Кожные болезни (Современные проблемы терапии и профилактики псориаза )

Кожные болезни (Современные проблемы терапии и профилактики псориаза )

Современные проблемы терапии и профилактики псориаза

Минск 1997

Введение

Лечение псориаза - сложная терапевтическая проблема. Во многих случаях она

может быть успешно решена, так как имеется целый ряд способов

терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к сожалению, все они

дают лишь временный эффект, хотя и не исключается возможность клинического

выздоровления разной длительности и улучшения качества жизни больных. Между

тем нередко уже при первом обращении врач говорит пациенту о неизлечимости

болезни и необходимости смириться с ней, что совершенно недопустимо.

Известно, что метод терапии зависит от клинических проявлений, наличия

сопутствующей патологии, состояния организма, особенно нервно-психического

статуса. Большое значение имеют мотивация пациента, его семейные и

социальные обстоятельства. Одни пациенты даже при распространенных

высыпаниях вполне удовлетворяются небольшим улучшением, другие требуют

немедленного излечения самых минимальных проявлений (например, "дежурных

бляшек" на локтях и коленях).

Псориаз - один из наиболее распространенных дерматозов, по данным различных

исследований, им страдает 1 - 3% населения. Среди дерматологических больных

доля больных псориазом составляет 5%. Необходимо подчеркнуть, что в

последние 10 - 15 лет наблюдается рост количества больных, дерматоз

появляется в более молодом возрасте, увеличивается число тяжелых форм

(псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия).

Лечение

Интенсивные исследования во многих странах мира привели к разработке

разнообразных методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь

купировать обострение болезни, а не излечить ее.

Больному следует разъяснить, что не во всех случаях заболевания надо

немедленно начинать лечение и что раннее начало терапии не предотвращает

развития рецидивов. Наличие единичных высыпаний, длительно существующих на

одних и тех же местах и не распространяющихся ("дежурные бляшки"), является

показанием к проведению лишь нераздражающей местной терапии (частое мытье,

1 - 2% салициловая мазь, солидоловая мазь, кремы с витаминами А и D).

Активное лечение таких больных по их настойчивому требованию может привести

к тому, что заболевание примет распространенный характер и будет часто

рецидивировать.

Применяемые в настоящее время методы терапии больных псориазом включают

дезинтоксикационные и седативные воздействия, витамины, иммуномодуляторы и

иммуносупрессанты, физиотерапию и наружные средства.

Пува-терапия

Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия,

которая в 70 - 90% случаев приводит к клиническому выздоровлению.

Предложенная в 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно используется в

дерматологической клинике ЦКВИ.

Издавна известно положительное действие УФ-излучения при псориазе

(гелиоталассотерапия, общее УФО). При приеме фотосенсибилизирующих

препаратов и облучении длинноволновыми УФ-лучами (UVA) эффективность УФО

значительно повышается. Это стало возможным после создания специальных

установок, дающих облучение в области UVA. В качестве фотосенсибилизаторов

применяют препараты из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален). Метод

получил название фотохимиотерапии (ФХТ) или ПУВА-терапии.

Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму, на

внутренней стенке которых смонтированны специальные люминесцентные лампы,

дающие длинноволновое излучение UVA (320 - 400 нм) с максимальной

интенсивностью при 350 - 365 нм. Плотность УФ-излучения в установках

составляет 8 - 13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации,

позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать

отдельно голову, голени, ладони, подошвы.

ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза -

экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом, пустулезном,

ладонно-подошвенном.

Опыт более чем 20-летнего применения ПУВА-терапии показал, что она

эффективна, удобна, позволяет получать ровное пигментирование. Особенностью

ФХТ является отсутствие привыкания, возможность проведения повторных

курсов, в том числе амбулаторных, значительное смягчение тяжести псориаза и

удлинение межрецидивного периода.

В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после проведения

дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3 - 4 раза),

назначения седативных, противозудных, снотворных препаратов, наружно - 2%

салициловой мази. Для достижения терапевтического эффекта при разных

проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур.

