Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

или электроимпульсной терапией. Если электрод находится на месте, следует

предпринять электростимуляцию. Или же следует попробовать компрессию и

вентиляцию грудной клетки и начать внешнюю электростимуляцию. Трансвенозный

электрод следует вводить, как описывалось ранее, при наличии

прогрессирующей антриовентрикулярной блокады, а также определить

развивается двух - или трехпучковая блокада. Многие кардиологи отдают

предпочтение подключичному доступу, но его следует избегать при проведении

тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Другие участки выбираются по

ситуации.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОЙ ФАЗЕ

Аспирин. Убедительное доказательство эффективности аспирина было

продемонстрировано в исследовании ISIS-2, в котором показали, что

наблюдается дополнительный эффект от применения аспирина и стрептокиназы. В

этом исследовании более 17 000 пациентов первоначально приняли 160 мг

аспирина в таблетках, затем ежедневно проглатывали одну 160 мг таблетку.

Смертность среди тех, кто принимал аспирин в ISIS-2, составила 9,4°/о, по

сравнению с 11,8%, принимавших плацебо. Эффективность наблюдалась как среди

тех, кто получал, так и тех, кто не получал тромболитические средства. При

обзоре всех исследований с аспирином прослеживалось дополнительное снижение

смертности на 29% , при смертности 1 1,7% от сердечно-сосудистых

заболеваний в контрольной группе и 9,3% среди принимавших аспирин: это

означает 24 спасенных жизни из каждой 1000 больных. В пролеченной группе

зарегистрировано также несколько нефатальных нарушений мозгового

кровообращения и нефатальных повторных инфарктов миокарда.

Существует всего несколько противопоказаний к назначению аспирина: он не

может приниматься при выявленной гиперчувствительности, кровотечении

пептической язвы. патологических изменениях крови или тяжелой форме

гепатита. Аспирин может иногда вызвать бронхоспазм у астматиков. В отличие

от ситуации с тромболитическими средствами, нет четкого доказательства

взаимосвязи между эффективностью лекарства и временем, прошедшим с момента

появления симптомов. Тем не менее, аспирин должен даваться всем пациентам с

острыми коронарными синдромами как можно раньше после того, как диагноз

становится вероятным. Это составляет 85-95% пациентов с подтвержденным

инфарктом миокарда.

Антиаритмические лекарственные средства. Несмотря на то, что лидокаин может

снижать количество случаев возникновения желудочковой фибрилляции в острой

фазе инфаркта миокарда, это лекарство значительно увеличивает опасность

асистолии. Мета-анализ 14 исследовательских работ показал незначительное

повышение смертности у пациентов, получавших лидокаин по сравнению с

контролем. Использование этого лекарства, как профилактического средства,

не оправдано.

Бета-блокаторы. Было проведено много исследований по внутривенному введению

бета-блокаторов в острой фазе инфаркта миокарда, из-за их возможности

ограничивать зону инфаркта, снижать частоту возникновения фатальных аритмий

и снижать боль. Среди 16000 больных, принявших участие в исследованиях ISIS-

2 по изучению внутривенного введения атенолола, выявили значительное (Р

<0,05) 15% снижение смертности за 7 дней. Семидневная летальность, равная

только 4,6% в группе плацебо, показала, что была набрана только группа с

небольшой степенью риска. Сведенные воедино результаты 28 исследований с

внутривенным применением бета-блокаторов выявили абсолютное снижение

смертности за 7 дней с 4,3% до 3,7%, что означает шесть спасенных жизней из

каждых 1000 пациентов, попавших в группу с небольшой степенью риска.

Неизвестно, распространяются ли эти положительные результаты на больных с

повышенной степенью риска.

Эти исследования проводились до наступления эры тромболитических средств.

Единственным большим исследованием по внутривенному использованию бета-

блокаторов со время ни повсеместного внедрения тромболитических средств,

является раздел в исследовании ТIМI-II, однако количество описанных случаев

мало, чтобы позволить сделать какой-либо вывод. Как обсуждается ниже,

использование бета-блокаторов в острой фазе инфаркта во многих страна

чрезвычайно низко. Имеется хороший пример широко распространенного

внутривенного использования бета-блокаторов при наличии тахикардии (при

отсутствии сердечной недостаточности относительной гипертензии или боли,

нечувствительной к наркотическим препаратам. Было бы разумно проверить

реакцию пациентов на такую форму лечения с использованием первоначально

препаратов коротковременного действия.

Таблица 3. Дозировки в исследованиях с ингибиторами АПФ.

| |Начальная доза |Заключительная доза |

|CONSENSUS II |1 мг в/в эналаприлат |до 20 мг ежедневно |

|Эналаприл |более 2 часов далее 2,5 | |

| |мг 2р.в день, увеличивая| |

| |до 20 мг, если хорошо | |

| |переносится | |

|GISSI-3 |первоначально 5 мг |до 10 мг ежедневно |

|лизиноприл | | |

|ISIS-4 |6,25 мг первоначально, |до 50 мг 2р. в день |

|каптоприл |12,5 мг через 2 часа, 25| |

| |мг к 10-12 часам | |

|CHINESE W |6,25 мг первоначально. |до 12,5 мг Зр.в день |

|каптоприл |12,5 мг 2 часами позже, | |

| |при переносимости | |

|SMILE |7,5 мг первоначально, |до 30 мг 2р.в день |

|зофеноприл |повторно через 12 часов | |

| |и при переносимости | |

| |повтор удваивают | |

|AIREI |2,5 мг 2.р.в день |до 5 мг 2 р.в день |

|рамнприл |увеличивают до 5 мг 2р. | |

| |в день при переносимости| |

|SAVE |тест из 6,5 мг |до 50 мг 3 р.в день |

|каптоприл |увеличивают до 25 мг З | |

| |раз в день в случае | |

| |переносимости | |

|TRACE |тест в 0,5 мг |до 4 мг ежедневно |

|трандолаприл | | |

Нитраты. Мета-анализ 10 исследований внутривенного использования нитратов

на ранней стадии, проведенных на 2041 пациенте, показали снижение

смертности на одну треть, Каждое из испытаний было небольшим, общее

количество смертей насчитывало только 329, несмотря на то, что результаты

имеют большое значение, они ограничены в значительной мере рамками

конфиденциальности. В GISSI-3 также проходил проверку способ лечения с

использованием нитратов внутривенно (с последующим трансдермальным

применением нитратов) на 19 394 больных; не было зарегистрировано

значительного снижения летальности, однако к этим результатам следует

относиться с осторожностью, так как 44% пациентов, отнесенных к контрольной

группе, принимали внутривенно нитраты. Исследования ISIS-4 , в котором

назначали оральный прием мононитрата в острой фазе и продолжали прием в

течение месяца, также не показали убедительных результатов. Более того,

положительный эффект не был прослежен и в исследованиях ESPRIM по испытанию

молсидомина источника оксида азота. Тем не менее, как в опытах ISIS-4, так

и ESPRIM, часто раннее использование внутривенно нитратов в контрольной

группе затрудняет выводы. Следовательно, значимость рутинного использования

нитратов на начальной стадии инфаркта миокарда не была доказана.

