Литература - Хирургия (КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ)

Литература - Хирургия (КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ)

L15 КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение прохождения

(пассажа) содержимого по кишечнику, вызванный различными причинами.

---------¬ -------¬ ---------------¬ ----------¬ -------------¬

¦ опухоль¦ ¦спайки¦ ¦инородное тело¦ ¦ущемление+->¦динамический¦

L----T---- L---T--- L--T------------ L--T------- ¦ фактор ¦

¦ ¦ ^ ¦ L-------------

¦ L<------¬ ¦ -------------->--

L<---------------¬ ¦ ¦ ¦

-----------¬ -+-+-+-+---¬ -------------¬

¦ патогенез+-------->¦ ileus ¦<--------------------+симптомы ¦

L----T------ L----T------ L------T------

¦ ^ ¦

¦ -----+------¬ ¦

¦ ¦ клиника ¦ ¦

¦ L----T------- ¦

¦ ^ ¦

¦ -----+-------¬ ¦

L-----------<---+обследование+-->------------------------

L-------------

История: известно было уже Гиппократу, Галену, но до 18 столетия -

созерцание, описание. Конеч 18 века - острая , хроническая и

динамическая научно изучена лишь во второй половине 19 века.

1781г. Амбодик описал кишечную непроходимость.

1838г. Добровльский - монография "О болезни, именуемой илеус"

Пирогов - знал, лечил, описывал.

Вайль - симптом, выделил обтурационную и странгуляционную.

Спасокукоцкий - симптоматика, токсическая теория, лечение.

Сельцовский - токсическая теория, легочная интоксификация.

Самарин, Руфанов, Аранов - биохимическая теория.

--¬

Маслов, Тарханов, +-> нервно-рефлекторная теория.

Джанелидзе, Вишневский ¦

---

Из 30 съездов на 9 обсуждался этот вопрос.

Статистика: на 26 съезде в 1955г. - 3,5% всех экстренных

больных, 40% от всех умерших.

В последние 15 лет - количество больных выросло в 2-3 раза.

- количество тяжелых форм уменьшилось.

- количество спаечной непроходимости увелич.

Ileus - барометр неблагополучия.

Роль религиозных культов - летальность 10-20% /Беларусь-13%/

К л а с с и ф и к а ц и я:

1.Димамическая (функциональная) 2.Механическая

а) паралитическая; а) обтурационная;

б) спастическая. б) странгуляционная;

в) инвагинация.

3. Спаечная 4.Мезентеральная(сосуд)

а) динамическая; а) артериальная;

б) обтурационная; б) венозная;

в) странгуляционная. в) смешанная.

I L E U S

----------

Течение: Степени обтурации: Стадии:

- острое - полная 1.рефлекторная(болевая)

- подострое - частичная 2.ст.компенсации

- хроническое 3.ст.декомпенсации(терминальная)

ПРИЧИНЫ:

1. Спастической: - рефлекторное влияние с др. органов;

(бр.гр.патология);

- поражение ЦНС (спинная сухотка);

- спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);

- свинец, морфин, никотин.

2. Паралитической: - после спастической;

- перитонит, панкреатит;

- прободение, диспепсия, дизентерия, операция;

- поражение n.vagus, дренаж бр.полости,

гипокалийемия;

3. Обтурационной: -врожденный порок;

- опухоли самой кишки или сдавление извне;

- инородные тела;

- воспалительные инфильтраты;

- кишечные паразиты.

4. Странгуляционной: - сопровождается нарушением К и Н, сдавление;

брыжейки (похожа на ущемление);

- поворот петли на 270°;

- бульбулюс-заворот-х;

- узлообразование;

- спаечно-кишечная непроходимость;

- ущемление при грыжах.

5. Инвагинация: - внедрение кишки в кишку (центральную и

периферическую);

а) первичная ;

б) вторичная(полип);

- множественные и единичные;

- одиночные и двойные;

- толстокишечные;

- толсто-тонкокишечные;

- тонко-тонко-кишечные.

6. Спаечная: - (обтурационная, странгуляционная, динамическая)

- травмы;

- операции;

- заболевания брюшной полости;

- врожденные.

7. Мезентериальная(сосудистая): - эмболия;

- тромбоз;

- спазм.

Патогенез:

1.Стеркоремия(интоксикация) Амюсс-1838г., Спасокукоцкий, Сельцовский

2.Биохимическая - Самарин, Руфанов, Аранов.

3.Нервно-рефлекторная: - Тарханов, Павлов, Браун, Вишневский,

Маслов, Джанелидзе, Альштум, Чухрискин.

1. низкая проходимость протекает легче, чем высокая- не все

объясняет

2. Биохимическая теория:

пусковые механизмы:

нервно-рефлекторные->кровообращение,трофика тканей, рвота->

потеря веществ, транссудация->потеря веществ,нарушение

всасывания->нет поступления.

