История болезни

История болезни

Дніпропетровський медичний інститут

Кафедра ортопедії і травматології

Завідуючий кафедрою професор О.Є. Лоскутов

Історія хвороби

Хвора: Повар Людмила Іванівна

Діагноз: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез

правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному

і тазостегновому суглобі.

Керівник: асс. Олейник О.Є.

Куратор: студент 5 курсу Сухачев В.А.

Початок курації: 06.09.00

Кінець курації: 12.09.00

Дніпропетровськ

2000

1. Прізвище, ім’я, по батькові – Повар Людмила Іванівна.

2. Вік – 38 років

3. Стать – жіноча.

4. Адреса – м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101

5. Місце праці, фах. посада – швейна фабрика, кравець.

6. Діагноз клінічний: двосторонній

диспластичний коксартроз, ендопротез

правого тазостегнового суглоба, контрактура

в колінному і тазостегновому суглобі.

супутнє захворювання – хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія,

фаза загострення.

ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі

та обох тазостегнових суглобах; незначний біль в області правого

тазостегнового суглобу.

ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Хворіє з дитинства у 23 роки після перших пологів (великий плід – 4,1

кг) з’явились болі в тазостегнових суглобах. Через 4 роки після других

пологів болі прийняли постійний характер. Лікувалась консервативно з

тимчасовим покращанням. У 1988 році пройшла курс консервативного лікування

в ОЛМ і їй було запропоновано оперативне лікування.

18.04.00 була проведена операція по ендопротезуванню правого

тазостегнового суглобу двопорожнинним ендопротезом системи “ОРТЭН”. Під час

операції був поставлений перелом діафізу правого стегна, який був

зафіксований. Через 3 місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку.

29.08.00 поступила на реабілітацію після операції з приводу

ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

Народилася 21 вересня 1962 року в сім’ї робітників в м. Кривий Ріг.

Дитина від 3 вагітності, народилась доношеною, вагою 4100 гр,

одержувала грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів. У 7 класі

перехворіла на свинку. У 1982 році закінчила технікум та одержала

спеціальність кравця. В 22 роки одружилась. Перша вагітність у 23 роки,

друга у 28 років. Працювала кравцем до 1990 року.

Житлопобутові умови задовільні, шкідливих звичок, спадковостей та

алергічних реакцій немає.

Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року – гемотрансфузія

с приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

Венеричні захворювання заперечує.

ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО

Загальний стан хворої задовільний. Статура нормостенічна. Шкіра

нормальної вологості й еластичності, видимі слизисті рожевого кольору, без

осередкових змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація їх безболісна.

Зі сторони опорно-рухового апарату: обмеження рухливості в колінних та

тазостегнових суглобах.

Голос не змінений, подих через ніс вільний. Грудна клітина

нормостенічна, без деформацій, симетрична. Обидві половини активно беруть

участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.

Над- і підключичні ямки помірно виражені. Частота дихання – 18 рухів у

хвилину, задишки на момент огляду немає. Голосове дрижання не змінене. При

порівняльній перкусії над легенями визначається легеневий звук. Верхні межі

легень: права попереду - на 3 см вище ключиці, права позаду- на рівні

VII шийного хребця; ліва попереду - на 4 см вище ключиці, ліва позаду - на

рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і зправа - 4 см. При

аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання.

Серцевий поштовх визначається в п'ятому межреберрі по середньоключичній

лінії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості без видимих змін. При

аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АД – 120/80, пульс –

80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення.

Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів немає.

Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту на язиці немає. Живіт

звичайної форми, бере участь в акті дихання, при поверхневій пальпації

м'який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник без особливостей.

Печінка не виступає з -під реберної дуги, край її рівний та м’який.

Сечовипускання не порушене. Нирки не пальпуються, симптом

Пастернацького слабо позитивний з обох боків.

Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива. Гарний настрій, сон не

порушений.

ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ

Положення хворої в ліжку вимушене, хода можлива при допомозі милиць.

Положення пошкоджених кінцівок вимушене.

Огляд: шкірний покрив блідо-рожевого кольору на зовнішній верхній

третині стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки не

порушені, атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає.