Антогонисты кальция. Мета-анализ исследований с использованием кальциевых

антогонистов на ранней стадии острой фазы инфаркта миокарда

продемонстрировал незначительную неблагоприятную тенденцию. Не приведено

случаев использования кальциевых антогонистов с профилактической целью в

острой фазе инфаркта миокарда.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ). В

установившейся практике ингибиторы АПФ следует давать в более поздний

госпитальный период больного с ослабленной фракцией выброса или перенесшего

сердечную недостаточность на ранней стадии (см. дальше). В настоящее время

GISSI-3, ISIS-4 и Chinese Study показали, что начало применения ингибиторов

в первый же день снижает смертность в последующие 4-6 недель, хотя и в

небольшом, но имеющем значение количестве. Исследование CONSENSUS II,

однако, не продемонстрировало положительного эффекта. Это могло произойти

из-за игры случая или же из-за того, что лечение было начато внутривенным

лекарством. Систематический обзор исследований с ингибиторами АПФ показал,

что такое лечение приводит к уменьшению на 4,6 смертей на каждые 1000

пациентов . Несмотря на осознание того, что анализ подгрупп таит в себе

опасность, представляется возможным, что такое лечение имеет особое

значение в отдельных группах с высоким риском, таких, у которых отмечается

сердечная недостаточность или имелся предыдущий инфаркт. Польза от

применения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда отмечается у определенной

категории больных. Схема использования ингибиторов АПФ приведена в Таблице

3.

Как будет обсуждаться позже, мнения разделились в отношении назначения

лечения ингибиторами АПФ всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) в

первый день или начало его в более узкой группе пациентов чуть позже. По

мнению Рабочей группы обе стороны имеют весомые аргументы. Конечно же,

должен существовать небольшой предел для использования подобных лекарств на

ранней стадии, если признаки сердечной недостаточности не реагируют

достаточно быстро на традиционные меры.

Магний. Мета-анализ исследований лечения магнием при остром инфаркте

миокарда доказывает его несомненную пользу, однако проведенное позднее

большое исследование ISIS-4 не поддержало его. Несмотря на спорность того,

что схема принятия магния в опыте ISIS-4 не была оптимальной , в настоящее

время мы не имеем достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его

рутинное использование.

ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ТИПОВ ИНФАРКТА

ВОЗМОЖНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОВЫШЕНИЯ СЕГМЕНТА ST ИЛИ БЛОКАДЫ НОЖЕК

ПУЧКА ГИСА

У многих пациентов присутствуют симптомы наличия инфаркта миокарда, однако

ЭКГ не регистрирует повышение ST или блокады пучка Гиса, при которых

рекомендуется проводить лечение тромболитическими средствами. У некоторых

больных развивается инфаркт с появлением зубца Q, у других - без зубца Q;

многим ставится диагноз нестабильной стенокардии. Значительная часть

больных рассматривается как имеющие стабильную стенокардию, а другим вообще

не ставится диагноз заболевания сердца. Лечение зависит от степени

вероятности инфаркта. Так, если уже был предыдущий инфаркт или есть четкие

изменения сегмента ST или зубца Т: либо регистрируется появление нового

зубца Q; либо же если симптомы или физикальные признаки дают основание

предположить, что есть острый коронарный синдром, у больного следует снять

повторные показания ЭКГ и взять ферментную пробу. В случае отсутствия

противопоказаний всем подобным пациентам дают аспирин и рассматривается

вопрос о лечении гепарином и бета-блокаторами. Продолжительные загрудинные

боли следует лечить нитратами и, в случае сильных болей, наркотическими

средствами. Если боль, несмотря на это лечение, остается или повторяется,

следует предусмотреть коронарную ангиографию для ранней пластической

операции на сосудах или хирургическое вмешательство.

ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ НАЛИЧИЯ ЗУБЦА Q

Инфаркт миокарда без зубца Q присутствует тогда, когда имеются клинические

признаки и повышение ферментов, но без образования зубца Q на

электрокардиограмме. По сообщениям такие случаи бывают от 20 до 40% из

общего количества инфарктов, но эта цифра может и повышаться в отношении

инфарктов с образованием зубца Q. Такая вариабельность возможно

взаимосвязана с использованием реперфузии и/или более чувствительной

технологии определения ферментов.

Больничная смертность значительно меньше, чем при инфаркте с наличием зубца

Q. И наоборот, по сообщениям, с течением времени смертность и даже час-гота

возникновения таких случаев после выписки из больницы увеличиваются у

больных, перенесших инфаркт без появления зубца Q, так что показатель

смертности за 3-5 лет становится одинаковым. Большая частота остаточной

ишемии является константным показателем (на 50-90% больше, чем при инфаркте

миокарда с образованием зубца Q).

Маркеры риска. Начальное и устойчивое снижение сегмента ST, осложнения в

острой фазе, постинфарктная стенокардия с изменениями на ЭКГ, рецидив

инфаркта миокарда и неспособность выполнять стрессовый тест, все это

сопутствует более высокой смертности. Симптом - лимитированный нагрузочный

тест должен проводиться также, как и при инфаркте с появлением зубца Q,

однако сцинтиграфия с талием и стресс - эхокардиография могут быть более

чувствительными и специфичными при обнаружении, качественной оценке и

локализации ишемии миокарда у бессимптомных больных , перенесших инфаркт

миокарда без формирования зубца Q .