Селективная фототерапия

Селективная фототерапия (СФТ) проводится при помощи аппаратов, дающих

излучение средней длины (280 - 320 нм). Назначения фотосенсибилизаторов не

требуется. Выпускаются различные аппараты для СФТ, в том числе специальные

для лечения поражения волосистой части головы, их можно применять в

домашних условиях.

СФТ прменяется при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей

ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей. Ее эффективность

значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания к применению более

широкие: она применяется при псориазе в стадии прогрессирования, при

ограниченных проявлениях псориаза; ее можно использовать у детей при

наличии противопоказаний к ФХТ.

Необходимо подчеркнуть, что даже у больных весенне-летней формой псориаза

дозированное применение УФО при ФХТ и СФТ не вызывает ухудшения процесса.

Если ПУВА-терапия достаточно эффективна при использовании в качестве

монотерапии, то СФТ обычно сочетают с другими методами лечения (гемодез,

десенсибилизирующие средства, эссенциале, витамины и др.).

Ретиноиды

Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические производные

витамина А (синтетические ретиноиды) - тигазон и неотигазон. Они

воздействуют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему,

обладают антинеопластическими свойствами. Антикератинизирующий эффект

проявляется подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов,

нормализацией дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшением

сцепления роговых клеток. Последнее приводит к более быстрому их

отшелушиванию, предотвращает образование роговых масс. Синтетические

ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и

регулируют его толщину.

Тигазон применяется более 15 лет (с 1978 г.) в качестве монотерапии, а

также в сочетании с ФХТ. По мнению многих авторов, монотерапия обычных форм

псориаза тигазоном не имеет преимуществ перед другими методами лечения.

Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм - пустулезном псориазе

- быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация,

нормализуется температура тела и улучшается общее состояние больного.

При сочетании тигазона с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность

лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых

формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях. При Ре-

ПУВА-терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить число

сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее токсичным и более

активным препаратом является неотигазон.

Противопоказаниями к назначению тигазона являются заболевания печени и

почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Он не

применяется у молодых женщин из-за тератогенности.

Препараты витамина Д3

В последнее время большое внимание уделяется также использованию при

псориазе витамина D3. В естественных условиях он образуется в результате

фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения.

Значительную роль в продукции витамина D3 играет кожа. Антипсориатическое

действие его было обнаружено случайно при лечении пациентки с остеопорозом.

Природным метаболитом витамина D3 для перорального лечения является

оксидевит, однако его примение при псориазе должно быть длительным, в

течение нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина D3 является

кальципотриол, который входит в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) и

широко применяется.

Иммуносупрессивная терапия

Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного действия в

той или иной степени оказывает супрессивное воздействие. Специальными

средствами для лечения псориаза являются цитостатический препарат

метотрексат и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и

активность Т-хелперов.

Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз.

В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество

осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости

рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует

распространению этого метода лечения. Недостатками его являются быстрое

возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим

методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться,

особенно в случае неудачи при использовании других методов.

Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5 мг в

течение 3 - 5 дней с 3-дневным перерывом; внутрь 25 мг (10 таблеток) в

течение недели, курс повторяют 2 - 3 раза с перерывом 5 дней. Для получения

эффекта требуется 4 - 6 циклов.

Назначается МТ в тяжелых случаях псориаза в виде внутримышечных инъекций по

35 -_ 50 мг 1 раз в неделю, всего производится 4 - 5 инъекций, иногда

используется в сочетании с ПУВА-терапией (инъекции в свободные от процедур

дни).

Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum

Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков.

Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупрессанта он с успехом

применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде

аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных

дерматозов.

Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную систему

(подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов). Показанием к

применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное, резистентное

к другим видам терапии поражение.

Рекомендуемые дозы не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях - 7

мг/кг. Лечение противопоказано пациентам с онкологической патологией,

инфекционными заболеваниями, сниженным иммунитетом.

Его не следует назначать больным с нарушением функции почек, гипертензией

различного генеза, а также лицам с алкогольной и лекарственной

зависимостью, нельзя комбинировать с другими цитостатистическими

препаратами и ПУВА-терапией. Наиболее тяжелые побочные явления - поражение

почек и артериальная гипертензия.

