Онкология (Меланома головы и шеи)

Онкология (Меланома головы и шеи)

План реферата.

1. Актуальность темы.

2. Определение меланомы.

3. Эпидемиология меланомы.

4. Классификация меланомы:

- по гистологическому варианту и распространенности опухоли

- TNM классификация и группировка по стадиям,

- уровни инвазии меланомы по Кларку

- толщина Бреслоу

5. Анатомические отделы шеи:

6. Анатомические и топографические особенности шеи

- Фасции шеи по Шевкуненко

- Лимфатическая система шейной области

7. Методы исследования шеи и головы:

- методика исследования лимфатических узлов шеи и головы

8. Диагностика меланомы.

- анамнез

- жалобы

- осмотр

- диагностические процедуры

9. Лечение:

- принципы хирургического лечения

- лучевая терапия

- химиотерапия

- иммунотерапия

10. Прогноз и результаты лечения.

11. Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.

Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых

заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее.

Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев

локализация меланом - голова и шея.

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью

образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет

темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются

дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в

кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только

лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является

серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология.

Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С

одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин.

Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий

и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США

заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей.

Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни

странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на

депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости

растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору.

Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы

люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом

связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и

врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и

озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех

новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-

20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза

каждые 15 лет.

Классификация.

По гистологическому варианту и распространенности опухоли.

1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается

на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными

краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях

дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило,

благоприятный.

2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без

определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые

клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз

неблагоприятный.

3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в

старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть

беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних

слоях дермы ( на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени

инфильтрирующего роста опухоли.

4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма.

Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-

коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в

гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в

верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

|TNM | |Уровень |Стадия |Pt |N |M |

| | |Clark |TNM | | | |

|PT1 | Меньше или |2 |1 |РТ1 |N0 |M0 |

| |равно 0.75 мм| | |РТ2 |N0 |M0 |

|РТ 2 |От 0.75 до |3 |2 |РТ3 |N0 |M0 |

| |1.5 мм | | | | | |

|РТ 3 |От 1.5 до 4 |4 |3 |РТ4 |N0 |M0 |

| |мм | | |Любая Т |N1 N2 |M0 |

|РТ 4 |Более 4 мм и |5 |4 |Любая Т |Любая |M1 |

| |саттелиты | | | |N | |

|N1 |Региональные узлы меньше или равны 3 см |

|N2 |Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы |

Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных

лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

Уровни инвазии меланомы по Кларку:

|I |Опухолевый рост в пределах эпидермиса |

|II |Опухоль проникает в сосочковый слой дермы |

|III |Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не |

| |проникает в сетчатый слой дермы |

|IV |Опухоль проникает в сетчатый слой дермы |

|V |Инвазия подкожной жировой клетчатки |

Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли.

Заключается в измерении глубины инвазии в мм.

- Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и

глубиной инвазии менее 0.76 мм.

- Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и

глубиной инвазии более 1.5 мм.

При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо

пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области

шеи:

- подбородочный треугольник

- подчелюстной треугольник

- подподъязычная область

- сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной

артерии).

- грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной

мышце

- боковой треугольник шеи

- задняя поверхность шеи

Анатомические и топографические особенности шеи и головы:

Топографически выделяют передний и задний треугльники.

Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней

челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний

треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-

сонный треугольники.

Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной,

передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и

затылочный треугольники.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

1. Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в

переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми

располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией

шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной

яремной вены.

2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в

виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц

она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя

фасциальные влагалища для указанных мышц.

3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для

грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.

4. Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на

париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре),

формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок,

покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных

желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного

пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком

четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы

данных жизенно важных органов.

Лимфатическая система шейной области.

- большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль

внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.

- Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу

узлов.

- Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная,

поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная,

паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи.

Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и

среднего пальцев. Больной при этом должен расслабиться, слегка наклонить

голову вперед и в сторону, на которой проводится исследование. Можно

прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных. Подбородочный

узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного.

Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:

1. Предушные - впереди ушной раковины.

