Литература - Акушерство (разрыв промежности)

Литература - Акушерство (разрыв промежности)

ЛЕКЦИЯ №4.

ТЕМА: РОДЫ.

Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод

из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами.

Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды

наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды

начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на

шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах

родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает концу

беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка

небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной

матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы

сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают

способностью к спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником

возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом

трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется

вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения

получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний

сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх,

то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнее тела

матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний

сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется

изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками. Схватка - это

результат преобразования химической энергии в механическую в процессе

схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью

строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в

разных отделах матки. В дне и теле имеет место преимущественно продольное

расположение волокон, в нижнем сегменте - в основном циркулярный ход

мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только

сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут

переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на

другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти

соединения особенно развиваются перед родами.

Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной

клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах

она действует как единый орган.

Причины появления родовой деятельности.

В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой

чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке

располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-

холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов,

простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.

Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:

Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение мышцы матки,

холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается).

Чувствительность рецепторов к ацетилхолину матки зависит прежде всего от

эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый

активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены

бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его

эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.

К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время

беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и

таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его

снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный

гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют

выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность

может протекать следующим образом:

1. беременность наступает, но происходит выкидыш

2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая

деятельность

3. Беременность переношенная

Действие эстрогенов:

1. вызывают пролиферацию миометрия

2. снижают потенциал покоя матки

3. увеличивают накопление ионов кальция

4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную

активность матки.

5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина

Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в

развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество

также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками

женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови

плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение

придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2,

ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках

образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается

перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.

Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они

являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное.

Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.

Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в любые сроки

беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые

сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности.

Используют простенол, энзопрост.

Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в

задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе

беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу

беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем

снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место

максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная

концентрация окситоцина отмечается только концу родов ( к концу второго и

третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что

окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в

развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в

возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень

эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов

кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными

оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который

выделяется надпочечниками плода. Повышению синтеза ПГ способствуют

увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных

оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном

исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени

обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим

нашествием понимают образование - родовой доминанты в головном мозге ( это

такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии

некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что

создает условия для безусловного рефлекса).

Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38

неделям).

Признаки незрелой шейки матки:

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре

влагалища.

Признаки зрелой шейки:

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо

биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет

соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.

Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина,

ПГЕ2).

Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде

всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.

1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании

2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают

клетки эпителия). Влагалище является органом - мишенью для действия

половых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием.

Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под

влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется

кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс). Таким образом по

составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности к

ним.

3. Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в

случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2

мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин.

Проведение стрессового теста требует осторожности, так как у некоторых

женщин введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.

4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения

отмечается сокращение матки.

Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное

прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).