История болезни

История болезни

Паспортная часть.

1) Ф. И. О.: Козусев Виталий Борисович.

2) Дата рождения: 26.02.1947 года (56 лет)

3) Дата поступления: 01.09.2003 г.

4) Место жительства: г. Сафоново микрорайон №1 дом 18 кв. 58

5) Место работы: инвалид 3-ей группы, профессия слесарь-инструментальщик.

6) Степень утраты трудоспособности: 3-я группа инвалидности, 30%.

7) Клинический диагноз:

а) основной: Вибрационная болезнь от локальной вибрации 2-ой степени

(вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей с

дегеративно-дистрофическими изменениями в межфаланговых и фаланго-

пястных суставах правой кисти). Хроническая нейросенсорная тугоухость

2-ой степени. Заболевания профессиональные.

б) осложнения основного: ---

в) сопутствующий: ИБС (постинфарктный кардиосклероз), артериальная

гипертензия 2-ой ст. низкий риск течения.

г) фоновое: ---

д) конкурирующее: ---

Профессиональный анамнез.

1) Профессиональный маршрут:

Трудовую деятельность начал с 18 лет.

|Профессия или должность, |Годы |Длительн|Причина ухода |

|место работы |работы |ость | |

|1. Транспортный рабочий |29.07.6|1 год |призыв в армию |

|4-го разряда СУ-451 |5по | | |

| |31.07.6| | |

| |6 | | |

|2. Учёба в Сафоновском ТУ |01.09.6|1,5 лет |по состоянию |

|№19 |7 по | |здоровья |

| |05.03.6| | |

| |9 | | |

|3. Слесарь-инструментальщик|14.03.6|25 лет |продолжает |

|4-го разряда в |9 по | |работать |

|инструментальном цехе. |12.04.9| | |

| |4 | | |

|Общий стаж | |26 лет | |

Стаж работы проходил в условиях контакта с профессиональной вредностью(25

Лет) - локальной вибрацией.

2) Санитарно-гигиенические характеристики условий труда Козусева Виталия

Борисовича от 1.06.1992.

Козусев В. Б. 1947 г. рождения, слесарь-инструментальщик «Пластмасс»

Министерства промышленности России.

Стаж работы в данной профессии 23 года.

Работая в данной профессии, подвергался воздействию следующих

неблагоприятных факторов:

а) локальной вибрации, генерируемой пневомашинами (массой 1,1-1,8 кг.

ежемесячный контакт до 50% рабочего времени, превышении ПДУ в настоящее

время согласно данных заводской лаборатории нет, однако в 1981 и 1988 гг.

имело место превышение ПДУ в частотах 250-1000 Гц на 5-15 дБ (данных за

период с 1982 по 1987 года нет)

б) шум широкополосной до 50% рабочего времени, уровни которого превышали

ПДУ по 2-5 дБА

в) пыли кремнеземсодержащей, средняя концентрация которой не превышала

ПДК, однако имели место единичные превышения ПДК в 1,2-2,7 раз (согласно

данных заводской лаборатории)

г) статическое напряжение мышц плечевого пояса.

Средства индивидуальной защиты органов слуха и рук от вибрации

использовал не постоянно.

Специальной одеждой обеспечивался согласно отраслевых норм, медицинские

осмотры проводятся удовлетворительно.

Согласно «Гигиенической классификации» условия труда Козусева В.Б.

относятся к 3-ему классу 1-2 степени (по вибрации и шуму).

3) Производственная характеристика.

Жалобы на момент курации:

- тянущие боли в кистях в покое;

- на парестезии верхних конечностей во время сна, заставляющее больного

просыпаться, вытягивать руки вверх, что приносит облегчение;

- невозможность длительного ношения в руках тяжестей >3 кг;

- на зябкость кистей, онемение в холодной воде;

- боли в локтевых и лучезапястных суставах, усиливающиеся при движениях;

- деформацию правой кисти с увеличением плюсневых суставов;

- онемение и снижение чувствительности, нарастающие к вечеру, пальцев рук

(болевой, температурной, тактильной), слабость и скованность в суставах

кистей рук и пальцев ног, голеностопных, коленных суставах.

- на головную боль в затылке и темени постоянного характера. На ноющие

боли в шейном отделе позвоночника, которые усиливаются после физической

нагрузки.

- снижение зрения.

- иногда больной отмечает «температурные» боли в конечностях,

преимущественно ночью.