Пальпація: температура шкірного покриву звичайна, тазостегнові та

колінні суглоби безболісні, консистенція м’яких тканин звичайна, видимої

деформації кісток та пульсації судин немає.

Виміри:

Вимір довжин та кол сегментів.

Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 см

Права верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32

Права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см,

гомілковостопний суглоб - 25 см

Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний

суглоб - 25 см

Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:

|Сегмент |Відносна довжина |Абсолютна довжина |

| |Справа |Зліва |Справа |Зліва |

|Плече | | |34 см |34см |

|Передпліччя | | |29 см |29 см |

|Вся кінцівка |68 см |68 см |63 см |63 см |

Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок

|Сегмент |Відносна довжина |Абсолютна довжина |

| |Справа |Зліва |Справа |Зліва |

| Стегно | | |47 см |47 см |

| Гомілка | | |44 см |44 см |

| Вся конечність |95 см |95 см |91 см |91 см |

Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному

обсязі. Пасивні рухи:

Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110

розгинання 15 обертання 90

Лівий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180

згинанні 40

Лівий лучезап’ястний: розгинання 70

згинання 80

променеве відведення 20

ліктьове відведення 30

Лівий тазостегновий суглоб:

згинання до 20

розгинання 20

відведення 30

ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі

50

Лівий колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120

згинання 20

Лівий гомілковостопний:

підошовне згинання 90

розгинання 40

супінація 30

пронація 20

Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100

відведення 110

розгинання 15

обертання 90

Правий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180

згинанні 40

Правий лучезап’ястний: розгинання 70

згинання 80

променеве відведення 20

ліктьове відведення 30

Правий тазостегновий суглоб:

згинання до 20

розгинання 20

відведення 30

ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі

50

Колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120

згинання 20

Гомілковостопний:

підошовне згинання 90

розгинання 40

супінація 30

пронація 20

Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила

в нижніх кінцівках знижена до 3 балів.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Загальний аналіз крові: 30.08.00

Гемоглобін 144

Еритроцити 4,02

ЦП 1,0

Лейкоцити 5,9 х 1012/л

Формула крові:

Нейтрофіли:

Мієлоцити 0

ПЯ 1

Сегменти 77

Базофіли 0

ЕО 0

Лімфоцити 18

Моноцити 4

Плазматичні клітини 0

ШОЕ 4 мм/год

Загальний аналіз сечі: 30.08.00

Кількість 100,0 мл

Колір ясно-жовтий

Прозорість повна

Відносна щільність 1015

Реакція кисла

Епітелій 1-2

Лейкоцити 15-18

Бактерії у великій кількості

Глюкоза негативна

Білок негативний

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі фізікального огляду, скарг хворої, додаткових методів

досліджень та анамнезу можна поставити клінічний діагноз: двусторонній

диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглобу,

контрактура в колінних та тазостегнових суглобах.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

1. Стіл №15.

2. Масаж м’язів нижніх кінцівок.

3. Електрофорез.

4. Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни С, В1, В2, В6, Е в/м, ортофен (табл.)

5. ЛФК

Щоденник

06.09.00 Стан хворої середньої тяжкості, скарги на обмеження рухів

нижніх кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість

нижніх кінцівок. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-

рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у

колінних та тазостегнових суглобах. Гемодінаміка стабільна.

Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

08.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх

кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх

кінцівок – зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-

рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у

колінних та тазостегнових суглобах стало менш виражене.

Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування

планове.

11.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх

кінцівок, слабкість нижніх кінцівок – зменшились. Шкірні

покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3

бали. Спостерігається позитивна динаміка, щодо обмеження

рухів. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний.

Лікування планове.

прогноз захворювання

1. Для життя – сприятливий.

2. Для трудової діяльності – сумнівний.

Список використаної літератури

1. Учебное пособие "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х.

А., Юмашева Г. С. 1995 Москва "Медицина"

2. Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389

3. Журнал "Здоровье" N 2 1996 г.

4. Журнал "Здоровье" N 61996 г.

5. Напалков П.Н. Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни,

Медицина 1969 г., стр. 256, 257

-----------------------

ЧСС=80

АТ=120/80

t = 36,6(С

ЧСС=82

АТ=110/80

t = 36,8(С

ЧСС=78

АТ=120/80

t = 36,7(С