В ЦКВИ в 1992 - 1993 гг. изучали клиническую эффективность ЦА, выпускаемого

фирмой "Сандоз" под названием сандиммун.

Препарат назначали перорально в низких дозах (по 2,5 - 3,0 мгк/кг), что

составляло 200 - 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления (3 - 4

нед). Отмечена эффективность сандиммуна при тяжелых формах псориаза,

включая артропатическую и эритродермическую.

Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.

Однако у части пациентов уже через неделю после окончания лечения возникли

рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили посредством Ре-ПУВА- и

ПУВА- терапии, течение болезни у них не ухудшилось.

Высокая стоимость препарата, быстрое рецидивирование процесса после

лечения, наличие многих противопоказаний ограничивают применение сандиммуна

и делают его препаратом выбора при тяжелых формах псориаза.

Методы дезинтоксикационной терапии

Эти методы применяются при тяжело протекающих формах псориаза

(эритродермия, прогрессирующая стадия болезни). Чаще применяют гемодез,

который обадает высокой дезинтоксикационной и дегидратирующей активностью

при всех формах псориаза.

Он снимает остроту процесса, помогает подготовить больного к ПУВА- терапии,

его можно использовать в сочетании с мочегонными, сердечными,

десенсибилизирующими, противозудными, седативными средствами, а при

необходимости и с кортикостероидами.

Многие авторы выступают против системного применения кортикостероидов при

псориазе, за исключением внутрисуставного введения при артропатическом

псориазе. Однако в особо тяжелых случаях все-таки вводится преднизолон по

60 - 90 мг вместе с гемодезом 2 - 3 раза в неделю и сразу отменяется его

при появлении улучшения.

Гемосорбция способствует восстановлению элиминирующих систем, снижению

уровня циркулирующих иммунных комплексов, нормализации показателей

липидного обмена, функций печени, иммунологических показателей. К

сожалению, лечение дает временный клинический эффект, как правило, через 2-

3 мес наблюдается рецидив заболевания. Не оправдал ожиданий при псориазе и

плазмафарез.

Наружная терапия

Препараты наружного действия имеют при псориазе важное значение. В легких

случаях лечение надо начинать с местных мероприятий. Как правило, средства

для наружного применения не оказывают побочного действия, а эффективность

лечения нередко не уступает таковой общей терапии.

В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1 - 2% салициловую мазь.

В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные мази,

содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды.

Дегтярные препараты в наружной терапии псориаза применялись издавна,

нередко в сочетании с инсоляцией или УФО и ваннами. В нашей стране для

лечения псориаза используются мази с древесным дегтем, за рубежом - с

каменноугольным. Последний более активен, но обладает канцерогенными

свойствами. Довольно широко используются гидрантроны. В первой половине ХХ

века применялись мази с естественным продуктом - хризаробином,

представляющим собой смесь различных дериватов антрацена (в основном

диоксиметилантранол), которую получают из стволов бразильского дерева

Vonacopua Araroba семейства бобовых.

В настоящее время в Европе часто применяются синтетические препараты,

содержащие гидроксиантроны: дитранол и близкие к нему по химическому

составу антралин, цигнолин, антраробин. Дитранол (1-8-дигидрокси-9-антрон)

- аналог естественного хризаробина.

Дитранол оказывает цитотоксичесое и цитостатистическое действие, которое

приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в

эпидермальных клетках. В результате этого уменьшаются количество митозов в

эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз.

Дитранол обладает высокой активностью, но оказывает выраженное раздражающее

воздействие (так, при попадании в глаза развивается кератит). На коже могут

возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа в очагах и вокруг них, а также

одежда больного окрашиваются в желто-коричневый цвет.

Применение препарата начинают с малых концентраций (от 0,05 - 0,1%),

повышая в зависимости от переносимости на 0,1% каждые 7 - 10 дней (до 0,8 -

0,9%). Разработан метод "минутной терапии" - лечение

высококонцентрированным (1 - 2%) препаратом, который наносится на короткий

период (30 мин), а затем смывается. Результаты лечения не хуже, чем при

длительном воздействии.