Н А Р У Ш Е Н И Е Г О М Е О С Т А З А:

----T-------T-----¬

1. Водного обмена. ¦12л¦ 3,5л ¦ 35л +----->интерстициальная

L-T-+----T--+------ вода

2. Электролитного обмена. ¦ L-------------->внутрисосудистая

Na+ и CL- - в русле L--------------------->клеточная вода

K+ и HPO - - в клетке

4 клетка внеклеточное

-----------¬ пространство

¦ Н-+---->OCl

- организм теряет Na в клетку ¦ <-+---- Na+Cl-

- разложение бикарбоната и ¦ ¦

- истощение щелочного резерва. ¦ К-+---->KCl

L-----------

3. Нарушение КЩР: пусковые механизмы: - обезвоживание

-------- L------------¬ - потеря NaCl

¦ ¦ - перерваспределение К, Na

¦ ¦ - кислотная недостаточность

¦ ¦ - гликогенолиз

¦ --------------------¬ ¦ -------------------¬

L->¦ гипергликемия ¦ L->¦ распад белков ¦

+-------------------+ +------------------+

¦ молочная, ¦ ¦ гипок-мия, ¦

¦ оксимасляная и ПВК¦ ¦ нейтрализация ¦

¦ накопление СО ¦ ¦ кислых продуктов,¦

¦ 2 ¦ ¦ перераспределение¦

¦ ¦ ¦ K и Nа. ¦

L--------T----------- L---------T---------

¦ ¦

ацидоз алкалоз

------ --------

4. Нарушение белкового обмена:

Сгущение крови - лохные показатели.

транссудация -¬

распад -- - до 300,0 теряет организм ежедневно.

умен. альбуминов

умен. незаменимых АК/лизин,метионин,валин,лейцин,фенилаланин.

увел. остаточный азот.

Углеводы - увел. гликогенолиз, гипергликемия, содержание

недоокисленных продуктов обмена, в печени исчезает гликоген.

Жиры - мобилизация из депо, переход в углеводы, увеличение содержания

недоокисленных продуктов.

Витамины - умен. поступление, увел. потребление, умен. [C] в

надпочечниках, кишечной стенке.

ЦНС - Ph умен., умен. гликолиз, распад белка, скопление недоокисленных

продуктов, нарушен синтез фосфолипидов, нарушается соотношение

K-Na в клетке.

Дискразия соков: (Самарин) Потеря - рвота

слюна 1л ¦ ¦ траннсудация в

желудочный сок 3л ¦ ¦ всасывается 80% кишечник.

желчь 0,8л ¦ 7-9л ¦

панкреатический сок 1л ¦ ¦

кишечный сок 3л ¦ ¦

3. Нервно-рефлекторная теория.

--------------------------

Рефлексы из раздутой и ущемленной петли - Парханов.

Кортико-висцеральные механизмы - Быков, Павлов.

Шок - Джанелидзе.

Изменения в нервных образованиях - Альштум.

Фазовые изменения в ЦНС - Чухриенко.

Возможные влияния через ЦНС - Вишневский, Маслов.

Очаг -> ЦНС -> нарушение динамики.

ЦНС -> патологическая регуляция импульсов:сосуды, трофика, обмен.

С Т А Д И И К И Ш Е Ч Н О Й Н Е П Р О Х О Д И М О С Т И

1. Нервно-рефлекторная:1-4ч - несколько суток.

ЭЭГ - торможение бета-ритма, учащение альфа-ритма.

2. Компенсация:местные нарушения сердечно-сосудистой деятельности,

биохим. нарушения. ЭЭГ - увелич. амплитуды альфа-волн, залповые

волны.

3. Терминальная:нарушение обмена, интоксикация. ЭЭГ = прямая линия.

ИТОГ: все три теории справедливы, каждая выражена в разной степени.

степень участия каждой из них зависит от вида, причин,

локализации, реактивности, местных изменений.

Начинается с нервно-рефлекторной теории- нарушение функций важных

органов.

К Л И Н И К А :

Зависит от многих факторов:вида К.Н., стадии, динамики, развития,

уровня остроты.

Анамнез:операции, травмы, интоксикации, особенности питания.

-------

Симптомы:особенности стула, острое или постепенное начало, повторение

явлений, спокойное или беспокойное поведение;

Лицо:обычное, страдальческое, перитонеальное.

Кожа:бледная, холодная, пот, умен. тургор.

Язык:сухой, обложен.

Губы:сухие, трещины, голос сиплый.

Симптомы кишечной непроходимости:

---------------------------------

1. Болевой а) растяжение кишечника - схваткообразная

б) сдавление

в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли.

2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка,

задержка стула и газов.)

3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия)

симптом Вайля и Склярова.

4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля -

выпот в брюшную полость.

5. Перитонит.

6. Пальпируемое образование.

7. Интоксикация.

8. Обезвоживание.

9.Нарушение функций сердечно-сосудистой и др.систем.

10.Гематологические сдвиги(сгущение,нейтрофилез,лейкоцитоз,повы-

шение СОЭ).

11.Биохимические нарушения.

12.Исследование rectum- симптом Обуховской б-цы - наличие крови

со слизью,можно прощупать интравагинально.

13.R-логич.исследование:

а. пневмотоз

б. чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости

в. симптом "стоп" и "вилки"("волчья пасть" при инваги-

нате)

ДИАГНОСТИКА:

Симптомы:

Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит.

Матье-Склярова- шум плеска.

Спасокукоцкого- падающей капли.

Байяра- притупление в отлогих местах.

Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение,наб-

людаемое в случае заворота слепой кишки).

Обуховской б-цы - Грекова.

Щеткина-Блюмберга.

Руша- стимулир.перистальтики.

Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.

Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.

Уеге-Минтейфейля.

Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.

ЛЕЧЕНИЕ:

-<--------------- Ileus ------------------>¬

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

стимуляция -<------- лечебно-диагностический прием

---------- ¦ -----------------------------

прозерин ¦ ¦

димекаин ¦ ¦

электрости- консервативное операция при неэффек-

муляция лечение, тивности,при прогрес-

обследование. сировании процесса.