Лечение. Только по прошествии нескольких дней наблюдения устанавливается,

развивался ли инфаркт в форме с появлением зубца Q или завершается, как

инфаркт без зубца Q. Таким образом, ко времени поступления больного в

отделение интенсивной терапии невозможно сделать различие между пациентами

этих двух групп. Лечение тромболитическими средствами, в частности,

показано больным с повышенным расположением сегмента ST из-за обширной

ишемии, явившейся результатом окклюзии коронарной артерии. Исследования

ISIS-2 и GISSI не продемонстрировали снижения смертности при лечении

тромболитическими средствами пациентов с инфарктом миокарда и снижением ST

по поступлению в больницу; у этих больных, возможно, не было полной

коронарной окклюзии. Последние данные Т1М1 111В подтвердили, что нет

заметного изменения в смертности или частоте возникновения рецидивов

инфаркта при приеме t-PA при инфаркте без наличия зубца Q.

Антитромботическое лечение с оральным принятием аспирина и внутривенным

введением гепарина снижает вероятность развития последующего инфаркта или

смерти больных. Тромболитическое лечение может предотвратить развитие зубца

Q у больных с повышенным ST.

В двух небольших исследованиях предположили, что дилтиазем снижает ранние

рецидивы инфаркта, но не снижает общее количество случаев его

возникновения: необходимы дополнительные доказательства для рекомендации

этого средства для использования в подобных целях. Не имеется специфических

работ, нацеленных на демонстрацию влияния бета-блокаторов при ОИМ без

появления зубца Q. Ретроспективный анализ подгруппы больных с инфарктом без

появления зубца Q в общих исследованиях несостоятелен .

Ранняя инвазивная стратегия - коронарная ангиография и реваскуляризация <

48 часов - использовалась в исследованиях TIMI IIIB. Не было обнаружено

разницы в смертности, возникновении рецидивов инфаркта или позитивном тесте

нагрузки в течение 6 недель по сравнению с ранней консервативной

стратегией.

Реваскуляризация может применяться в том случае, если обнаружена спонтанная

или легко вызываемая ишемия при условии, что коронарная анатомия подходит

для нее. В настоящее время не поступало данных от контролируемых

клинических исследований, которые бы сравнивали долговременный эффект

медикаментозного лечения, ЧТКА или хирургического вмешательства у

пациентов, перенесших инфаркт без зубца Q или имеющих остаточную ишемию.

ЧТКА является безопасной и эффективной для облегчения стенокардии и

рецидивирующей ишемии, однако у многих больных, перенесших инфаркт без

зубца Q, обнаруживается множественная или тяжелая форма стеноза, для

лечения которого более подходит хирургическое лечение .

ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Распознавание инфаркта правого желудочка важно, так как он может

проявляться как кардиогенный шок, но способы их лечения совершенно

различны, из-за того, что при шоке происходят серьезные нарушения функции

левого желудочка.

Инфаркт правого желудочка можно заподозрить по специфической, но выраженной

клинической триаде в виде гипотензии, чистоте полей легких и повышенным

давлением яремной вены у пациентов с нижним инфарктом миокарда, Повышение

ST в V4R очень важно для диагностирования; это отведение должно

регистрироваться во всех случаях возникновения шока, если такая практика не

принята в качестве обязательной процедуры. Зубцы Q и повышение сегмента ST

в V1-3 также оказывают помощь в установлении диагноза.

В случае, если инфаркт правого желудочка осложнен гипотензией или шоком,

важно поддержать конечно-диастолическое давление правого желудочка.

Желательно избегать (если возможно) сосудорасширяющих средств, таких как

наркотические средства, нитраты, диуретики и ингибиторы АПФ. Внутривенные

инфузии эффективны во многих случаях; сначала их следует проводить быстро,

например, в дозе 200 мл в течение 10 минут.

Может потребоваться 1-2 л нормального физиологического раствора в первые

несколько часов и 200 мл. час-1 затем. Следует установить тщательный

гемодинамический мониторинг во время внутривенного вливания жидкости. Если

минутный объем сердца не улучшиться при данной схеме, следует дать

добутамин.

Инфаркт правого желудочка часто осложняется мерцательной аритмией. С ней

следует быстро справиться, так как вклад предсердия в заполнение правого

желудочка очень важен, в этом контексте. Также, если развивается блокада

сердца, следует предпринять кардиостимуляцию двух полостей.

Возникает несколько вопросов по эффективности использования лечения

тромболитиками при инфаркте правого желудочка. но оно, конечно же, подходит

для пациентов с гипотензией. С другой стороны, прямая ангиопластика может

привести к скорому улучшению гемодинамики.

ИНФАРКТ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ

У диабетиков, переживших инфаркт миокарда, высока смертность. Требуется

самый тщательный контроль за гипергликемией инсулином для снижения

долговременной летальности. Диабет не является противопоказанием для

тромболизиса, даже при наличии ретинопатии.

БОЛЕЕ ПОЗДНИЙ КУРС СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Большинство пациентов должны оставаться в постели первые 12-24 часа, во

время которых становится ясным, будут ли осложнения. В случаях без

осложнений пациентам разрешают в конце первого дня садиться в постели,

пользоваться ночным горшком, самому себя обслуживать и есть самостоятельно.

Вставать с кровати можно начинать на следующий день, такие больные могут

прогуляться по ровной поверхности на расстояние до 200 м, а через несколько

дней разрешается ходить по лестнице. Те, кто перенес сердечную

недостаточность, шок или серьезные аритмии, должны оставаться в постели

дольше, а их физическая активность увеличивается постепенно, в зависимости

от симптомов и распространения повреждения миокарда.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Такие осложнения после инфаркта миокарда сейчас сравнительно нечасты, за

исключением тех больных, которые находятся на постельном режиме вследствие

сердечной недостаточности. У таких больных они могут быть предотвращены

гепарином. В случае их возникновения, проводят лечение гепарином, с

последующим оральным приемом антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРОМБ И СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ

Эхокардиография выявляет наличие внутрижелудочкового тромба во многих

случаях, особенно при обширных передних инфарктах. Если тромбы мобильные

или выпуклые, они сначала должны лечиться гепарином с дальнейшим оральным

приемом

антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев.

ПЕРИКАРДИТ

Острый перикардит может осложнять инфаркт миокарда, вызывая боль в груди,

которая может быть неверно истолкована как рецидивирующий инфаркт или

стенокардия. Однако боль отличается остротой и взаимосвязью с положением

тела и дыханием. Диагноз может быть подтвержден шумом трения перикарда.

Если боль мучительная, следует дать высокую дозу аспирина орально или

внутривенно, нестероидные противовоспалительные средства или стероиды.

Геморрагический выпот с тампонадой встречается нечасто и связан, в

частности, с лечением антикоагулянтами. Он может быть распознан на

эхокардиограмме. Лечение с помощью пункции перикарда в том случае, если

произойдет расстройство гемодинамики.

ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков,

случающиеся на первый день, заключают только малую долю неблагоприятного

прогноза, но когда эти нарушения ритма происходят позже, они имеют

предрасположенность к рецидиву и ассоциируются с высокой долей опасности

смерти пациента. Частично это происходит из-за обычной их связи с серьезным

повреждением миокарда; всегда следует дать качественную оценку коронарной

анатомии и функции желудочков. Если существует вероятность, что аритмия

вызвана ишемией, следует рассмотреть реваскуляризацию с помощью

ангиопластики или операции. Если же эти приемы нежелательны, имеется ряд

терапевтических способов, которые пока еще недостаточно исследованы. Эти

способы включают в себя применение бета-блокаторов, амиодарона . а также

противоаритмической терапии по электрофизиологическим показаниям. В

отдельных случаях назначается имплантация дефибриллятора - конвертера.

ПОСТИНФА РКТНЫЕ СТЕНОКА РДИЯ И ИШЕМИЯ

Стенокардия в слабой форме, возникающая у тех, у кого в анамнезе были

условия для ее возникновения, может хорошо купироваться обычным медицинским

лечением, а новая, особенно стенокардия покоя, возникающая в раннюю

постинфарктную фазу, требует дополнительного изучения.

В нескольких исследованиях сравнивали выборочную ЧТКА после лечения

тромболитическими средствами с консервативным подходом. Можно сделать

вывод, что практикующаяся ЧТКА при отсутствии спонтанной или индуцированной

ишемии не улучшает функцию левого желудочка или выживаемость больного.

Тем не менее, при лечении стенокардии или рецидивирующей ишемии ЧТКА

играет определенную роль вследствие реокклюзии, либо остаточного стеноза.

ЧТКА может иметь значение при лечении нарушений ритма при устойчивой

ишемии. Хотя анализ некоторых исследований определил, что восстановление

проходимости инфаркт-связанной артерии может служить в качестве маркера

благоприятного долгосрочного исхода, в них не было продемонстрировано, что

более позднее применение ЧТКА с единственной целью восстановить

проходимость сосудов влияет на последствия.

Операция шунтирования коронарных артерий может назначаться, если симптомы

не контролируются другими средствами или если коронарная ангиография

показала патологические изменения, такие как стеноз ствола или поражение

трех сосудов со слабым функционированием левого желудочка, при которых

хирургическое вмешательство улучшит прогноз.

ОЦЕНКА РИСКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

ОЦЕНКА РИСКА

Определение степени риска перед выпиской имеет своей целью оценить прогноз,

решить, какие дальнейшие обследования требуются и содействовать выработке

наилучшей стратегии лечения для больных, перенесших острый инфаркт

миокарда. Такая оценка, частично, зависит от клинических данных, включая

возраст, существовавшие ранее факторы риска, предыдущий инфаркт, диабет,

гемодинамический статус, частично - от функциональных исследований и

результатов обследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ РИСКА

Клиническая стратификация степени риска может использоваться для разделения

больных на категории с повышенным, средним и низким уровнем риска. Такая

клиническая стратификация важна потому, что результативность исследований,

в большой степени, зависит от дотестовой вероятности позитивного

результата.

Оценка случаев с высокой степенью риска. У пациентов с высочайшей степенью

риска наблюдается устойчивая сердечная недостаточность, серьезные нарушения

функции левого желудочка, устойчивая или рано проявившаяся стенокардия в

состоянии покоя или при минимальной нагрузке, или же при рецидивирующих

нарушениях ритма. а также отмечается невозможность выполнить нагрузочную

пробу перед выпиской из больницы. Такие больные обычно пожилого возраста,

имеют множественные факторы риска и предыдущие инфаркты. Функция левого

желудочка должна быть оценена с помощью эхокардиографии и/или сцинтиграфии.

Коронарная ангиография обеспечивает независимой прогностической информацией

и действует, как основа для дальнейшего лечения, например реваскуляризации.

Оценка случаев средней степени риска. Случаи, которые клинически относятся

к средней группе риска, включают пациентов, как правило, старше 55 лет,

имевших транзиторную сердечную недостаточность, перенесших предыдущий

инфаркт, имеющих факторы риска, такие как гипертензия или диабет. Эти

больные должны быть обследованы на расстройство функции левого желудочка и

остаточную ишемию. Последнюю можно проверить с помощью электрокардиографии

при нагрузке, сканированием кровоснабжения миокарда или стрессовой

эхокардиографией, в зависимости от возможности на местах. Должен быть

рассмотрен вопрос об ангиографии больных с нарушением функции левого

желудочка и/или индуцированной ишемией. Такой подход к стратификации

показан на диаграмме на Рис. 2.

Оценка пациентов слабой степени риска. Пациенты из группы слабой степени

риска молоды

( < 55 лет), не переносили предыдущего инфаркта и не имели в прошлом

коронарных эпизодов. Для такой группы самым полезным первым обследованием

является электрокардиография при нагрузке. Она может быть предпринята в

форме субмаксимальной пробы перед выпиской или симптом-лимитированного

теста на тредмиле или велоэргометре через 3-8 недель после инфаркта или оба

сразу. Показатели, отражающие остаточную, индуцированную нагрузкой ишемию

миокарда, напрямую не связаны со смертностью.

Больные, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при

тестировании на переносимость физической нагрузки, или у которых

развивается стенокардия, или электрокардиограмма регистрирует признаки

ишемии или тяжелой одышки, должны подвергнуться дополнительному

тестированию. Негативная точность предсказания для пациентов, которые могут

закончить стадию III стандартного протокола Брюса или его

Рис. 2 Стратегия установления риска.

Инфаркт миокарда

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Высокая степень риска: устойчивая или рецидивирующая ишемия в состоянии

покоя или при минимальной нагрузке; либо устойчивая сердечная

недостаточность + нарушение функции ЛЖ

Средняя степень риска: предыдущий ИМ, сердечная недостаточность,

множественные факторы риска.

Слабая степень риска: молодой возраст, необширный инфаркт, отсутствие

сердечной недостаточности

Снять ЭКГ при нагрузке и оценить функцию ЛЖ.

Нагрузочные тесты с ЭКГ.

Является ли вмешательство оправданным выбором ?

Слабая переносимость физической нагрузки (нару-шенная функция ЛЖ).

Слабая или неадекватная переносимость нагрузки

Хорошая переносимость нагрузки

Да

Коронарная ангиограмма

Хорошая переносимость нагрузки и функция ЛЖ

Воздействие на факторы риска.

эквивалента без боли в груди или ишемических изменений на ЭКГ, высока. В

дополнение, на пациента оказывает позитивное влияние его моральное

состояние, информирование больных полезно при планировании реабилитации.

Перед проведением нагрузочной пробы нет необходимости отменять лекарства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИШЕМИИ

Пациентов, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при

тестировании на переносимость физической нагрузки, у которых развивается

стенокардия или на кардиограмме видны признаки ишемии при средней

физической нагрузке, следует обследовать далее, с целью установления места

и размеров зоны миокарда, подвергающейся риску, так же как и размеров

потенциально жизнеспособной части миокарда. Выбор между стресс-

эхокардиографией и радиоизотопным сканированием перфузии миокарда зависит

от принятой практики данного центра, а также от доступности средств

исследования. В компетентных руках оба эти метода более чувствительны и

специфичны, чем электрокардиография при нагрузке.

ОЦЕНКА СОКРА ТИГЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

Показана оценка нарушений с помощью эхокардиографии или радионуклидной

вентрикулографии при обследовании пациентов без очевидных симптомов

сердечной

недостаточности, особенно при сочетании с нагрузочными исследованиями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ

Мониторинг по Холтеру и электрофизиологические исследования имеют большое

значение при определении состояния пациента, у которого подозревается

высокая степень риска возникновения аритмий. Оказалось, что изменчивость

частоты сердечных сокращений- вариабельность ритма, дисперсия QT,

барорефлекторная чувствительность и наличие поздних потенциалов имеют

прогностическую ценность при перенесенном инфаркте миокарда, однако

необходимо дальнейшее клиническое исследование для установления степени

значимости информации к более традиционным прогностическим тестам.

ОЦЕНКА МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА

Важно также у всех больных исследовать маркеры метаболического риска, такие

как общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности,

триглицериды, а также глюкозу плазмы крови натощак.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ

Коронарная ангиография должна быть проведена в ранний постинфарктный

период, если имеется:

Стенокардия, не реагирующая на фармакологическую терапию.

Стенокардия или признаки ишемии миокарда в покое

Индуцированная физической нагрузкой стенокардия или ишемия миокарда

при низкой нагрузке или при мониторинге по Холтеру, когда имеется

незначительное повышение частоты сердечных сокращений или повышения не

наблюдается.

Коронарная ангиография должна предусматриваться, если имеется:

Стенокардия или объективные признаки спровоцированной ишемии миокарда

(при отсутствии случаев, описанных выше)

Постинфарктная стенокардия, чувствительная к фармакологической

терапии.

Серьезное нарушение функции левого желудочка

Сложные желудочковые нарушения ритма после 48 часов с момента

появления признаков инфаркта миокарда.

В отдельных случаях, особенно у молодых больных, коронарная ангиография

может предусматриваться у больных с неосложненным течением заболевания для

исследования полноты восстановления перфузии, для выявления больных с

многососудистым поражением коронарных артерий, а также для возможности

ранней выписки из больницы и возвращения на работу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация нацелена на возврат больного к более полной нормальной жизни и

должна принимать во внимание физические, физиологические и социально-

экономические факторы. Процесс следует начать сразу по выписке из больницы

и продолжать в последующие недели и месяцы. В данной работе не обсуждаются

детали реабилитации, так как полное описание принципов и методов изложено в

докладах Рабочей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.

Физиологические и социально-экономические аспекты. Беспокойство почти

всегда присуще как больным, так и их близким, так что подбадривание и

объяснение природы заболевания очень важно и должно быть проделано с

сочувствием. Необходимо также предупредить частые случаи депрессии и

раздражимости по возвращении домой. Стоит также осознать, что часты случаи

самоограничения: в то время как оно имеет защитный эффект на острой стадии,

в последующем- может затруднить адекватные мероприятия.

Вопрос о возврате к работе и другой деятельности должен обсуждаться до

выписки из больницы.

Советы по образу жизни. Некоторые факторы, вызывающие заболевания

коронарных сосудов сердца, должны быть обсуждены с больными и их супругами

во время госпитализации, им необходимо дать советы по здоровому питанию,

корректировке веса, курению и физическим нагрузкам.

Физическая активность. Всем больным необходимо дать советы относительно

физической нагрузки, рассчитанной на выздоровление после сердечного

приступа, принимая в расчет возраст, уровень активности в доинфарктный

период и необходимые ограничения физической активности. Оценке активности в

большой степени способствует проводимая перед выпиской нагрузочная проба,

которая не только дает полезную клиническую информацию, но также помогает

успокоить излишне обеспокоенных больных. Мета-анализ программ реабилитации,

которые включали физические упражнения, предположил значительное сокращение

летальности.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Курение. Хотя специальные опыты не были проведены, тем не менее,

просмотренные работы показывают, что среди тех, кто прекратил курить

смертность в последующие годы меньше в половину по сравнению с теми, кто

продолжает курить. Таким образом, этот вопрос наиболее эффективен из всех

мер вторичной профилактики; следует уделить максимум усилий тому, чтобы

положить конец курению. Большинство пациентов не курят в течение острой

фазы и период выздоровления идеален для работников здравоохранения в помощи

больному покончить с этой привычкой. Возврат к курению обычно происходит с

возвращением домой, поэтому непрерывная поддержка и совет нужны во время

реабилитации. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность

программы, курируемой медсестрой; порядок прекращения курения должен быть

принят каждой больницей.

Диета и диетические добавки. Имеется небольшое доказательство эффективности

лечения постинфарктных больных с помощью диеты, однако для больных с

избыточным весом следует назначить специальную диету для снижения веса.

Всем больным необходимо назначить диету с пониженным содержанием насыщенных

жиров и высоким содержанием фруктов и овощей. В одной работе высказывается

идея, что прием жирной рыбы, по меньшей мере два раза в неделю, снижает

риск повторного инфаркта и смерти больного. Роль антиоксидантов в

профилактике заболеваний сосудов еще только устанавливается.

