История болезни

История болезни

Паспортная часть.

1) Ф. И. О.

2) Возраст 26 лет.

3) Место работы, профессия не работает (в отпуске по уходу за ребёнком).

Учитель начальных классов.

4) Место жительства г. Смоленск ул. Рыленкова 48/31.

5) Дата поступления в клинику 2.12.03.г.

6) Дата начала курации 19.12.03.г.

7) Клинический диагноз:

Основной: двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии.

Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.

Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная +

ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический

пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб

Жалобы.

Главные. При поступлении больная жаловалась на боли внизу живота, точную

локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были

постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала.

Повышение температуры до 39(С., озноб.

Второстепенные. Пациентка предъявляла жалобы на головные боли, общую

слабость, недомогание, тошноту.

История развития настоящего заболевания.

а) через три дна после последней менструации остро, без видимых причин

появились сильные боли внизу живота, без точной локализации. Боли были

постоянного характера без иррадиации. Параллельно болям поднялась

температура до 39,5 (С., пациентка вызвала бригаду скорой неотложной помощи

и была ей госпитализирована в гинекологическое отделение КБСМП. При

поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.

б) Заболевание началось без видимых причин, хотя пациентка указывает на

ангину, которая закончилась буквально за 1-2 дня до болезни.

в) Заболевание характеризовалась болевым (боли внизу живота, точную

локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были

постоянного характера без иррадиации), лихорадочным (температура до 39,5

(С) обще-астеническим (жалобы на общую слабость недомогание) и

интоксикационным (головные боли тошнота) синдромами.

Анамнез жизни.

Больная родилась в срок, в семье учителей, единственным ребенком.

Вскармливалась на искусственном питании с 6-и месяцев. Ходить и говорить

начала в скок. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов

и поступила в СГПУ, который окончила в 2000 году. Работала в школе,

учителем начальных классов. В январе 2003 года родила дочь. Сейчас больная

находится в отпуске по уходу за ребёнком. Больная замужем.

Отец пациентки умер в 1998 году в возрасте 60-ти лет от инфаркта миокарда.

Страдал хроническими заболеваниями: язвенная болезнь, хронический бронхит,

гипертоническая болезнь.

Матери пациентки 61 год. Хроническими заболеваниями не страдает.

Дочь относительно здорова.

Больная живёт в благоустроенной двух комнатной квартире вместе с мужем и

дочерью. Дом располагается в жилом районе города Смоленска. Вблизи

местожительства больной загрязнителей окружающей среды нет.

Правила личной гигиены больная соблюдает.

Пациентка курит с 19-х лет по одной пачке на 4-5 дней, во время

беременности не курила. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами

алкоголя не отмечает. Питанье полноценное как в качественном, так и в

количественном отношении.

Больная отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ангина, краснуха.

Указаний на болезнь Боткина нет. Венерические заболевания у себя отрицает.

Имеет хронические заболевания: хронический пиелонефрит, хронический

гастрит, артериальная гипертония, диффузный нетоксический зоб.

Аллергию на лекарственные средства у себя отмечает на витамины, на какие

указать затрудняется. Аллергическая реакция по типу крапивницы.

Акушерско-гинекологический анамнез.

А) менструации начались с 15 лет сразу регулярные длительностью 4-5 дней

через 28 дней. Менструации были умеренно болезненные, не обильные со

сгустками крови. После родов характер менструаций не изменился, но

промежуток между ними увеличился до тридцати дней.

Б) Секреторная функция. Секреторная функция не нарушена. Выделения из

половых путей бело-желтого цвета, умеренные, без запаха, окружающие ткани

не раздражают.

В) половую жизнь пациентка ведёт с 19-ти лет. Половая жизнь регулярная.

Случайные половые связи отрицает. Половое влечение и чувство

удовлетворения имеются. Болей при сношении нет. От беременности

предохраняется презервативом. Муж относительно здоров.

Г) от начала половой жизни до наступления беременности прошло шесть лет. В

январе 2003 года у пациентки родился здоровый мальчик весом 3850 гр.

Беременность протекала под угрозой прерывания. Рода срочные, путем операции

кесарево сечения. У больной был один аборт, в 2000г.

Д) гинекологические заболевания у себя отрицает

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,

конституциональный тип телосложения гиперстенический, повышенного питания.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,

конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых

изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,

эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые

слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно,

распределена в основном на бёдрах и передней брюшной стенке. Толщина

жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 5 см. Видимых

отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не

определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус

мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной

конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие

ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 167 см

Масса тела: 79 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.

ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В

ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ

ВЫяВЛЕНО.

Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри

от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,

систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не

определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,

ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения,

равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Percussio.Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр

сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см.

md:ms=1:2

Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление:

систолическое 140 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 65 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая

перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции

придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гипестенической

формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте

дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и

подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного

типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура

в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не