Остеохондроз

Остеохондроз

РЕФЕРАТ

ОСТЕОХОНДРОЗ

ВЫПОЛНЕННО ПО СОБСТВЕННОМУ ЗАКАЗУ БЫКОВ С.Э. 1998Г

ВВЕДЕНИЕ.

Полное незнание вопроса и громадная распространенность остеохондроза

толкнуло написать меня данный реферат. Буду очень рад различным

дополнениям, а так же критическим замечаниям. С.Б.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОГО И ДЕФОРМИРОВАННОГО ПОЗВОНОЧНИКА,

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ДИСТРОФИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ.

Нормальный, полностью сформированный позвоночный столб имеет

физиологические изгибы – шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый

кифозы. Шейные, грудные, поясничные позвонки соединены подвижно (тела

межпозвонковыми дисками – симфизами, а дуги – суставами), крестцовые и

копчиковые – неподвижно.

Комплекс, состоящий из межпозвоночного диска, прилегающих к нему

позвонков с суставами и связками, назван позвоночным сегментом.

Замыкательные пластинки позвонков образованы плотной костной тканью,

пронизанной множеством отверстий, через которые в детском возрасте проходят

кровеносные сосуды, запустевающие к 12 – 14 годам. Межпозвоночный диск

состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающие площадки тел

смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем пульпозного ядра.

За счет пластинок гиалинового хряща происходит рост тел позвонков в высоту.

Фиброзное кольцо – плотное соединительно-тканное образование из

волокнистого хряща. Студенистое ядро образованно небольшим количеством

хрящевых и соединительно-тканных клеток и беспорядочно переплетающихся

набухших гидрофильных соединительно-тканных волокон. Межпозвоночный диск

представляет собой систему, в которой происходит активный обмен, и

находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и

гидростатического давления. Диск выполняет буферную функцию и чем больше

гидрофильность студенистого ядра, чем выше эластичность и тонус фиброзного

кольца, тем совершеннее эта функция. Объем движений в каждом сегменте

определяется высотой и эластичностью межпозвонкового диска, длинной связок

в данном сегменте, а так же размерами, формой и пространственным

расположением суставных и остистых отростков.

Несоответствие или неполное соответствие всех элементов позвоночного

столба предрасполагает к микротравмам и перегрузкам этих элементов.

Особенности строения позвоночника, а так же анатомические факторы

предрасполагающие к его дистрофическим изменениям.

1 . Шейный отдел.

. Форма тел позвонков ( на боковой проекции) – параллелограмм с

наклоном вперед и вниз.

. Верхняя поверхность тел CIII-CVI, слегка вогнута во фронтальной

плоскости, а их боковые участки значительно приподняты и

образуют так называемые крючки тела позвонка. Нижние

поверхности имеют соответственно выпуклую форму. Крючки тела

позвонка в норме никаких суставов не образуют.

2. Поясничный отдел.

. Очень часто тело Lv, а иногда Liv , имеет клиновидную форму (

острие клина направленно кзади). Именно такая форма при лордозе

способствует наиболее равномерному распределению нагрузки на всю

поверхность диска.

. Высота дисков. В норме высота последнего диска в 75% случаях

меньше высоты предыдущего, примерно в 15% равна ей и только в 7

–10 % больше высоты остальных дисков.

3. Продольные связки позвоночника. Основная функция – ограничение

движений, предотвращение превышения предела движений.

. Передняя продольная связка покрывает не только переднюю, но и

боковые поверхности тел позвонков. Прочно сращена с телами

позвонков, но свободно перекидывается через диски. В нормальном

физиологическом положении имеет запас длины. А так же имеет

внутренний камбиальный слой способный продуцировать костную

ткань.

. Задняя продольная связка прочно сращена с дисками и свободно

перекидывается над телами позвонков, имея определенный запас

длинны. Не обладает костеобразовательной функцией, может

обызвествляться

4. Другие соединения – дугоотростчатые суставы, короткие связки:

желтые (дуги соседних позвонков) межпоперечными ( расположены с

обеих сторон) и межостистыми.

