальцах |Rp. Sol . Analgini 50 |

|Р 74 уд/м |левой стопы . |% - 2 ml |

|ЧДД 20 в / |Живот - мягкий , |Sol . Dimedroli 1 % - |

| |безболезненный . |2 ml |

| | |D . S . Вводить В/м , |

| |В лёгких - везикулярное|при болях |

| |дыхание, хрипов нет . |Rp . Sol . |

| |Сердце - тоны ясные , |Rheopolyglucini |

| |ритмичные . |10 % - 400 ml |

| |Стул и диурез - в норме|Sol . Trentali 5 ml |

| |. |D . S . Вводить В/М ,|

| |St . localis : При |капельно |

| |осмотре тыл левой стопы|Rp. Sol . Natrii |

| |несколько отёчен , у |chloridi 0.9 % - |

| |основания III и IV | |

| |пальцев гиперемия , |200 ml |

| |синюшность , |Sol . Novocaini 0,25 %|

| |распространяющаяся до |- |

| |средней трети тыла |80 ml |

| |стопы . С подошвенной |Heparini 10.000 ЕД |

| |поверхности , у |D .S . Вводить В/В , |

| |основания III и IV |капельно |

| |пальцев дефект до 1 х | |

| |0,5 см . Дно выполнено |Rp . Sol . Ampioxi |

| |чистой грануляционной |1,0 |

| |тканью . Отделяемое |D . S . Вводить В/м , |

| |скудное , серозное . |4 раза в |

| | |сутки |

| | | |

| | |Rp . Sol . Insulini |

| | |утром : sim. 10 ЕД |

| | |П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | | |

| | | |

| | |вечером : sim. 10 |

| | |ЕД П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | |Кирзол 1,0 3 раза в |

| | |день В/м |

| | |Гепариновая мазь |

| | |местно |

|11.02.98 г. |Жалобы на : боли в |Лечение : |

|t 36,8оС |левой стопе при ходьбе |Стол N 9 |

|АД 130/75 |; слабость ; боли в |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |поясничной области ; |Rp. Sol . Analgini 50 |

|Р 78 в / |задержку стула . |% - 2 ml |

|ЧДД 21 в / |В лёгких - везикулярное|Sol . Dimedroli 1 % - |

| |дыхание |2 ml |

| |Сердце - тоны громкие ,|D . S . Вводить В/м , |

| |ритмичные. |при болях |

| |ЖКТ - Язык влажный , |Rp . Sol . |

| |обложен у корня белым |Rheopolyglucini |

| |налётом . Живот |10 % - 400 ml |

| |симметричный , не вздут|Sol . Trentali 5 ml |

| |, мягкий , |D . S . Вводить В/М ,|

| |безболезненный . Газы |капельно |

| |отходят , стула не было|Rp . Sol . Ampioxi |

| |, диурез адекватен . |1,0 |

| |St . localis : При |D . S . Вводить В/м , |

| |осмотре сохраняется |4 раза в |

| |незначительный отёк и |сутки |

| |гиперемия с синим | |

| |оттенком у основания |Rp . Sol . Insulini |

| |III , IV пальцев . |утром : sim. 10 ЕД |

| |Объём движений не |П/К |

| |ограничен . Трофический|lent. 20 ЕД П/К |

| |дефект без динамики . | |

| | | |

| | |вечером : sim. 10 |

| | |ЕД П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | |Rp . Heparini 10.000 |

