Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике

Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике

Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике.

Радикальная операция – хирургическое вмешательство, направленное на

удаление пораженного органа.

Аппендэктомия.

Аппендэктомия - экстренная операция, требующая немедленного

выполнения, заключающаяся в удалении воспаленного червеобразного отростка.

Показания: острый приступ аппендицита, хронический аппендицит (в

холодном периоде).

Техника операции.

Доступы:

1. Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно линии,

проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea

spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей

через точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть

выше linea spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается

через все слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной

косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота,

внутрибрюшная фасция, париетальная брюшина.

2. Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Разрез

проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу,

ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают

тупфером, параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем

поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа.

Рассекают поперечную фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими

пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

Наиболее часто используемый сейчас разрез.

3. Нижняя срединная лапаротомия. Разрез по белой линии живота в ее нижней

половине. Используется в тяжелых случаях.

4. Кожный разрез по Ленандеру. Параректальный разрез, кнутри от края правой

прямой мышцы живота на 1-1,5 см. Середина разреза должна быть на linea

bispinalis. Далее рассекают влагалище прямой мышцы (апоневрозы наружной

косой, внутренней косой и поперечной мышц живота), сама мышца

отодвигается кнутри, задний листок влагалища и брюшину рассекают. В

тяжелых случаях для проведения исследования нижнего этажа брюшной

полости.

5. Поперечный разрез по Колесову. Проводится по linea spinaumbilicalis.

Выполняется редко.

Способы операции.

1. Лигатурно инвагинационный способ.

1) Антеградный – наиболее часто используемый способ. После выполнения

разреза рану растягивают пластинчатыми крючками и выводят в рану слепую

кишку окончатым зажимом или анатомическим пинцетом. Слепую кишку

различают от остальных отделов кишечника по: сероватой окраске,

положению, наличию мышечных лент, отсутсвию брыжейки и жировых

привесков. Затем ищут червеобразный отросток, который является

продолжением свободной линии толстого кишечника, и оттягивают его

кверху, так чтобы была видна вся его брыжейка. Производится мобилизация

червеобразного отростка – его освобождение от брыжейки в которой по

свободному краю идет артерия. Накладывают зажим Кохера на брыжейку,

затем рассекают брыжейку между зажимом и аппендиксом, и накладывают

кетгутовую прошивную лигатуру под зажимом. Эту процедуру повторяют

необходимое количество раз до полного рассечения брыжейки. Далее

начинается второй этап – удаление отростка. На слепую кишку вокруг

аппендикса, на 1 см ниже его основания, накладывают кисетный шов (концы

лигатур выводят в сторону подвздошной кишки, что бы не задеть ее).

Отросток пинцетом отводят в сторону за иссеченный край брыжейки.

Накладывают зажим Кохера на основание аппендикса. Затем зажим снимают и

передвигают в дистальном направлении, а на след от зажима накладывают

кетгутовую лигатуру и завязывают ее тройным узлом. Производят иссечение

отростка между зажимом и лигатурой. Далее культю отростка прижигают

йодом и погружают в кисетный шов который затем затягивают и культя

оказывается заключенной в серозную оболочку. В конце наклкдывают Z-

образный серозно мышечный шов.

2) Ретроградный – при ретроцекальном расположении аппендикса, при его

фиксации спайками глубоко в подвздошной ямке и при некротической форме

аппендикса. Мобилизацию не проводят, а вглубине раны у основания

аппендикса в брыжейке делают отверстие, через которое накладывают

лигатуру на отросток. Затем делают кисетный шов на слепой кишке и

отрезают отросток выше лигатуры, культю обрабатывают и погружают в шов,

который затягивают. Далее брыжейка постепенно рассекается и ее

перевязывают.

2. Лигатурный способ.

У детей и при плохом состоянии стенки слепой кишки. При выполнении

операции этим способом выполняют те же действия, как при антеградном, но не

накладывают кисетный шов и не погружают культю отростка в кисетный шов, а

слизистую оболочку культи обрабатывают карболовой кислотой.

После удаления аппендикса с помощью тупфера проверяют не

накапливается ли кровь в брюшной полости и если крови много то расправляют

илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют.

В конце послойно ушивают рану.

Общие принципы хирургического лечения язвенной болезни и злокачественных

опухолей желудка.

При язвенной болезни и опухолях желудка выполняют частичную (2/3 или

1/3 при язвенной болезни) или полную (при опухолевом процессе) резекцию

желудка.

