История болезни

История болезни

Кафедра госпитальной хирургии

Курс стоматологии

Челябинской Государственной

медицинской Академии

Зав. кафедрой, профессор Андриевских И. А.

Ассистент Финодеев А. П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Зайнулин Дмитрий Сайфоевич ( 11 лет )

Клинический диагноз: Врожденная полная расшелина губы и неба слева.

Хелопластика и вейлопластика в 1989 году. Уранопластика в 1999 году.

Ринолалия.

Куратор Коровина О.В.

группа 405

Челябинск

2000

Паспортная часть

1. Зайнулин Дмитрий Сайфоевич.

2. Год рождения – 1988.

3. Учащийся.

4. Домашний адрес – пос. Бреды, улица Лермонтова 18 б - 5.

5. Дата поступления - 21.03.2000.

6. Вид транспортировки – может идти.

7. Дата курации – 22.03.2000.

8. Страховой полис № 1863755 ЧБ.

9. Наличие аллергии отрицает.

Жалобы

На момент курации, со слов матери, предъявляет жалобы на

послеоперационный рубец в области твердого неба и губы и связанный с ним

косметический эффект, а также на деформацию носа и носовой оттенок голоса.

Anamnesis morbi

При рождении в 1988 году был поставлен диагноз врожденная полная расщелина

губы и неба слева. С этим заболеванием находился на диспансерном учете и в

течение первых четырех месяцев жизни (с ноября 1988 года по февраль 1989

года) наблюдался у врача-педиатора, которым было рекомендовано массаж губы

и неба и ношение обтуратора во время кормления. В феврале 1989 года в

отделении челюстно-лицевой хирургии ОКБ № 1 произведена вейло- и

хелопластика. В ноябре 1999 года – произведена уранопластика (из

осложнений послеоперационного периода – расхождение швов). Находится на

диспансерном наблюдении у логопеда по поводу ринолалии. В анамнезе –

хронический периодонтит /_II и V_/ .

Anamnesis vitaе

Родился с оценкой 7- 8 баллов по шкале Апгара. Вес – 3700, рост – 52

см. У матери: 6 беременность, 3 роды. Туберкулез, венерические заболевания,

сердечно-сосудистые заболевания, рак, гепатит, сахарный диабет, психические

заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников

отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряная

оспа), стрептодермия и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко.

Вредные привычки мама отрицает. Родился в 1988 году в Челябинской области

(Бреды). Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях.

Образование – 5 классов.

Родители живы. Имеет двух братьев, которые со слов матери здоровы. Травмы:

резаная рана левого предплечья (в каком году затрудняется ответить).

Аллергию, переливание крови и кровезамещающие жидкости отрицает. В

настоящее время условия питания нормальные ,социально-бытовые условия

хорошие.

Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное.

Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция -

нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности,

тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая

клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную

форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности

и уплотнения не обнаружено.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без

деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы

обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме,

характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности

нет. Симптомы Кушелевского I - III и треножника отрицательные. Осанка

прямая. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон

отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.

Система дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте

дыхания. Тип дыхания - грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту.

Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия

грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпации в

точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не

выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность грудной клетки хорошая.

Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояние верхушек легких

спереди над ключицами 3 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного

позвонка. Ширина полей Кренинга 7 см. Нижняя граница легких по линиям:

передней подмышечной - 7 ребро, средней подмышечной - 8 ребро, задней

подмышечной - 9 ребро, лопаточной - 10 ребро, околопозвоночной - остистый

отросток 11 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по

средней подмышечной линии 7 см. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных

шумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоих

легких.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их

отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная,

легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных,

дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних

большеберцовых, артерий тыла стопы - имеется, нормальная. При аускультации

сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий,

восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 83 в

минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на

обеих руках. Пульс на тыльной поверхности стопы 82 в минуту, одинаковый на

обеих ногах. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны.

Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без

узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см

кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и

силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота

сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и

диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной

сердечной тупости: левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-

ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье на 1 см

кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок

не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый,

розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат.

Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Миндалины небольшие, не

выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя

стенка глотки розовая, чистая. Форма живота нормальная. Живот симметричен,

участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимой перистальтики нет,

выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус

брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на

передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной

жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При

аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов.

Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка,

подвздошная, поперечно-ободочная, слепая, восходящая и нисходящая толстая

кишка и поджелудочная железа не пальпировались.

Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом,

без примесей.

Гепато-билиарная система

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой

срединно-ключичной линии - 7 см, по передней срединной - 6 см, по левой

реберной дуге - 6 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый,

ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины

отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-

Георгиевского (френикус - симптом ) отрицательные. Болезненность в

пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Наружные половые

органы без особенностей.

Кроветворная система

Перкуторные размеры селезенки не определялись.

Увеличения щитовидной железы нет. Железа диффузная, мягкая, без

узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари

отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны

друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Нервная система и органы чувств

Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации.

Контактен. Нарушения речи (произношение с,з,ц как сп и р как о ), носовой

оттенок голоса. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи,

суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра

адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Зрение, слух, обоняние, вкус,

осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Status localis

Положение головы физиологическое. Кожные покровы лица и шеи чистые, бледно-

розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы при пальпации безболезненны.

Подбородочные, щечные, зачелюстные лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета.

По средней линии неба – послеоперационный рубец длиной 3,5 см.

Зубная формула: 4 O O 2 1 1 O O 4

--------------------!-----------------

O O 3 2 1 1 2 3 O O

Вид прикуса определить невозможно из-за выраженной деформации зубов.

Степень открывания рта – 4 см. При пальпации височно-нижнечелюстной сустав

без особенностей. Слюноотделение достаточное. Слюна жидкая, прозрачная.

Неправильная форма носа: уплощение левого крыла носа, кончик носа

несимметричен, деформация носовой перегородки. Послеоперационный рубец

верхней губы слева.

Окончательный диагноз

На основании анамнеза и осмотра можно поставить диагноз – врожденная полная

расщелина губы и неба слева. Хелопластика и вейлопластика в 1989 году.

Уранопластика в 1999 году. Ринолалия.

Лечение

1. Постановка речи логопедом.

2. Электростимуляция.

Прогноз

Для жизни и трудоспособности – благоприятный.

Список литературы

1. Н.Н. Бажанов Стоматология Москва , Медицина, 1990.

2. Стоматология детского возраста под ред. А.А. Колесова, Москва, Медицина,

1991.