5. Большое количество прикрепляющихся к позвоночнику связок и мышц.

6. Сакрализация. ( уподобление LV крестцовому позвонку)

1. Костная (двусторонняя, односторонняя).

2. Хрящевая (двусторонняя, односторонняя).

3. Суставная (двусторонняя, односторонняя).

7. Люмбализация ( отделение позвонка от крестца и уподобление

поясничному)

1. Костная (двусторонняя, односторонняя).

2. Хрящевая (двусторонняя, односторонняя).

3. Суставная (двусторонняя, односторонняя).

7. Крестцово-подвдошные сочленения. Они устроены так, что все нагрузку

по существу несут не их суставные поверхности, а крестцово-

подвдошные связки, передние и задние, поэтоак постоянная нагрузка

их привычное состояние. При морфологических изменениях в связках,

перегрузки могут привести к появлению выраженных клинических

симптомов.

Так же нельзя забывать, что нарушение формы позвоночника, приводящее к

изменению нагрузки на диски, могут возникать под влиянием факторов,

действующих вне позвоночника (аномалии нижних конечностей и др.).

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Инфекционная теория.

2. Ревматоидная теория.

3. Аутоиммунная теория.

4. Травматическая теория.

5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.

6. Инволютивная теория.

7. Мышечная теория.

8. Эндокринная и обменная теории.

9. Наследственная теория.

ПАТОГЕНЕЗ

Под воздействием эндо- и / или экзо- факторов нарушается микроциркуляция

в позвоночном сегменте и как следствие этого - дегенеративные изменения

хряща. Процесс всегда начинается с хряща, если нет дистрофического

поражения хряща, то нет и остехондроза. В свою очередь измененный хрящ и

пульнозное ядро служат антигенными и на них вырабатываются антитела,

провоцируюшие аутоиммунное воспаление. Дистрофические изменения хряща

приводят к его атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и

соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. В результате

кость оказывается перегруженной и реагирует функциональной перестройкой,

направленные на укрепление самой кости( субхондральный остеосклероз) и на

уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности – краевые костные

разрастания. Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем

и заднебоковых направлениях. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих

направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем остеохондрозные

костные разрастания.

Патоморфологические стадии остеохондроза.

|Патогенетические |Патоморфологические |Клиника. |

|стадии о. |изменения | |

|1. Образование |Раздражение нервных |Боли в пораженном |

|трещин во |окончаний во |отделе позвоночника. |

|внутренних слоях |внутренних слоях | |

|фиброзного кольца и|фиброзного кольца и | |

|пульпозного ядра. |задней продольной | |

|Внутридисковое |связке. | |

|перемещение | | |

|пульпозного ядра | | |

|2. Разрушение |Появление |Постоянные боли |

|фиброзного кольца и|патологической |усиливающиеся при |

|ухудшение фиксации |подвижности |неудобных позах, |

|позвонков между |позвоночника |статической нагрузке.|

|собой. |( нестабильность, | |

| |спондилолистез) | |

|3. Разрыв |Пролабирование |Выраженная |

|фиброзного кольца с|студенистого ядра, |фиксированная |

|грыжевом |чаще происходит в |деформация |

|выпячиванием или |сторону позвоночного |пораженного отдела |

|без него. |канала, при этом |позвоночника. |

| |сдавливаются корешки |Радикулярные синдромы|

| |спинномозговых нервов,| |

| |сосуды, спиной мозг. | |

|4. Распространение |Формирование фиброза в|Различное проявление |

|дегенеративного |межпозвоночном диске, |клинической |

|процесса на желтые |а так же в других |симптоматики от |

|связки, межостистые|образованьях |выраженной неврологии|

|связки и другие |позвоночника |до стойкой ремиссии |

|образования | |(неосложненный фиброз|

|позвоночника. | |диска). |

Рис. Схема патогенетических ситуаций в третьем периоде остеохондроза (по

Осна).