Показания к частичной резекции желудка.

Абсолютные:

1. Перфоративная язва желудка, если нет признаков перитонита.

2. Органический стеноз привратника, если он операбелен.

3. Рубцовое сужение пилорического отдела желудка после рубцевания язвы.

4. Профузное кровотечение.

Относительные:

1. Пятилетнее лечение язвенной болезни желудка.

2. Повторное кровотечение язвы желудка

3. Пенетрация язвы желудка.

Операция проводится в 3 этапа: мобилизация желудка, отсечение желудка

и удаление жалудка; и 3 способами: Бильрот I, Бильрот II и Бильрот II в

модификации по Гофмейстер-Финстереру.

Техника операции

Доступ – верхняя срединная лапаротомия.

Операция Бильрот II в модификации по Гофмейстер-Финстереру проводится

следующим образом.

Мобилизация желудка – пересечение связок и перевязка сосудов

проходящих в них. Начинают по большой кривизне: между зажимами перфорируют

lig gastrocolicum и постепенно ее рассекают, следя за тем что бы не

повредить проходящие в ней сосуды, и на пересеченные участки накладывают

лигатуры. Рассечение проводят влево до малососудистого поля большой

кривизны или далее в зависимости от величины резекции, а вправо до

начального отдела двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят

указательный палец к малому сальнику и тупо проделав в нем отверстие на

уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз.

Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum);

накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a. gastrica sinistra две

прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Лигатуру на центральный

отрезок левой желудочной артерии накладывают на последующих этапах

операции.

Отсечение желудка. Далее проводят подготовку петли тонкой кишки к

анастомозу. Для этого в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной

кишки делают отверстие и через него тощую кишку подводят к задней стенке

желудка. Затем на двенадцатиперстную кишку накладывают 4 жома (два

раздавливающих и два эластических), между двумя раздавливающими жомами

кишку пересекают, а вокруг эластических накладывают обвивной сквозной шов.

Затем культю желудка укрывают салфетками и отодвигают, а на культе

двенадцатиперстной кишки затягивают обвивной шов после снятия

раздавливающего жома, и затем вокруг первого шва накладывают кисетный шов.

Удаление желудка. На желудок накладывают два жома проксимальнее

раздавливающего, один со стороны большой кривизны на 1/3 желудка, другой со

стороный малой кривизны на 2/3 желудка, затем по раздавливающему жому

желудок отсекают и жом снимают. Далее зашивают культю желудка на 2/3 со

стороны малой кривизны двойным обвивным швом, а затем погружают его

сплошным серозно-мышечным. К оставшейся части культи подводят участок тощей

кишки (или конец двенадцатиперстной при операции по Бильрот I) и сначала

подшивают участок приводящей петли к зашитой культе желудка со стороны

малой кривизны, таким образом, что приводящий участок петля оказывается

выше отводящего, а затем сшивают заднюю стенку желудка со стенкой кишки

серозно-мышечным швом на протяжении будущего соустья. Вскрывают просвет

кишки на протяжении 7 см и накладывают сквозной шов на внутреннюю губу

анастомоза, далее на наружную губу накладывают шов Шмидена, который

погружают серозно-мышечным швом. В конце операции приводящую петлю тонкой

кишки подводят к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой

кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. После проверки

проходимости анастомоза, его выводят в отверстие в брыжейке

поперечноободочной кишки и пришивают к краям этого отверстия. Операцию

заканчивают туалетом брюшной полости и послойным зашиванием разреза.

Операция Бильрот II. При этой операции иссеченный край желудка

зашивается полностью, а анастомоз между петлей тощей кишки и желудком

накладывается на задней стенке желудка. Для этого петлю кишки сшивают со

стенкой желудка серозно-мышечным швом, делают разрез в кишке и желудке,

разрезанные края прошивают обвивным швом, затем сшивают швом Шмидена

противоположные края и в конце заканчивают серозно-мышечным швом поверх шва

Шмидена.

При операции по Бильрот I, культю двенадцатиперстной кишки не

зашивают, а обкладывают салфетками и затем подшивают к желудку вместо петли

тощей кишки по той же схеме как при Бильрот II.

При обнаружении опухолевого процесса в желудке производят субтотальное

удаление желудка вместе с близлежащими лимфатическими узлами, большим

сальником, а иногда и частью других органов.

Список литературы.

1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая

анатомия. Курск, 1995 г.

2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное

описание 73 операций. Минск, 1998 г.

3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций.

Киев, 1979 г.