История болезни :: БЕСПЛАТНЫЕ РЕФЕРАТЫ



РУБРИКИ	История болезни	РЕКЛАМА

Главная

Логика

Логистика

Международное публичное право

Международное частное право

Международные отношения

Авиация и космонавтика

Административное право

Экономико-мат. моделирование

Экономическая география

ПОИСК

История болезни

Смоленская Государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, обострение

Осложнение: Острый панкреатит.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

Куратор - студент курса группы

лечебного факультета

Смоленск

2003 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Возраст: 66 лет.

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный

холецистит, обострение.

Диагноз клинический:

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

в) осложнения: -

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в

10ч. 30 мин.

Ф.И.О куратора:

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

срок курации: с

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом

подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль,

головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую,

приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье,

появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно

жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в

спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита,

сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма

большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом

подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка

обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил

ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в

полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до

0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был

поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение

проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время,

больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена

диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В

апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового

терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило

скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г.

по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще

после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье,

иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было

спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03).

После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье,

которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два

часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку

«Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед.

Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской

больницы.

ANAMNESIS VITAE

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в

жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном

и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона.

Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30

лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ

(один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г.

операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на

болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.

Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не

выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами

алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные,

не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно

болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна

беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка

массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,

конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,

конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых

изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,

эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые

слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно,

распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной

стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около

50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные

пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус

мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной

конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие

ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 165 см

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

Исследование сердечно–сосудистой

системы.

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций

в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не

выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см

кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,

систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не

определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,

ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения,

равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы

относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый

диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца

(T) 14 см. md:ms=1:2,5

4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой акцент

ентов 2-го тона над аортой.

Артериальное давление:

систолическое 150 мм. рт. ст.

диастолическое 90 мм. рт. ст.

пульсовое 60 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая

перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах

проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка

гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны,

одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на

одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих

сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины

ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не

принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия

грудной клетки 7см.

2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание

не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной

клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в

грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями

грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы,

сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |

|линии | | |

|Lin. parasternalis |Нижний край 5-го ребра|----------------------|

| | |------------- |

|Lin. |Нижний край 6-го ребра|----------------------|

|mediaclavicularis | |------------- |

|Lin. acsilaris |Нижний край 7-го ребра|Нижний край 7-го ребра|

|anterior | | |

|Lin. acsilaris media|Нижний край 8-го ребра|Нижний край 8-го ребра|

|Lin. acsilaris |Нижний край 9-го ребра|Нижний край 9-го ребра|

|posterior | | |

|Lin. scapularis |Нижний край 10-го |Нижний край 10-го |

| |ребра |ребра |

|Lin. paravertebralis|На уровне остистого |На уровне остистого |

| |отростка 11-го |отростка 11-го |

| |грудного позвонка |грудного позвонка |

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |

|линии | | |

|Lin. mediaclavicularis| 6см | ----- |

|Lin. acsilaris media |8см | 8см |

|Lin. scapularis |6см | 6см |

4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается

везикулярное

дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального

дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА.

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки,

мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не

кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных

дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по

пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя

брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой

области линейный рубец после аппендэктомии.

2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц

передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной

области. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по

белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря

и поджелудочной железы. а) При глубокой методической пальпации по

методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой

области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой

области – слепая кишка в не пальпируется. Терминальный отдел

подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий

отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой

области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности

безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки

пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно

подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и

селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел

ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже

предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней

границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной

плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко

смещаемого.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать

не

удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги,

болезненный.

болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по

Сали не пальпируется.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами

живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ

печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой

среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой

реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по

Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней

срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).

Перкуторные размеры селезенки:

|Поперечник | 4 см |

|Длинник | 6 см |

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание

свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная

железа не

Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и

возрасту.

STATUS LOCALIS

Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).

1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется

ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.

2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается

напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в

точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется

увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный.

Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен.

При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая

болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.

Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене -

положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) -

отрицательный.

3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних

границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой

среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой

реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по

Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной -

на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы

1. Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции

организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз

без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров,

количественное определение фракций билирубина в крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и

поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке

билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов

выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).

5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)

6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)

7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.

II. Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре,

определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение

изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление

изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной

болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного

пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха).

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к

рентгенологическому исследованию.

ЭКГ

Цель назначения – Определение степени выраженности

сопутствующей патологии со стороны сердца .

Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для

гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).

ФГДС

Цель назначения – Определение степени выраженности патологии

органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

| |05.04.0|06.04.0|07.04.03|08.04.03|09.04.03|10.04.03|

| |3 |3 | | | | |

|Эритроциты| | |3,8*10^1|4,2*10^1|3,9*10^1| |

| | | |2 |2 |2 | |

|Гемоглобин| | |122 |122 |120 | |

|Цветовой | | |0,96 | |0,92 | |

|Лейкоциты |9,9*10^|7,2*10^|6,7*10^9|15.0*10^|13,0*10^|9,2*10^9|

| |9 |9 | |9 |9 | |

|Эозинофилы| | |2 | | |3 |

|Палочкояде| |3 |1 | | |6 |

|Сегментояд| |57 |60 | | |64 |

|Лимфоциты | |32 |31 | | |21 |

|Моноциты | |8 |6 | | |6 |

|СОЭ | | |18 мм | |21 мм |19 мм |

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и

увеличенная СОЭ ).

2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.

|Билирубин общий |22 мкмоль/ л |

|Билирубин прямой |7 мкмоль/ л |

|Белок общий |69 г/ л |

|АлАТ |349 ЕД/ л |

|АсАт |171 Ед/л |

Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции

печени.

3. Общий анализ мочи.

| |05.04.03 |07.04.03г | |

|Количество |120мл |80 мл |120 мл |

|Удельный вес | |1016 |1020 |

|Эпителиальные |В большом |3-4 в п/з |3-4 в п/з |

|Эритроциты |1-2 в п/зр |Нет |нет |

Заключение: моча без грубых патологических нарушений

4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.

5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+

6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”

индекс 78%

фибрин 16 г/л

фибриноген 4 г/л

7.L – амилаза мочи.

|Дата |05.04.0|06.04.0|07.04.0|09.04.0|10.04.0| | |

|обследовани|3 |3 |3 |3 |3 | | |

|я | | | | | | | |

|.L – |149,6 (|133,2 |27,7 | | | | |

|амилазав 6ч|в 10ч. | | | | | | |

|00 мин |30 | | | | | | |

| |мин.) | | | | | | |

|L – |166,5 | |111 |39,6 |66 | | |

Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении

поджелудочной железы.

8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.

Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,

Левая доля толщина – 84 мм

Хвостатая доля толщина – 40 мм

Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый

рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые

образования не выявлены.

Система воротной вены не изменена d=10.

Нижняя полая вена 21 мм

Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные,

эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ѕ объёма пузыря,

размером 6 – 21 мм.

Холедох не расширен – 7 мм.

Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного

пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).

9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл.

оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное

диффузное нарушение питания миокарда.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Осложнение: Острый панкреатит.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Острый панкреатит