01

а — дискомедуллярный конфликт (дискоостеофитический узел); б—

дисковаскулярный конфликт; в — грыжа диска; г — слипчивый арахноидит,

сдавливающий корешок; д — спондилолистез, спондилоради-кулярный конфликт.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

ПОЗВОНОЧНИКА(П.Л. Жарков)

|Локальные |Распространенные |

|Хондроз диска. |1. Фиксирующий гиперостоз (б. |

| |Форестье) |

|Остеохондроз позвоночника. |2. Остеопеническая дистрофия |

|Спондилоз. |позвоночника (дисгормональная, |

|Спондилоартроз. |эндокринная, алиментарная, при |

|Патологическая и функциональная |нарушениях витаминного баланса |

| |заболевания внутренних органов, |

|Перестройка тел и дисков |интоксикациях, в том числе и |

|растущего организма |лекарственных) |

|Тендиноз локальный. | |

|Легаминтоз локальный | |

ХОНДРОЗ.

Хондроз – дистрофическое изменение хряща, чаще всего суставного или

межпозвонкового, его истончение, потеря тургора, замена гиалинового хряща

волокнистым, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение, слоя

прилегающего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу.

Рентгенологические признаки хондроза в позвоночном сегменте:

1. Скошенная форма передних отделов тел позвонков, обусловленная

выпячиванием межпозвонкового диска. В шейном отделе такую форму

часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном –

и выше-, и нижележащий.

2. Уменьшенная высота межпозвоночного диска. Этот симптом неспецифичен

и характерен также для воспалительного заболевания, а так же

диспластического недоразвития диска. Заметнее в поясничном отделе

в связи с большой высотой дисков, однако, надо помнить, что у 75%

людей последний поясничный диск в норме ниже предедущева.

3. Смещение позвонка ( переднее, задние, боковое), выявленное при

съемке в вертикальном положении в сочетании с снижением высоты

диска. При смещении позвонка происходит деформация межпозвонковых

отверстий, в результате чего создаются стесненные условия для

корешков нервов и сосудов и, как следствие, неврологические

растройства. В случае обнаружения на обычной рентгенограмме,

полученной в вертикальном положении пациента, смещение позвонка,

показано функциональное исследование – съемка соответствующих

сегментов в положении предельного сгибания и разгибания.

4. Нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном

исследовании. Смещение до 3-4 мл в шейном отделе позвоночника в

пределах нескольких сегментов могут быть вполне нормальных явлением

у молодых людей, а так же у людей с хорошей подвижностью

позвоночника ( акробатов, гимнастов). Если же нестабильное смещение

выявляют в шейном отделе в одном сегменте или в поясничном отделе

в любом количестве сегментов, то такие смещения бывают только при

дистрофическом изменении дисков.

5. Гипермобильность ( или гипомобильность) в измененных сегментах,

выявленные при функциональном исследовании. Этот вид нарушения

движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков

соседних дисков. Если гипомобильность может сопровождать любую, а

не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает

только при дистрофическом изменении диска.

6. Сохранение четких непрерывных контуров все поверхностей тел

позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

7. Локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного

диска.

Часто на рентгенограммах можно обнаружить обызвествление в диске в

виде небольших вкраплений в переднем участке фиброзного кольца, реже –

в проекции студенистого ядра. Это прямой признак известковой

дистрофии. Причины его окончательно не ясны. Чаще всего – травмы, но

при наличии обызвествления в области студенистого ядра, при отсутствии

признаков остеохондроза, необходима дифдиагностика с другими

заболеваниями ( туберкулезом ).

Признаки хондроза в позвоночном сегменте:

1. Скошенная форма передних отделов тел позвонков, обусловленная

выпячиванием межпозвонкового диска.

2. Уменьшенная высота межпозвоночного диска.

3. Смещение позвонка ( переднее, задние, боковое), выявленное при

съемке в вертикальном положении в сочетании с снижением высоты

диска.

4. Нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном

исследовании.

5. Гипермобильность ( или гипомобильность) в измененных сегментах,

выявленные при функциональном исследовании.

6. Сохранение четких непрерывных контуров все поверхностей тел

позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

7. Локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного

диска.

ОСТЕОХОНДРОЗ.

Остеохондроз – дистрофическое поражение кости и хряща в любом месте

организма, где имеются костная и хрящевая ткань.

Остеохондроз поражает все отделы позвоночника, но наиболее часто

встречается в самых подвижных – шейном и поясничном, причем каждый из них в

наиболее функционально нагруженных сегментах.

Шейный отдел – наиболее часто CV-VI, затем CIV-V и СIII-IV.

Поясничный отдел - LIV-V

В грудном отделе позвоночника остеохондроз развивается нередко,

особенно при увеличенном грудном кифозе. Обычно локализуется на уровне

TIII-VII. И нередко сочетается с локальным грудным сколиозом на этом же

уровне.

При хондрозе шейного и поясничного отделов позвоночника происходит

уменьшение шейного и поясничного лордоза, вплоть до выпрямления, а иногда и

кифозирование позвоночника, особенно при остром болевом синдроме. После его

стихания степень деформации уменьшается, но полного восстановления формы

не наступает. Таким образом, общая направленность изменения формы

позвоночника при хондрозе и остеохондрозе – кифотическая.

Признаки остеохондроза:

1. Краевые специфические костные разрастания.( Специфичность в том, что

они располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль

выпяченного межпозвонкового диска).

2. Уменьшение высоты межпозвонкового диска.

3. Субхондральный остеосклероз.

4. Сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков,

отсутствие в них деструктивных изменений.

Кроме того могут быть все признаки хондроза ( см выше).

Диагностика.

1. Сбор анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Рентгенография. Функциональные пробы.

4. Клиническое обследование : ЭКГ, б/х крови(СРБ, серомукоиды).

Основные ошибки в диагностики патологии позвоночника.

1. Недостаточное знание рентгенанатомии и вариантов развития скелета.

2. Неправильное толкование имеющихся патологических изменений.

3. Недооценка анамнеза, клиники, попытки проводить диагностику,

основываясь только на рентгенологических данных.

4. Плохое качество рентгенограмм.

Консервативное лечение.

При организации лечения больных с клиническими

проявлениями остеохондроза обычно руководствуются общими

принципами комплексной терапии, разработанной для взрослых.

Терапию при этом, следует проводить с учетом патогенеза, стадии

заболевания, индивидуальных особенностей течения и состояния

самого больного.

Комплексное консервативное лечение должно включать в

себя:

1. Соблюдение определенного режима,

2. Назначение медикаментозных препаратов.

3. Физиотерапия.

4. Массаж и лечебная физкультура.

5. Ортопедические мероприятия.

1. Соблюдение определенного режима

Соблюдение строгого постельного режима в течение 3—7 дней. Постель

жесткая, плоская под матрац которой подкладывается щит. При поясничной

форме о. рекомендуется. лежать на спине (на щите) в положении легкого

кифоза для позвоночника. Для этого под ягодичную область

подкладывается небольшая подушка. Такое положение способствует

уменьшению нагрузки на позвоночник (“разгрузке” диска), расслаблению

паравертебральной мускулатуры, создает условия для рубцевания трещин и

разрывов фиброзного кольца.

2. Медикаментозная терапия.

. Применение анальгезирующих средств. Препараты пиразолонового

ряда (анальгин, пирамидон, аспирин, реопирин, бутапирин,

пиробутол). Контролировать лейкоцитарную формулу крови.

Нестероидные противовоспалительных средств: метиндола (индоцида,

индометацина), бруфена (ибупрофена), вольтарена и др. Эффективность

анальгезирующих средств усиливается при их сочетании с

нейропсихотропными и десенсибилизирующими препаратами

(мепробаматом, тазепамом, рудотелем, элениумом, феназепамом,

димедролом, пипольфеном, супростином).