Лечение антитромботическими средствами и антикоагулянтами. Анализ

Antiplatelet Trialists Collaboration продемонстрировал снижение на 25

случаев повторного инфаркта и смертности у постинфарктных больных. В

изученных работах доза аспирина варьировалась от 75 до 325 мг ежедневно.

Есть некоторые доказательства того, что пониженная доза также эффективна,

но даст меньшее количество побочных эффектов.

Клинические исследования, предпринятые до широкого распространения

использования аспирина, продемонстрировали, что оральный прием

антикоагулянтов эффективен для предотвращении повторного инфаркта и смерти

больных, перенесших инфаркт миокарда. Больные в этих исследованиях были

рандомизированы, по меньшей мере, через две недели после инфаркта. Роль

рутинного раннего орального приема антикоагулянтов после инфаркта миокарда

менее ясна, и только в настоящий момент оценивается после лечения

тромболитическими средствами. У больных не отмечается большего

положительного эффекта, чем от лечения дезагрегантами. Возможно, отдельные

подгруппы больных, например, с аневризмой левого желудочка, фибрилляцией

предсердий или подтвержденным эхокардиографией тромбом левого желудочка

могут выиграть от раннего орального приема антикоагулянтов, однако

расширенных исследований в этой области в достаточном количестве не

проводились. Амбулаторное использование гепарина подкожно может оказаться

полезным, но результаты должны быть подтверждены в других работах.

Совместное применение антикоагулянтов и дезагрегантов после инфаркта

миокарда в настоящее время исследуется', первые результаты многообещающи.

Бета-блокаторы. Отдельные исследования и мета-анализ работ

продемонстрировали, что препараты, блокирующие бета-адренорецепторы,

снижают смертность и возможность повторения инфаркта на 20-25% у перенесших

инфаркт миокарда. Положительные результаты получены из исследований с

применением пропранолола, метапролола, тимолола и ацебутолола, имеются

данные с использованием других бета-блокаторов, несмотря на то, что они

незначительны, их результаты сопоставимы. Около 25% больных имеют

противопоказания к бета-блокаторам, из-за неподдающейся контролю сердечной

недостаточности, заболеваний легких или других причин. Половину из

оставшихся можно отнести к группе с низкой степенью риска, в которой бета-

блокаторы вызывают маргинальную пользу, помня о хотя и незначительных, но

все же побочных эффектах. Мнения разделились в отношении, следует ли бета-

блокаторы предписывать всем, кому они не противопоказаны или же их следует

давать только больным, отнесенным к группе со средней степенью риска, на

которых действие проявляется лучите всего.

Антагонисты кальция. В исследованиях с верапамилом и дилтиаземом

выдвигается идея о том, что они могут предотвратить повторный инфаркт и

смерть, однако их следует принимать с осторожностью при нарушении функции

желудочка. Они могут применяться в случае, если противопоказаны бета-

блокаторы (особенно при обструкции дыхательных путей).

Исследования с дигидропиридином не показали положительного результата в

смысле улучшения прогноза после инфаркта миокарда; следовательно, они

должны назначаться при четко выраженных клинических показаниях, принимая во

внимание потенциально неблагоприятное влияние на пациентов с ослабленной

функцией левого желудочка.

Нитраты. Отсутствует доказательство того, что оральный или трансдермальный

прием нитратов улучшает прогноз после инфаркта миокарда, опыты ISIS-4 GISSI-

3 не смогли продемонстрировать положительный результат к 4-6 неделям после

инфаркта. Нитраты, конечно же, остаются в первой строчке лекарств для

лечения стенокардии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В ряде работ

установили, что ингибиторы АПФ снижают смертность после инфаркта миокарда,

в исследовании SAVE наблюдались больные, в среднем, начиная с 1 1 дня после

острого инфаркта, если у них фракция выброса была менее 40% при изотопной

визуализации и, если при выполнении нагрузочной пробы, не наблюдалась

ишемия. В течение первого года не наблюдалось снижение смертности, однако в

последующие 3-5 лет снижение составило 19%) из числа больных, состоящих на

учете ( от 24,6 до 20,4%). Тем не менее, уже в течение первого года

наблюдалось некоторое снижение случаев повторных инфарктов и сердечной

недостаточности.

В исследовании AIREl пациенты принимали рамиприл в среднем на 5 день после

появления признаков инфаркта миокарда, осложненного клиническими и

радиологическими признаками сердечной недостаточности. Через 15 месяцев, в

среднем, смертность была снижена с 22,6% до 16,9% (27% снижение). В работе

TRACE больные принимали трандолаприл или плацебо, в среднем, на 4 день

после инфаркта, при наличии нарушения функции левого желудочка, при индексе

амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или меньше. В среднем,

наблюдение продолжалось 108 недель, смертность составила 34,7% в

пролеченной группе и 42,3% в группе, принимавшей плацебо. Учитывая все три

работы, можно сделать вывод, что существуют четкие показания к назначению

ингибиторов АПФ больным, перенесшим сердечную недостаточность в острую

фазу, даже если нет признаков ее устойчивости, в случае если фракция

выброса менее 40% или индекс амплитуд подвижности стенок левого желудочка

1,2 или менее, при отсутствии противопоказаний.

Выше обсуждался вопрос о назначении ингибиторов АПФ всем больным с острым

инфарктом миокарда при их госпитализации , если нет противопоказаний.

Против такой политики свидетельствуют участившиеся случаи гипотензии и

почечной недостаточности у больных, принимавших ингибиторы АПФ в острой

стадии, и небольшой положительный результат у больных группы со слабой

степенью риска, например больных с небольшим нижним инфарктом. При очень

раннем использовании ингибиторов АПФ, следует принять во внимание, что

целесообразность дальнейшего приема препаратов следует оценить к 4-6

неделе, если течение заболевания не осложненное и фракция выброса более

40%.

Лекарства, снижающие уровень липидов. Исследование Scandinavian Simvastatin

Survival Study четко продемонстрировало положительный эффект от снижения

уровня липидов у 4444 больных стенокардией и/или пациентов после инфаркта с

уровнем холестерина в крови 5,5-8,0 rnmol . 1-1 после того, как были

предприняты диетические меры. Больные не включались в исследование, если не

прошло 6 месяцев после инфаркта миокарда, а пациенты из группы с низкой

степенью риска отбирались добровольно. Общая смертность, в среднем за 5,4

года, снизилась на 30% (с 12 до 8%). Это представляет собой 33 спасенных

жизни на каждые 1000 пациентов, подвергшихся лечению за этот период.