Отечественные врачи мало знакомы с препаратами дитранола. Сейчас

предлагаются разнообразные средства - цигнодерм, дитрастик, псоракс. Первые

два выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный пенал и имеет

вид губной помады. Добавление парафина позволяет достигать точной

аппликации действующего вещества, что удобно при воздействии на

ограниченные, застарелые очаги.

В нашей стране давно использовались мази, содержащие аналоги иприта и

другие редуцирующие средства - псориазии и антипсориатикум.

В их состав входят вещества кожно-нарывного действия (иприт и

трихлорэтиламин - "азотистый иприт"). Эти препараты сейчас применяются

редко, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни. В ЦКВИ в

течение многих лет используют мазь, содержащую азотистый иприт, березовый

деготь и салициловую кислоту.

Мази с витамином D3.

Синтетический препарат витамина D3 - МС 903 - кальципотриол.

Мазь кальципотриола с содержанием 50 мкг/г под названием дайвонекс

используется для лечения больных псориазом с 1987 г. Другие производители

выпускают ее под названием псоркутан.

При применении дайвонекса клиническое выздоровление в разные сроки

наступает у большинства (95%) больных. Эта мазь рекомендуется больным в

стационарной стадии болезни с очагами, не превышающими 40% поверхности

тела. Содержание Са и креатинина в сыворотке крови при применении

кальципотриола не повышалось.

Кортикостеные препараты и другие наружные средства

Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье и одежду.

Этих недостатков лишены некоторые современные средства, особенно

кортикостероидные мази. Наиболее эффективны комбинации, в состав которых

введен каменноугольный деготь (локакортен-тар), салициловая кислота

(белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др.). Салициловая

кислота своим кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием

дополняет дерматотропную активность стероида. Окклюзионная повязка

усиливает эффект.

При локализации очагов поражения на волосистой части головы удобны лосьоны

с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком),

аэрозольные препараты с цинком - СКИН КАП.

Для мытья головы имеются лечебные шампуни с дегтем (фридермтар), цинком

(фридерм-цинк, СКИН КАП).

Имеются и другие наружные средства, применяемые при псориазе - солидоловая

мазь, псориатен (гомеопатическая мазь, которая содержит матричную настойку

магнолии поддуболистовой), мази с салициловой кислотой, АСД, нафталаном,

автолом и др.

Диета

Считается, что больным псориазом не следует придерживаться строгой диеты.

Рекомендуется лишь ограничить употребление алкоголя и продуктов, содержащих

животные жиры, избегать переедания.

Климатические факторы

Климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное, но

и профилактическое значение. Благоприятно действуют солнечное облучение,

морские и речные купания. В СССР имелись многочисленные курорты

Краснодарского края, Южного берега Крыма, черноморского побережья Кавказа.

Пользовались известностью бальнеологические курорты с сульфидными (Горячий

Ключ, Сергиевские Минеральные воды, Талги, Любень Великий, Немиров,

Кемери), радоновыми (Белокуриха, Цхалтубо, Белая Церковь) и йодно-бромными

(Нальчик, Ходыженск, Усть-Качка) ваннами, лечебными грязями (Ейск,

Евпатория), нафталанской нефтью (Нафталан).

Сейчас больные могут лечиться на курортах дальнего зарубежья (на Мертвом

море - в Израиле, Иордании, на Красном - в Египте). Лечение основывается на

использовании натуральных продуктов моря.

Основной климатический фактор - солнечное УФО. В воде Мертвого моря высокая

концентрация минералов; так, концентрация брома в 30 - 50 раз выше, чем в

водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.

Хорошие жилищно-бытовые условия, возможность применения водных процедур,

проведение летнего отпуска на море, сбалансированное питание, снижение

стрессовых воздействий на работе и в быту, отказ от употребления алкоголя

существенно влияют на течение псориаза, тяжесть и частоту рецидивов,

продолжительность периода ремиссии.

Литература:

1. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз. - Саратов, 1992.

2. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псориаз. - Кишинев, 1990.

3. Кожные и венерические болезни // Под ред. Ю. К. Скрипкина. М. Медицина,

1995, Т. 2.

4. Скрипкин Ю. К., Чистякова И. А. Псориаз: лечение и профилактика

рецидивов. // Терапевтический архив, 1993, 10, 67-71.