. Сосудистые средства. С целью уменьшения рефлекторно-тонических

реакций показано назначение центральных миорелаксантов или

аналогичных им средств (мидокалма, скутамила-Ц, баралгина и др.).

Применение мидокалма и баралгина особенно рекомендуется при

спазмах периферических артерий. При этом можно также использовать

но-шпу, ни-кошпан, компламин, теоникол, никотиновую кислоту.

. Противоотечные средства. В связи с тем, что в механизме

возникновения болевого синдрома определенную роль играет отек

корешка и окружающих тканей, целесообразно при корешковых синдромах

назначение таких дегидратирующих средств, как диакарб, лазикс,

фурасемид, верошпирон.

. Противоспаечная терапия. Причиной длительного рецидивирующего

течения рефлекторных и корешковых синдромов поясничного

остеохондроза может быть спаечный процесс в области пораженного

позвоночного сегмента. В этих случаях патогенетически оправдано

применение биогенных стимуляторов и рассасывающих средств: алоэ,

ФиБСа, стекловидного тела, лидазы, гумизоля.

. Синаптические медиатры. Наличие симптомов выпадения, обычно

умеренно или слабо выраженных, диктует необходимость использования

медиаторов (дибазола, прозерина, галантамина, нивалина,

дезоксипеганина, амиридина).

. Витаминотерапия. При любых клинических формах поясничного

остеохондроза благоприятно действуют инъекции цианкобаломина

(витамина B12) по 400—600 мкг ежедневно в течение 10—15 дней.

Установлено, что большие дозы его обладают анальгезирующим

действием и благотворно влияют на обменные процессы в нервной

ткани. Тиамина хлорид (В1 ) показан при невритах, радикулитах,

невролгиях по 0,0125-0,0250 г (0,5-1,0 мл 2,5% раствора тиамина

хрорида) курс лечения 10 – 30 инъекций. Не рекомендуется

одновременное введение В1, В12 и В6. Цианкобаломин усиливает

аллергизирующее действие тиамина, а пиридоксин затрудняет

превращение тиамина в активную ( фосфорилированную ) форму.

Пиродоксин (В6), входя в состав ферментов, осуществляет

декорбоксилированние и периаминированние аминокислот и необходим

для нормального функционирования центральной и периферической

нервной системы. Дозировка 0,05 г в сутки (1мл 5% раствора) курс

лечения 1 – 2 мес.

. Местное применение лекарственных препаратов и их природных

субстратов. Широко используются, особенно в амбулаторных условиях,

втирания различных медикаментов: препараты пчелиного и змеиного

ядов, камфорный и муравьиный спирт, очищенный скипидар, линимент

(бальзам) санитас, мазь бом-бенге, салинимент, линимент нафтальгин,

настойка стручкового перца и др. Рецепты некоторых народных средств

применяемых в качестве натираний при поясничных болях: сок хрена,

смешанный со спиртом; мази из равных частей порошка шишек хмеля и

ланолина или свиного сала; мазь из сока или порошка почек или

листьев белой сирени на вазелине или сливочном масле в соотношении

1 : 4; настой из корня крапивы жгучей на водке; компрессы из корня

имбиря; отвар из травы мокрицы или просто распаренная мокрица;

настой из цветов кубышки желтой, из корня переступеня белого,

листьев мяты перечной, травы белены черной; рекомендуется также

свежие листья белены черной прикладывать к больным местам.

. Лечение сопутствующих заболеваний, особенно очагов фокальной

инфекции.

3. Физиотерапия.

В связи с тем что у детей и подростков заболевание обычно

начинается подостро, а болевой синдром менее выражен, у них

относительно реже назначаются диадинамические токи и ультрафиолетовое

эритемное облучение поясничной области, которые широко используются в

острой стадии у взрослых. Большое внимание при выборе физического

фактора должно уделяться специфическим особенностям его механизма

действия, а также степени выраженности и длительности болевого

синдрома, рефлекторно-тонических реакций и неврологических

расстройств.