2. Заушные - над сосцевидным отростком.

3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания.

4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти.

5. Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком.

Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы,

имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.

6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от

подбородка.

7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

8. Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы.

9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-сосцевидной

мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует

отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.

10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной

мышцы.

Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму,

подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и

болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не

увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.

Диагностика:

Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и

шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента.

Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы

злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и

профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю

выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом

также способствует биопсия "неясных" образований.

Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего

невуса. Как правило, первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое

самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними

признаками является изменение размера, плотности,цвета и контура невуса.

Жалобы:

1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое

незначительно кровоточит.

2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться

к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.

Осмотр:

1. Края и поверхность меланомы часто неправильные.

2. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от

прозрачно-серого до красного.

3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии

меланомы - саттелиты.

4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и

обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.

Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin,

Clinical Oncology, 1993):

1. Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из

доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые

подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и

шея). Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет

чаще вертикально.

2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы (60-

70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит

и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к

ульцерации и кровотечению.

3. Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как

правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид

меланомы как геморрагический волдырь.

Атипичные локализации меланом:

1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.

2. Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные

заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).

3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.

Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой

полости, в слизистой прямой кишки.

4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются

озлакочествлению.

5. Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным

источником.

6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной

локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.

Диагностические процедуры:

1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная"

биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как

затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания

меланомы в кожу.

2. Определение моноклональные антител (S-300) - очень чувствительный

метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной

диагностике.

3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.

Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США)

предполагает следующие диагностические процедуры:

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр пациента

3. Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование

биохимического профиля печени.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки

5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также

радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.

Лечение:

Принципы хирургического лечения меланомы кожи:

1. Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с

подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.

2. При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических

особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально

приближенную к адекватной эксцизию опухоли.

3. Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у

кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких

пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для

пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией

опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и возможность

излечения низка.

4. Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при

значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5 мм

прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы (несколько путей

оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не следует,

однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.

5. При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную

лимфаденэктомию (операция Крайля).

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на

топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на

особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования

при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего

метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри

от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов

является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя

яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются

впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и

надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский

хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в

одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя

линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних

отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней

челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме

клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца,

внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и

нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата

является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи,

покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще

используется разрезы, предложенные хирургом - онкологом Мартиным -

звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля.

Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез

Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию

Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная

деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения

добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При

необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны.

После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в

отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию -

шейную диссекцию.

Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие

лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной

веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных

футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют

жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю

щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех

случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют

дополнительно вену.

Лучевая терапия.

Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может

быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных

метастазов, а также как адъювантная терапия.

Химиотерапия.

Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой

регрессии меланомы с метастазами.

Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность отмечается

у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на терапию

составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей

удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации

химиотерапевтических средств: дакарбазиа, циспластина, кармустина и

тамоксифена.

Иммунотерапия.

1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление

и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза.

Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста -

интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые

называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают

пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная

ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком

данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты

отмечаются у 34 - 52% пациентов).

2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод

находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода

является наличие частых аллергических реакций.

3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в

стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из

опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на

такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из

клеток опухоли данного пациента.

4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.

Интерфероны практически не влияют на рецидивы.

5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь

полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.

Прогноз.

1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше -

для 2 стадии, 25% - для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.

2. Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя

выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов

5-летняя выживаемость 30-40%.

3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.

Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со

2 стадией с 55% до 15%.

4. Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии

метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравнению с 1 стадией и

вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.

5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие

от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64

против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка

20%.

6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при

вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то

время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%.

7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным

рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.)

значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких

инвазий меланомы.

Клинические разработки.

1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией

костного мозга находится в стадии разработки.

2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо

стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).

3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами

- метод находится в стадии разработки.

4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).

Список использованной литературы.

1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и

переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch

2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 7th Edition, 1993

3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.

Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.

4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley

and Belfus, Inc.

5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)

Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.

6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New

York, NY: Grunne and Straton; 1979.

7. Лекция по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи"