Литература - Акушерство (узкий таз)

Литература - Акушерство (узкий таз)

ЛЕКЦИЯ №8

ТЕМА ЛЕКЦИИ: УЗКИЙ ТАЗ.

Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из

размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.

Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18

см.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Анатомический узкий таз.

2. Клинический ( функциональный) узкий таз - такой таз, который

представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как:

условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет

человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов (

женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены

способствуют росту в ширину.

Причины:

1. гормональная недостаточность.

1. Физическая нагрузка в периоде полового созревания.

1. Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением

обмена веществ, истощением и т.п, рахит.

1. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый

туберкулез.

1. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности -

кососовмещенный таз).

СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.

Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам.

Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые

приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления,

развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм

постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая

возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг)

все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз).

Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого

таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации).

Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды - опасность

родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:

разгибательные предлежания

задний вид

асинклитические вставления

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам

рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

1. Андроидный таз.

1. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа

в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

1. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения.

I Частовстречающиеся

II Редковстречающиеся

Современная классификация частовстречающихся форм:

1. Поперечносуженый таз 45.2%

1. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении

крестца.

1. Простой плоский таз 13.6%

1. общеравномерносуженный таз 8.3% .

1. плоскорахитический таз 6.8%.

1. все остальные 4.1%.

ХАРАКТЕРИСТИКА.

Поперечносуженный таз:

1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.

1. Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

1. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).

1. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

1. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один

признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз:

1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста

правильного телосложения.

1. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.

Простой плоский таз.

1. Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно

приближен к лонному сочленению.

1. Крылья подвздошных костей широко развернуты.

1. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и

другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные,

теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка

бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления

ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-

образные ноги.

Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за

отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене

костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда

ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец

отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится

крючкообразным - крючком вперед направлен копчик.

Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим

основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости

овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная

полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные

или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

уплощен

уокрочен

уширен

утончен

Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia

spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.

Лонный угол большой.

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 - 9 см

3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция

невозможна.

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на

протяжении всей жизни.

1. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

1. Влагалищное исследование.

1. Рентгенопельвиометрия.

1. УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз

(усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная,

но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали

ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше

нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение

формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе)

имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону

диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается

отвислый живот.

Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:

неправльное предлежание ( тазовое)

разгибательное вставление

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает

уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при

одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры

малого таза могут различаться.

Пельвиометрия.

Обязательные методы:

1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica

1. Conjugata externa

1. размеры ромбы Михаэлиса

1. измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).

1. Поперечные размеры выхода таза

Дополнительные размеры:

боковые конъюгаты

объем таза ( окружность таза)

угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах с

точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

1. Емкости таза

1. исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

1. измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см

Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что

зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у

тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное

сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ.

Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном.

Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и

3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не

приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют

значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

анемия беременности

угроза прерывания беременности на разных сроках

развитие позднего токсикоза

Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха , являесь

следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения -

головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому

воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под

нарастающим маточным давлением изливается.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в

дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе

беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки

зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево

сечение.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по

абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

1. есть ли тенденция и перенашиванию

1. первородящая 40 лет или 20 лет

1. анамнез - было ли кесарево сечение или нет.

Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1. Преждевременное излитие вод, или ранее

1. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как

правило затзяные.

1. Вторичная слабость родовой деятельности

1. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в

родах)

1. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового

кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в

тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи (

урогенитальные , ректогенитальные).

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе

(например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).

клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.

Причины клинически узкого таза:

большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и

крупного плода.

Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и

асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.

Курпные размеры головки и нормальный таз - 10%

органические изменения таза 6%.

Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого

таза.

Признаки:

отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей

родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для

рождения плода но продвижения головки нет.

Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы

поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда

головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на

раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги

возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием

головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и

возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при

влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается

отек наружных гениталий.

Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно

, симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения

соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется

в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то

при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак

Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом

Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера

переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше

чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе

измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер

равны.

Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на

друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.

Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и

является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти

осложнение.

Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу

катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения:

родовой травматизм матери и плода

чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.