Литература - Хирургия (Рак толстой и прямой кишки)

Литература - Хирургия (Рак толстой и прямой кишки)

Эпидемиология.

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных

злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет

рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых

случаев колоректального рака.

Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным

полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки

может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки -

60 лет.

Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки

встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50%

диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24%

колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% -

поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную,

15% - прямую кишку.

Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета

1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином

в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания

мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного

жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это

процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А,

С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют

экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный

канцерогены.

2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных

производств, лесопилок.

Генетические факторы:

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных

синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы

среди родственников первой степени родства больных с карциномой или

полипами.

Прочие факторы риска.

1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет

(10% риск).

2. Болезнь Крона

3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе

4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные

полипы, ворсинчатые опухоли.

5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

6. Синдромы семейного рака.

7. Иммунодефициты.

Классификация по Dukes.

Слизистая

Подслизистая

Мышечный слой

Сероза

Лимфатические узлы

ТNM классификация.

|Т |Первичная опухоль |

|ТХ |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |

|Тis |Преинвазивная опухоль не определяется |

|Т1 |Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой |

|Т2 |Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки |

|Т3 |Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных |

| |участков ободочной и прямой кишок |

|Т4 |Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно |

| |распространяется на соседние органы и структуры |

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на

другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы,

например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

N Регионарные лимфатические узлы.

|NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов |

|N0 |Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов |

|N1 |Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических|

| |узлах |

|N2 |Метастазы в 4 и более периколических или периректальных |

| |лимфатических узлах |

|N3 |Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из |

| |указанных сосудов |

М отдаленные метастазы

Группировка по стадиям.

| | | | |По Dukes |

| Стадия 0 |Тis |N0 |М0 | |

|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |А |

| |Т2 |N0 |М0 | |

|Стадия 2 |Т3 |N0 |М0 |В1 |

| |Т4 |N0 |М0 | |

|Стадия 3 |Любая Т |N1 |М0 |С1 |

| |Любая Т |N2, N3 |М0 | |

|Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 | |

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4

N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)

Анальный канал.

|Т |Первичная опухоль | |

|ТХ |Недостаточно данных для оценки | |

| |первичной опухоли | |

|Т0 |Первичная опухоль не | |

| |определяется | |

|Тis |Преинвазивная карцинома | |

|Т1 |Опухоль до 2-х см в наибольшем |[pic] |

| |измерении | |

|Т2 |Опухоль до 5 см в наибольшем |[pic] |

| |измерении | |

|Т3 |Опухоль более 5 см в наибольшем |[pic] |

| |измерении | |

|Т4 |Опухоль любого размера, |[pic] |

| |прорастающая соседние органы: | |

| |влагалище, мочеиспускательный | |

| |канал, мочевой пузырь | |

| |(вовлечение одного мышечного | |

| |сфинктера не классифицируется | |

| |как Т4) | |

N Регионарные лимфатические узлы.

|NХ |Недостаточно данных для| |

| |оценки регионарных | |

| |лимфатических узлов | |

|N0 |Нет признаков |[pic] |

| |метастатического | |

| |поражения регионарных | |

| |лимфатических узлов | |

|N1 |Метастазы в |[pic] |

| |периректальных | |

| |лимфатических узлах | |

|N2 |Метастазы в подвздошных|[pic] |

| |или паховых | |

| |лимфатических узлах с | |

| |одной стороны | |

|N3 |Метастазы в |[pic] |

| |периректальных и | |

| |паховых лимфатических | |

| |узлах и (или) в | |

| |подвздошных и (или) | |

| |паховых с обеих сторон.| |

М - отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

|Стадия 0 |Тis |N0 |М0 |

|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |

|Стадия 2 |Т2 |N0 |М0 |

| |Т3 |N0 |М0 |

|Стадия 3 А |Т4 |N0 |М0 |

| |Т1 |N1 |М0 |

| |Т2 |N1 |М0 |

| |Т3 |N1 |М0 |

|Стадия 3Б |Т4 |N1 |М0 |

| |Любая Т |N2 N3 |М0 |

|Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 |

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.

. Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

. Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским

дном.

. Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких

границ.

Гистологическая классификация.

|Злокачественные опухоли |Встречаемость |

|Аденокарцинома |90-95% |

|Муцинозная аденокарцинома |10% |

|Перстневидно-клеточная карцинома |4% |

|Сквамозно-клеточная карцинома |Менее 1% |

|Аденосквамозная карцинома |Менее 1% |

|Недифференцированная карцинома |Менее 1 % |

|Неклассифицируемая карцинома |Менее 1% |

Метастазирование.

1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки

2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов

3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.

Симптоматика ректального рака.

1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в

стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации,

"струйкой".

2. Боль - 10-25%

3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.

4. Изменение стула и тенезмы.

Симптоматика рака ободочной кишки.

Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия

метастазов.

Рак правых отделов ободочной кишки:

1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических

продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих

отделах.

2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный

инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра

проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая

кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях

заболевания.

Рак левых отделов ободочной кишки:

1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию

кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных

отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное

поражение кишки опухолью.

2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие

патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).

Диагностика.

1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в

65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие

опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.

2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет

установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.

3. Эндоскопия с биопсией:

. Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации

диагноза

. Колоноскопия

4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить

прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто

встречающихся метастазов в этот орган.

6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная

рентгенография органов брюшной полости.

7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного

процесса.

8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто

проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать

при необъяснимой кровопотере.

9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть

использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой

кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или

метастазирование.

Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ

крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.

2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:

ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное

исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.

3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой

кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.

4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование

кишки через каждые 6 месяцев.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор

характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли,

наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При

отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных

метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов

вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

Виды операций при раке ободочной кишки.

1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия

с наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной

ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия

с наложением трансверзносигмоанастомоза.

4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.

5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции

с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость,

кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза,

трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.

Виды операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии

менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне

зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли)

- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего

края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных

отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на

расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях

верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых

располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

. При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки

выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или

электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с

опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение.

. Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую

активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество

послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

. Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.

Прогноз.

Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы

существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто

выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии),

выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными

лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз

хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по

окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и

гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное

метастазирование.

После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя

выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных

метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.

То, что сказал, и будет спрашивать на экзамене: Э.Г. Топузов.

-----------------------

A

B1

B2

C1

D