История Болезни язвенная болезнь

История Болезни язвенная болезнь

I. Паспортная часть

Фамилия - Лукьянова

Имя – Ольга

Отчество – Николаевна

Возраст – 32 года

Профессия - воспитатель детского сада

Домашний адрес –

Дата поступления – 20 августа 2003г.

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы

двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной

области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую

облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные

боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились

ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее

после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в

медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской

терапии клиник Самарского государственного медицинского университета,

где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был

поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа,

метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом,

внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье;

однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,

рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в

отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной

ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва

луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия:

церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель),

сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,

витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.

20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии

клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в

эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20

минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение

трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со

слов больной); распирающие головные боли.

Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых

ни с чем не связывает.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно

возрасту, закончила 11 классов средней школы.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая

болезнь, микроинфаркт.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает

воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не

соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную

рыбу).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,

дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:

Без особенностей.

6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит -

аппендэктомия в 1991 году.

8. Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение и употребление

наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии,

инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с

инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые

продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.

V. Status praesens.

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина

складки на уровне пупка - 2 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система

развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 78 ударов в

минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён;

симметричен на обеих руках; АД - 110 / 70 мм рт. ст.

Перкуссия:

|Границы |Относительная | Абсолютная |

|сердца |сердечная тупость |сердечная тупость |

|Правая: |на 1.5 см от правого |у правого края |

|IV м/р. |края грудины |грудины |

| | | |

|Верхняя |соответствует нижнему |верхний край IV ребра между |

| |краю III ребра по l. |l.sternalis и |

| |parasternalis |l.parasternalis |

|Левая: |на 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |

|V м/р. |l.medieclavicularis |относительной сердечной |

| |sinistra |тупости |

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке

и на основании не изменено.

3. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное.

Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины

активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание

не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

| |правое |левое |

| |лёгкое |лёгкое |

|l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- |

|l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- |

|is | | |

|l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро |

|l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро |

|l.axillaris |IX ребро |IX ребро |

|post. | | |

|l.scapularis |X ребро |X ребро |

|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного |

| |позвонка |

Высота стояния верхушек:

| |Справа |слева |

|спереди |2.5 см выше ключицы |

|сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7

см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в

акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от

проведённой аппендэктомии в 1991 году.

Пальпация:

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична,

умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости

без грубых анатомических изменений.

б) Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется

сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная,

эластичная, безболезненная, не урчит ( в правой подвздошной области

пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная,

безболезненная, не урчит ( на уровне пупка пальпируется поперечно-

ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная,

не урчит ( печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по

Курлову: 9 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная

область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого

пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в

эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту

свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных

anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом

подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате

проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы

двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее

течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и

эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных

status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при

поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области)

можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва

луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови

2/ Биохимический анализ крови

3/ Общий анализ мочи

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

5/ ЭКГ

6/ ФГДС

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Общий анализ крови от 20.08.2003 г.

СОЭ - 18 мм/час;

Цв. п. - 1,06;

Leu - 6,3 ( 109/л;

Er - 4,56 ( 1012/л;

ННв - 141 г/л;

Лимфоциты - 2,38 ( 109/л;

Моноциты - 0,44 ( 109/л;

Нейтрофилы - 3,4 ( 109/л;

Эозинофилы - 0,15 ( 109/л;

Базофилы - 0,07 ( 109/л;

Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г.

Общ. белок: 70,2 г/л;

альбумин: 40,7 г/л;

глобулины: 21,6 г/л;

креатинин: 90 ммоль/л;

холестерин общий: 6,2 ммоль/л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль/л;

железо сывороточное: 11 ммоль/л;

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 3,0 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г.

Проба отрицательная.

Общий анализ мочи: от 20.08.2003 г.

цвет: светло-жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: отрицательный;

реакция: кислая;

сахар: отрицательный

удельный вес: 1,024;

эпителий: отсутствует;

слизь: нет;

ураты: нет;

оксалаты: нет.

ЭКГ: 20.08.2003

- Синусовая аритмия.

- Горизонтальное положение ЭОС

- Ритм синусовый

ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003

Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация

луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Анализ кала: 20.08.2003 (на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь положительная.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной

области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,

приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis morbi (с

1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии,

редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые

выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12

мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных

anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status praesens (кожные

покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации

умеренная болезненность в эпигастральной области), данных

инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 - язва луковицы

двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной

кишки) можно поставить окончательный диагноз : Язвенная болезнь, фаза

обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней

степени тяжести.

IX. Способы лечения данного заболевания

1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты:

а) Н2- блокаторы

I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за

30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной

отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много

осложнений.

II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и

вечером за 30-40 мин доеды или 2

таблетки на ночь

III поколение - Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение - Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже

физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию,

является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования

болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл (при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин - для

нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор

H.pylori) - Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды

(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает

антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день

и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8

сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса),

ГБО (13 сеансов)

X. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую,

жирную пищу, исключить алкоголь.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не

менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных

перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день

в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев

консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

ХI. Дневник

|Дата |Текст дневника |Назначения |

|1.09 |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. |

| |удовлетворительное. |Rp: Tab. Metronidosoli 0.25 |

| |Гемодинамика стабильная. Живот|DS.По 2 таблетке 3 раза в день. |

| |мягкий, безболезненный. Отёков|# |

| |нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., |Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25 |

| |пульс 74 уд. / мин. |DS.По 1 таблетке 4 раз в день. |

| | |# |

| | |Rp: Tab. Ranitidini 0.15 |

| | |DS.По 1 таблетке утром и вечером. |

| | |# |

| | |Rp: Sol. Plasmoli 1.0 |

| | |DS. в/м 1 раз в день. |

| | |# |

| | |Rp.: Sol. Cerucali 1.0 |

| | |DS. в/м перед обедом. |

| | |# |

| | |Rp.: Tab. De-noli |

| | | |

| | |Физиотерапия (КВЧ). |

|2.09 |Жалоб нет. Состояние | |

| |удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., | |

| |пульс 80 уд. / мин. | |

|3.09 |Жалобы на неинтенсивные, | |

| |ноющие боли в левой | |

| |подвздошной области ночью. | |

| |Состояние удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст., | |

| |пульс 76 уд./ мин. | |

|4.09 |Жалоб нет. Состояние | |

| |удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., | |

| |пульс 80 уд. / мин. | |

|5.09 |Жалоб нет. Состояние | |

| |удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., | |

| |пульс 75 уд. / мин. | |

| |Жалобы на зубную боль. | |

| |Состояние удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., | |

| |пульс 77 уд. / мин. | |

| |Жалоб нет. Состояние | |

| |удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., | |

| |пульс 74 уд. / мин. | |

| |Жалоб нет. Состояние | |

| |удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., | |

| |пульс 73 уд. / мин. | |

| |Жалоб нет. Состояние | |

| |удовлетворительное. | |

| |Гемодинамика стабильная. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Отёков| |

| |нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., | |

| |пульс 70 уд. / мин. | |

XII. Эпикриз

Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна

Возраст: 32

Поступила: 20 августа 2003г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли

в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту

свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса.

Распирающие головные боли.

Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови - без изменений, 2)

БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи - без изменений, 4) ЭКГ –

синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6)

Анализ кала – скрытая кровь.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза

обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин,

ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли,

состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.

Рекоменции:

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить

алкоголь)

2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не

менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение

2-3 месяцев в весенне-осенний период)