- Шум в ушах. Снижение слуха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больным считает себя с 1973 года, когда после 4 лет работы слесарем-

инструментальщиком стало трудно сгибать кисти и держать пневматический

молоток, снизилась производительность труда; по направлению МСЧ завода

обследован в районной больницы г. Сафоново, где была установлена связь

заболевания с профессией, определена III группа инвалидности. Больной был

переведен на работу, не связанную с источниками вибрации. В последующие 6

лет проводились адекватная терапия и санаторно-курортное лечение, состояние

улучшилось, трудоспособность полностью восстановлена, и в 1975 году больной

вновь приступил к работе с пневматическим молотком, генерирующим вибрацию,

регулярно проходил профилактические осмотры, наблюдался в районной

больницы г. Сафоново по поводу полиневропатии верхних конечностей как

остаточного явления вибрационной болезни, признавался трудоспособным. С

1985 года наблюдается в клинике проф. болезней Смоленской областной

больницы, проводилось несколько курсов лечения рецидивов с применением

медикаментозного (спазмолитки, анальгетики, витамины),

физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, больной временно

переводился на легкий труд. Весной 1992 года больной стал ощущать

быструю утомляемость рук, необычную зябкость кистей, усилились боли в

области суставов верхних конечностей, стала ощутима мышечная слабость;

постепенно присоединились приступы побеления пальцев рук, общая

утомляемость, раздражительность. Во время очередного отпуска самочувствие

больного улучшилось, по возвращении на работу симптомы заболевания

резко прогрессировали, приступы побеления рук участились, беспокоили

головокружения, стала нетвердой походка. Осенью 1994 года на основании

результатов обследования больной получил III группу инвалидности,

прекратил работу в условиях вибрации. С 1994 года самочувствие не

значительно улучшается, парестезии беспокоят реже, исчезли приступы

побеления пальцев, ощущение мышечной слабости, улучшилась

функциональная способность рук. На данный момент сохраняются боли кистях в

покое, в суставах рук при движениях, парестезии при охлаждении. Поступил в

клинику проф. болезней Смоленской областной больницы для

переосвидетельствования нетрудоспособности.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1947 году в Кировской области, рос и развивался нормально,

закончил 10 классов средней школы, с 1967 г проживает в г. Сафоново, в

течение 25 лет работал на заводе «Пластмасс», инвалид 3-ей группы по

профессиональному заболеванию с 1994 года, в настоящее не время работает.

Женат, имеет двух детей, внуков, обеспечен отдельной квартирой, живет

с женой и сыном, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное

положение удовлетворительным. Питается регулярно, достаточно, образ жизни

гиподинамичный.

Перенесённые заболевания. Хронические заболевания.

ОРЗ болеет редко.

Гипертоническая болезнь 2-ой стадии с 1994 года;

Хирургические вмешательства в течение жизни отрицает.

Наследственность.

Со стороны отца – не известна;

Со стороны матери – не отягощена.

Вредные привычки. Курит 20 папирос в день. В прошлом - регулярное

употреблял алкоголь.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи, приступов удушья и отёков

отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе

венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с

инфекционными больными отрицает.

В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев

инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Страховой анамнез. Инвалид 3-ей группы по профессиональному заболеванию.

Общее состояние.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,

конституциональный тип телосложения норм астенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки,

конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых

изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,

эластичные, тургор сохранён. Ногтевые пластинки по типу «часовых стёкол».

Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита

умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной

стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические

лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус

мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной

конфигурации, кроме суставов кистей. Активные и пассивные движения в не

изменённых суставах в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 170 см

Масса тела: 68 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой

СИСТЕМЫ.

1) INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.

ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В

ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ

ВЫяВЛЕНО.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см

кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,

систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не

определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,

ритмичный, частотой 68/мин. большого наполнения и напряжения, равномерный,

не ускорен, сосудистая стенка ригидная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье по lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной

тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр

сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см.

md:ms=1:2

4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Акцент 2-го тона

над аортой.

Артериальное давление:

систолическое 125 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая

перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах

проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка

нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны,

одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на

одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих

сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины

ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не

принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия

грудной клетки 8см.

2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание

не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной

клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в

грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями

грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины

ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного

позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |

|линии | | |

|Lin. parasternalis |Нижний край 5-го ребра|----------------------|

| | |------------- |

|Lin. |Нижний край 6-го ребра|----------------------|

|mediaclavicularis | |------------- |

|Lin. acsilaris |Нижний край 7-го ребра|Нижний край 7-го ребра|

|anterior | | |

|Lin. acsilaris media|Нижний край 8-го ребра|Нижний край 8-го ребра|

|Lin. acsilaris |Нижний край 9-го ребра|Нижний край 9-го ребра|

|posterior | | |

|Lin. scapularis |Нижний край 10-го |Нижний край 10-го |

| |ребра |ребра |

|Lin. paravertebralis|На уровне остистого |На уровне остистого |

| |отростка 11-го |отростка 11-го |

| |грудного позвонка |грудного позвонка |

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |

|линии | | |

|Lin. | 6см | ----- |

|mediaclavicularis | | |

|Lin. acsilaris |8см | 8см |

|media | | |

|Lin. scapularis |6см | 6см |

4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается жёсткое

везикулярное

дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального

дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА.

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки,

мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не

кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных

дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по

пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя

брюшная стенка участвует в акте дыхания.

2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц

передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых

мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.

Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы

не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П.

Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области

пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра

диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не

урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде

умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного,

слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной

кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел

ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в