Литература - Гинекология (ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ)

Литература - Гинекология (ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ)

Лекция по гинекологии.

ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.

По современной классификации все образования , которые определяются в

области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой

классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.

Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате

накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного

роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на

фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.

На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые образуются

на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые

возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные,

тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость,

содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы.

Жидкость желтого цвета.

На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением

желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они

односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте

(16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко

они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела

можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.

Параовариальная киста- образуется между листками широких связок, которые

отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не

в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита.

Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не

продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.

Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное

вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается

цистэктомией - удаление кисты.

Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их

увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы

бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.

Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:

1. Гормональные изменения

гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ

1. Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения

опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и

прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к

гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.

1. У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются

указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения

менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или

позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение -

это менопауза, а период после этого кровотечения называется

постменопауза!).

1. Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту

патологию по женской линии.

1. У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной

железы и рак эндометрия.

1. Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает

риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают

уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.

1. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа -

особенно при возникновении серозных опухолей яичников.

1. Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий

гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням

цивилизации.

1. Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение.

Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников

в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой.

Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина

страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной

патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то

есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно

на яичники.

70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию

заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении

жизни.

Таким образом, выделяют группы риска.

1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого

таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний

рекомендовать применение гормональных контрацептивов.

1. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального

цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).

1. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и

др.

1. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких

родственников.

1. Женщины у которых рак молочной железы.

Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место

единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей

яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном

этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-

множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые

развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли -

развиваются одновременно.

6. Женщины у которых была патологическая беременность.

Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление

определенного симптома у большой группы больных. Например при раке шейки

матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо

начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в

области придатков матки при бимануальном исследовании.

Обследование при опухоли яичников:

1. Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при

наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное

за счет спаечного процесса и т.д

1. Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать

осмотр эндометрия, взять аспират.

1. Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется

цитологически.

1. Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять

цитологическое исследование.

1. УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.

1. На современном этапе не используется - пневмопельвиография ( можно

увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а

яичников при этом не видно).

1. Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования.

Уточнение метастазов в лимфоузлах.

1. Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия,

ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ),

исследование состояния эндометрия.

1. Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка -

метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо

исследовать ЖКТ.

1. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное

исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция,

которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В

норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую

роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть

ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один

универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической

болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных

трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:

плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-

глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и

хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция

хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.

Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани

эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин

(определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост

свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при

гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки

матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника,

желудка, кишечника.

Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного

исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака

эндометрия. Простогландины.

Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко

распространенный маркер.

Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.

1. Лапароскопия

Последние два антигена определяются для точной диагностики, но

определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до

операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность

лучевой терапии и т.д.).

КЛИНИКА.

Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны. Нарушения

менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

1 стадия - опухоль ограничена яичником

1а - капсула интактна, один яичник

1б - оба яичника, капсула интактна

1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в

асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости

2 стадия - распространение опухоли на малый таз.

2а - матка, трубы

2б - другие ткани таза

2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из

брюшинной полости.

3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в

регионарных лимфатических узлах.

3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы

3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см

3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в

регионарных лимфоузлах

4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов -

параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и

артерии.

Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие

гистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразие

тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:

1. Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.

Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет,

односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли

обызвестляются.

Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные,

односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна

слизь.

Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая

структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к

эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит

небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома.

Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются по наличию

темных клеток. Также обызствляются.

Опухоли Гремора - как правило, односторонние, плотного строения, не часто

обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что

проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии

эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные

ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.

1. Опухоли из стромы полового тяжа

гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены. Озлокачествляется

редко, но дает проявляется гиперэстрогении

андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые

женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-

оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации,

маскулинизации.

Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается

редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами

(гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца

- текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.

1. Герминогенные опухоли

дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к

лучевой терапии.

Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержит зрелые

зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от

незрелой тератомы.

1. Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок,

кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в

диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с

солидными участками и слизью.

Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения.

Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.

Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:

экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника - удаление

шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-

20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в

накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных

стадиях).

Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.

При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты

(могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют

экспресс гистологическое исследование.

В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов).

Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4

стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам,

то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).

Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.