Наблюдалось значительное снижение летальных исходов в связи с коронарными

заболеваниями и необходимость в операции шунтирования. У больных старше 60

лет отмечался положительный эффект лечения так же, как и у молодых. У

женщин эффект проявлялся более выражено, если заболевание поражало основные

коронарные сосуды, однако значительного снижения смертности не было

выявлено: возможно, причина кроется в том, что для участия в исследованиях

вызывалось относительно небольшое количество женщин.

Лекарства, снижающие уровень холестерина в крови, должны назначаться

больным, состояние которых соответствует состоянию пациентов, набранных в

группу 4S, однако все еще нет определенности в отношении того, как скоро

нужно начать лечение, и должны ли показатели к началу лечения быть

расширены, включая больных с более низким уровнем липидов.

ОРГАНИЗАЦИЯ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

ДОБОЛЬНИЧНЫЙ УХОД

Отсрочка начала лечения пациентами. Наиболее критическим временем в острой

фазе сердечного приступа является очень ранняя фаза, в которой больной

чувствует очень сильную боль и подвержен остановке сердца. Более того, чем

раньше назначить некоторые способы лечения, особенно тромболизис, тем выше

будет положительный эффект. Однако, часто проходит час или более после

появления симптомов до того, как последует обращение за медицинской

помощью. Иногда это случается потому, что симптомы не совсем сильные или

типичные или прерываются при появлении, часто немедленная помощь не

оказывается даже при наличии симптомов. Информирование больных, страдающих

ишемической болезнью сердца, и их супругов о симптомах сердечного приступа

и о действиях в этом случае должно стать обычной частью ухода за больными;

спорным остается вопрос, окажет ли компания по обучению общественности

значительное влияние на исход болезни.

Просвещение населения по реабилитации при легочно-сердечных заболеваниях.

Методика основ поддержания жизни должна входить неотъемлемой частью в

школьную программу. Те, кому приходится сталкиваться с остановкой сердца в

своей работе, например, полицейским и персоналу службы скорой помощи,

должны профессионально знать основы легочно-сердечной реанимации.

Служба скорой помощи. Служба скорой помощи играет решающую роль в лечении

инфаркта миокарда и остановке сердца. Качество оказанной помощи зависит от

опытности персонала. На самом простом уровне все работники скорой помощи

должны хорошо распознавать симптомы инфаркта миокарда, давать кислород и

снимать боль и обеспечить основы поддержания жизни. Все машины скорой

помощи должны быть оснащены дефибрилляторами, и хотя бы один человек в

бригаде должен быть обучен прогрессивным способам поддержания жизни.

Бригады скорой помощи, руководимые докторами, имеющиеся только в некоторых

странах, обеспечивают более профессиональную помощь при диагностировании и

лечении, включая введение наркотиков и тромболитических средств. В

отдельных странах эти функции выполняют специально подготовленные

медицинские сестры.

Желательно, чтобы бригада скорой помощи сделала ЭКГ с целью диагностики, а

также прочитала ее или передала ее для просмотра обученному персоналу в

кардиологическое отделение или куда-либо еще. Снятие ЭКГ до поступления

пациента в больницу может в значительной мере ускорить лечение в

стационаре.

Общепрактикующие врачи. В отдельных странах общепрактикующие врачи могут

оказывать главную роль в раннем лечении инфаркта миокарда. В этих странах

их первых вызывают к больному. Если у них есть возможность быстро прибыть

на вызов, и они достаточно опытны, их действия могут быть очень эффективны,

так как они знают своего пациента, могут снять и считать ЭКГ, умеют вводить

наркотики и тромболитические средства , способны сделать дефибрилляцию. В

большинстве регионов общепрактикующие врачи не настолько хорошо

подготовлены. При таких обстоятельствах, несмотря на то, что желательно,

чтобы они прибыли к больному без промедления, они должны немедленно вызвать

скорую помощь.

Процедура поступления в больницу. Ведение больных, как только они поступили

в больницу, должно быть молниеносным, особенно в отношении постановки

диагноза и введения тромболитических средств, если они назначены. В

некоторых больницах, в лучшем варианте, обеспечено поступление больного

непосредственно в кардиологическое отделение, но в большинстве больниц

пациенты сначала направляются в отделение неотложной помощи. Отсрочка в

начале лечения здесь может быть значительной: важно, чтобы в этих условиях

с больным, поступившим с подозрением на инфаркт миокарда, работала

специально обученная бригада. Для больных с четко выраженными признаками

инфаркта миокарда, у которых на ЭКГ видно повышение ST или блокада пучка

Гиса, должна заработать система "зеленой улицы", при которой

тромболитические средства применяются в отделении неотложной помощи, так

что времени "от-двери-до-иглы" составляло не больше 20 мин. В других

случаях может потребоваться более детальное обследование, которое лучше

всего провести в кардиологическом отделении.

(КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ

КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Все больные с подозрением на инфаркт миокарда должны обследоваться и

лечиться в предназначенном для этого отделении, где всегда дежурит

специально обученный персонал и где под рукой имеется необходимое

оборудование для контроля и лечения. Там, где созданы отделения неотложной

кардиологии, важно, чтобы существовал порядок быстрого перевода в другие

палаты тех пациентов, чье состояние не требует высоко специализированной

аппаратуры.

Неинвазивный мониторинг. Электрокардиографический мониторинг аритмий должен

начинаться сразу же у любого больного с подозрением на острый инфаркт

миокарда. Он должен продолжаться, как минимум, 24 часа или пока не будет

поставлен другой диагноз. Дальнейший мониторинг ЭКГ зависит от осознания

степени риска для больного и доступности оборудования. При отправке

больного из коронарного блока мониторинг ритма может быть продолжен, при

необходимости, с помощью телеметрии. Более продолжительный мониторинг нужен

тем, кто перенес сердечную недостаточность, шок или серьезные аритмии в

острой фазе, так как у них высок риск дальнейшего нарушения ритма.

Инвазивный мониторинг. Во всех отделениях интенсивной терапии для больных с

острой коронарной недостаточностью имеется оборудование и опытный персонал

для проведения инвазивного мониторинга артериального давления и давления

легочной артерии. Мониторинг артериального давления должен проводиться у

больных в кардиогенном шоке. Перемещающийся баллон-катетер, типа Сван-Ганц

катетера, подходи') для обследования и лечения пациентов с низким минутным

объемом сердца. Он позволяет измерить давление правого предсердия, легочной

артерии, давление "заклинивания", сердечный выброс. Подвижные баллоны-

катетеры показаны при наличии кардиогенного шока, прогрессирующей сердечной

недостаточности и при подозрении на дефект желудочковой перегородки или

нарушение функции сосочковой мышцы.

СОВРЕМЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОШЕДШИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Результаты клинических испытаний часто не внедряются в практику, и способы

лечения, имеющие низкую эффективность, продолжают широко использоваться.

Трудно получить достоверные данные по использованию способов лечения

инфаркта миокарда, кроме как из клинических испытаний. European Secondary

Prevention Study Group в настоящее время сообщила об использовании лекарств

на примере 200-250 больных острых инфарктом миокарда в 11 странах. Лечение

тромболитическими средствами применялось, в среднем, в 35% заболеваний

(варьирование от 13 до 52%). Использование внутривенных бета-блокаторов

колебалось от 0,5 до 54% (в среднем 13%). Оральный прием бета-блокаторов

при выписке из больницы варьировался от 33 до 81% (в 30 среднем 52%). Эти

данные подчеркивают необходимость медицинского просвещения и проведения

курсов по внедрению в жизнь прогрессивных способов лечения. Центры,

участвующие в исследованиях, в которые вовлечены многие клиники, более

подходят для показа изменений в клинической практике.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам. Пациенты с подозрением на сердечный приступ имеют право

рассчитывать на быстрое диагностирование, купирование боли, реанимацию и ,

если показано, реперфузионное лечение.

Больных с подтвержденным инфарктом миокарда должен лечить обученный и

опытный персонал в современно оснащенном кардиологическом центре. У них

должен быть доступ к прогрессивным способам диагностики и лечения либо

сразу на месте, либо с последующим переводом в специализированное

подразделение.

У них должно быть подходящее оборудование для контроля больных после

выписки, реабилитации и вторичной профилактики.

Пациенты и их близкие должны быть проинформированы о том, как распознать и

оказать помощь при дальнейшем сердечном приступе.

Кардиологи. Кардиологи совместно с терапевтами скорой помощи и органами

здравоохранения должны убедиться, что в их районе внедрена оптимальная

система оказания помощи больным с сердечными приступами. Она должна

включать достаточно обученный персонал машин скорой помощи и участковых

врачей, эффективные системы диагностики и лечения пациентов, у которых

подозревают инфаркт миокарда, в отделении неотложной помощи и протоколы для

незамедлительного введения тромболитических средств.

Кардиологи, совместно с анестезиологами и другими специалистами, имеющими к

этому делу отношение, должны быть убеждены, что медицинский и

парамедицинский штат больницы хорошо освоили способы реанимации.

Должно регистрироваться время с момента обращения за помощью и лечения

тромболитиками ("время от вызова до иглы"), а также от поступления в

больницу до тромболизиса ("время от двери до иглы"). Последнее не должно

превышать 90 минут, а для "быстрой дорожки" при четких показаниях для

тромболизиса время "от двери до иглы" не должно превышать 20 минут.

Должна также регистрироваться доля больных с установленным инфарктом

миокарда, поступивших в течение 12 часов с момента появления симптомов

повышения ST или блокады пучка Гиса, получавших лечение тромболитическими

средствами. Их количество должно превышать 90%.

ЧТКА может рассматриваться как возможное, недорогое лечение, составляющее

альтернативу лечению тромболитическими средствами, когда позволяют опыт и

аппаратура. Результаты ЧТКА должны заноситься в национальный реестр.

Программа реабилитации должна быть доступна для всех больных, в

соответствии с их индивидуальными потребностями.

Следует разработать политику отказа от курения. Она должна включать

непрекращающуюся программу, которую осуществляют профессионалы органов

здравоохранения, которые не только убедят больных прекратить курить, но и

постараются закрепить отказ от курения. Должна описываться вторичная

профилактика, предписанная перенесшим инфаркт миокарда. Предлагаемые

минимальные целевые цифры при выписке для числа принимающих аспирин >85%,

бета-блокаторов >35%, ингибиторы АПФ> 20%.

Всем пациентам необходимо измерить уровень липидов, предпочтительно в день

поступления в больницу. Те, у кого уровень липидов повышен, должны получить

рекомендации относительно диеты. Если при этом уровень липидов не снизится,

в значительной мере, предпочтение должно быть отдано лекарственным

средствам для снижения уровня липидов, в соответствии с критериями

Scandinavian Simvastatin Survival Study.

Общепрактикующим врачам. В том случае, если общепрактикующие врачи первыми

вступили в контакт с больными, у которых подозревается инфаркт миокарда,

они должны либо немедленно помочь сами, либо вызвать бригаду скорой помощи

или (предпочтительнее) сделать и то, и другое.

Если общепрактикующие врачи могут прибыть к больному быстро и они

достаточно обучены и имеют оборудование, они могут эффективно провести

дефибрилляцию и тромболизис.

Они должны быть вовлечены в координируемую местную программу по оказанию

первой помощи кардиологическим больным.

Они должны увидеть больного, как можно раньше, после выписки из больницы,

убедиться, что их реабилитация должным образом организована и предусмотреть

подходящие меры для вторичной профилактики.

Органы здравоохранения. Органы здравоохранения должны организовывать

обучение населения основам техники реанимации больных с сердечными и

легочными заболеваниями, а бригады скорой помощи основным прогрессивным

способам поддержания жизни.

Они должны убедиться, что для больных с подозрением на остановку сердца или

инфаркт миокарда, создана оптимальная система ухода, путем координации

деятельности скорой помощи, общепрактикующих врачей и работников больницы.

Они должны убедиться, что отделение неотложной помощи имеет подходящий

протокол для оказания быстрой помощи больным с инфарктом миокарда и, что

специально обученный персонал дежурит все время.

Они должны обеспечить достаточным количеством кроватей для интенсивного

ухода за больными с инфарктом миокарда. Должны быть терапевты, прошедшие

специализацию по кардиологии.

Они должны обеспечивать реабилитацию больных, выписавшихся из больницы

после инфаркта миокарда.

Они должны убедиться, что в их собственной больнице или районе имеется

достаточно аппаратуры для прогрессивных методов обследования и лечения

больных с осложнениями после инфаркта миокарда или, если нет на месте,

связаться с какими-нибудь третичными центрами.

Страницы: 1, 2