| | |ЕД |

| | |D . S . Вводить В/М , |

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . Dicioni 12.5|

| | |- 2 ml |

| | |D . S . Вводить В/М ,|

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . |

| | |Cyancobalamini |

| | |1000 ЕД |

| | |D . t . d . № 10 in |

| | |amp . |

| | |S . Вводить В/М |

| | |Rp . Sol . Natrii |

| | | |

| | |adenosintriphosphatis |

| | |1% - |

| | |1,0 |

| | |D . t . d . № 10 in amp|

| | |. |

| | |S . Вводить по 1 мл , |

| | |В/М |

| | |Диклонат 3.0 В/М |

| | |№ 5 |

| | |Кирзол 1,0 3 раза в |

| | |день В/м |

| | |Гепариновая мазь - |

| | |местно |

| | |Асептическая повязка с |

| | |салкосерином |

| | |Слабительное - « |

| | |Регулакс » |

|14.02.98 г. |Жалобы на : боли в |Лечение : |

|t 36,6оС |области тыла стопы при |Стол N 9 |

|АД 135/80 |ходьбе и отёчность в |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |левой стопе после |Rp. Sol . Analgini 50 |

|Р 78 в / |ходьбы . |% - 2 ml |

|ЧДД 20 в / |Живот - симметричный, |Sol . Dimedroli 1 % - |

| |мягкий, безболезненный |2 ml |

| |, не вздут . |D . S . Вводить В/м , |

| |В лёгких - везикулярное|при болях |

| |дыхание |Rp . Sol . |

| |Сердце - тоны громкие ,|Rheopolyglucini |

| |ритмичные . |10 % - 400 ml |

| |St . localis : При |Sol . Trentali 5 ml |

| |осмотре тыл стопы с |D . S . Вводить В/М ,|

| |меньшей гиперемией . |капельно |

| |Отёк в нижней трети |Rp . Sol . Ampioxi |

| |голени и на стопе |1,0 |

| |отсутствует . Кожный |D . S . Вводить В/м , |

| |покров тыла стопы |4 раза в |

| |морщинистый . У |сутки |

| |основания III и IV | |

| |пальцев сохраняется |Rp . Sol . Insulini |

| |синюшность с умеренной |утром : sim. 10 ЕД |

| |гиперемией . |П/К |

| |Трофический дефект без |lent. 20 ЕД П/К |

| |динамики . Имеются | |

| |грануляции в области | |

| |дна . Отделяемое из |вечером : sim. 10 |

| |дефекта отсутствует . |ЕД П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | |Rp . Heparini 10.000 |

| | |ЕД |

| | |D . S . Вводить В/М , |

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . Dicioni 12.5|

| | |- 2 ml |

| | |D . S . Вводить В/М ,|

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . |

| | |Cyancobalamini |

| | |1000 ЕД |

| | |D . t . d . № 10 in |

| | |amp . |

| | |S . Вводить В/М |

| | |Rp . Sol . Natrii |

| | | |

| | |adenosintriphosphatis |

| | |1% - |

| | |1,0 |

| | |D . t . d . № 10 in amp|

| | |. |

| | |S . Вводить по 1 мл , |

| | |В/М |

| | |Диклонат 3.0 В/М |

| | |№ 5 |

| | |Кирзол 1,0 3 раза в |

| | |день В/м |

| | |Гепариновая мазь - |

| | |местно |

| | |Асептическая повязка с |

| | |салкосерином |

XIII . Температурный лист .

XIV . Эпикриз .

Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с

жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после

ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой

стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела

7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и

IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером

0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект

увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез

жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром (

синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и

проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный

клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной

поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой

стопы .

Проводится следующее лечение :

1. Стол № 9

1. Режим палатный

1. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м

Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях

4. Реополиглюкин 400 ( В/м

Трентал 5,0 ( капельно

5. Физ. раствор 200 ( В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

8. S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К ( утром

lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К ( вечером

lent. 20 ЕД П/К (

10. Гепариновая мазь местно

10. Физиотерапия

11. Лазер В/В

12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М

13. Диклонат 3,0 В/М № 5

14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10

15. АТФ 1,0 В/М № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле

стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и

IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на

подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без

динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось

. С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV . Использованная литература .

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249

2. Старкова Н.Т.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

3. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

4. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442

5. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93

4. Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

6. Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

Материалы лекций