При выраженном болевом синдроме лечение рекомендуется начинать

с дарсонвализации поясничной области и пораженной конечности с

последующим применением диадинамических токов.

При использовании синусоидально модулированных токов

(амплипульсо-терапии) исходные параметры тока определяются

выраженностью болей: чем интенсивнее боль, тем большую частоту (80—100

Гц) и меньшую глубину модуляции (50—75%) следует назначать. После

уменьшения болевого синдрома параметры тока соответственно меняются.

Длительность посылок при этом 2—3 с, воздействие проводится III и

IV родом работ по 3—5 мин (Г. Г. Шанько, С. И. Окунева, Л. Е.

Козловская)

Патогенетически оправдано назначение фонофореза анальгина или

гидрокортизона. По мере уменьшения болевого синдрома широко

применяется сочетанное воздействие постоянного тока и лекарственного

вещества. Здесь важно избегать трафарета в использовании различных

фармакологических препаратов. Их следует назначать с учетом

патогенетических механизмов заболевания. Так, при длительном и

редицивирующем течении болезни, наличии выраженных явлений

остеохондроза и рубцово-спаечных нарушений значительный положительный

эффект отмечается при применении электрофореза лидазы. В случае

превалирования сосудистого компонента оправдан электрофорез

эуфиллина. Для купирования болевого синдрома и уменьшения тонуса мышц

поясничной области методом выбора может служить электрофорез

новокаина.

Значительное место в комплексном лечении занимают тепловые

процедуры (соллюкс, индуктотермия, парафино-озокеритовые и грязевые

аппликации), которые также способствуют мышечной релаксации. Однако

нужно избегать преждевременного их назначения, так как увеличение

гиперемии глубоких тканей и венозного стаза в позвоночном канале, в

области грыжи диска и пораженного корешка нередко вызывает усиление

болей на довольно продолжительное время (В. А. Шустин, 1966; И. П.

Антонов, 1978). Не следует использовать этот вид лечения при

выраженном болевом синдроме, а также в случаях с рецидивирующим

течением. При наклонности к частым обострениям и хроническом течении

заболевания целесообразно назначение радоновых ванн.

3. Массаж и рефлексотерапия.

. При всех стадиях остеохондроза показан лечебный массаж. Выбор стиля

и техники (классический, сегментарный или точечный массаж) зависит

от умения массажиста проводить тот или иной вид лечебного массажа.

. В лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза

значительное место принадлежит иглоукалыванию. Применение методов

рефлексотерапии позволяет оказать существенное влияние на многие

патологические состояния, имеющиеся при поражениях периферической

нервной системы. По механизму действия рефлексотерапию в известной

мере можно отнести к патогенетическим методам лечения, так как

иглоукалывание приводит к нормализации вегетативно-рефлекторных

сдвигов и реактивности организма, нормализации крово- и

лимфообращения, восстановлению функции нервно-мышечного аппарата,

уменьшению боли. Если применению иглоукалывания для лечения

заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной

системы у взрослых посвящен ряд работ (Э. Д. Тыкочинская, 1972; Н.

М. Черных, Л. П. Полесская, 1978; В. А. Веснина, В. Ф. Журавлев,

1980), то об использовании этого метода у детей и подростков

материалов практически нет. ( методика и результаты см. в книге

«Клинические проявления поясничного остеохондроза у детей и

подростков .» Г.Г.Шанько, С.И.Окунев )

Литература.

Шанько Г.Г., Окунева С.И. Клинические проявления поясничного остеохондроза

у детей и подростков. Минск «Наука и техника» 1985г

Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у

взрослых и детей. М «Медицина»1994

Юмашев Г.С, Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника М, «Медицина» 1985

Машковский М.Д. Лекарственные средства. М, «Медицина» 1993

-----------------------

[pic]