Стандарты скорой медицинской помощи

Стандарты скорой медицинской помощи

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

Здравоохранения

Республики Беларусь

28.03.2002 N 49

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра скорой медицинской помощи

ПРОТОКОЛЫ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(догоспитальный этап)

Под редакцией министра здравоохранения Республики Беларусь

профессора В.А. Остапенко

Минск, 2002 г.

ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКАЯ ГРУППА ПО ПОДГОТОВКЕ ПРОТОКОЛОВ:

Постоялко Л.А., Цыбин А.К., Масло В.И., Павлович А.А. (Министерство

здравоохранения Республики Беларусь)

Баранов Л.Г., Куница Л.Д. (БелМАПО)

Авторы:

Баранов Л.Г., Авраменко Т.В., Андреев Н.А., Воронко Е.А., Евстигнеев В.В.,

Канус И.И., Куница Л.Д., Лебецкая С.В., Попова О.М., Пукита В.И., Тарасевич

В.Н., Титишин В.Е.

Рассмотрены основные вопросы оказания скорой и неотложной медицинской

помощи на догоспитальном этапе. Стандарты предназначены для врачей скорой

(неотложной) медицинской помощи, приемных отделений стационаров и

поликлиник.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….…...…..6

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ.УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ………..…..6

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ………………………………………………………………………..….7

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ …………………………………………………………....8

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ ……………………………………………………………...……11

БРАДИАРИТМИИ …………………………………………………………..……...13

СТЕНОКАРДИЯ ……………………………………………………………..……..14

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА …………………………………………..…...15

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ …………………………………………..…..16

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ………………………………………………………..…17

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ ……………………………………………………..18

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ………………………...20

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ …………………………………....21

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ …………………………………………………………..22

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ……………………………………………..28

РАНЫ.........………………………………………………………………………..….29

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ……………………………………………………..…....31

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА …………………………………………………..…....35

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ………...……...37

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

КОНЕЧНОСТЕЙ…………………….……....................................…….44

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ТАЗА ………………………………………………………………………...……..45

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………………..…….45

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ…………………..……….............................………..…..48

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ ……………………………………………………………………………..….49

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА ………………………………………………………...49

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ ……………………………………………...49

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА …………………...50

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ……………………………..50

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ) ……………………..50

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (Тазовый перитонит) …………………………….51

перекрут НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА ……………………………………..51

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ ………….51

ПЛАЦЕНТЫ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ..........................…..52

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ……………………………………………………..52

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

………………………………………………………………………….52

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ ………………………………………………...53

РАЗРЫВ МАТКИ …………………………………………………………………….54

РОДЫ.......……………………………………………………………………………...54

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ …………………………………………………..56

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ ………………………………………………………………………...….57

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ………………………………………………………..59

ОБМОРОК …………………………………………………………………………….62

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ………………………………………………....63

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА …………………………………………………………..66

МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ

КРИЗЫ…………………………………………………………………………………68МИГРЕНЬ

…………………………………………………………………………….70

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ

РАССТРОЙСТВАХ …………………………………………………………………..71

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

ПРОЦЕССАХ ……………………………………………....72

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………………….75

КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК ……………………………..75

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС …………………………………………...76

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

диабетическая кетонемическая КОМА ……………………………….77

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ

КОМА………………………………………………………………………………….78ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

…………………………………………79

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИХ……………………………………………………………………..80

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК ………………………………………...80

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК ………………………………………………….....82

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ………………………….…...83

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГРИППЕ ……….……..86

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ.................................………………………………................…..

..86

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ ……………………….………………………………….....87

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ…………………………………………………………..88

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ………………..88

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ……….98

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ……………………………..….98

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ …………………………………100

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ………101

ПЕРЕГРЕВАНИЕ ……………………………………………………………….…...104

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ ……………………………………………………………….105

ОТМОРОЖЕНИЕ ……………………………………………………………………107

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ …………………………………………….……108

УТОПЛЕНИЕ ………………………………………………………………….……..109

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ …………………………………….……...110

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ …………………………….………...112

НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ…………………….113

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ

РАССТРОЙСТВАХ…………………………………………………………………...113

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВАХ…………………………………………………………………...114

ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ …………………...114

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ……….….124

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ..130

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ …………………………………………....130

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ …………………………………………….....132

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ………….134

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОСНАЩЕНИЯ И

ОБОРУДОВАНИЯ..........................................………………………………….….135

ВВЕДЕНИЕ

Стандарты оказания медицинской помощи — это перечень своевременных,

последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных

мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.

Основные принципы стандартизации медицинской помощи могут быть сведены

к следующим четырем пунктам:

1. Стандарты должны быть дифференцированы с учетом возможностей

лечебного учреждения (уровня оказания помощи);

2. При разработке новых стандартов следует максимально учитывать

рекомендации существующих (национальных, территориальных, местных);

3. Утверждение стандартов следует проводить после клинических испытаний

и обсуждения специалистами; по мере накопления информации стандарты

необходимо периодически обновлять;

4. При применении стандартов необходимо соблюдение ряда обязательных

условий.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ

1. Правильный выбор стандарта, соответствующего клинической ситуации.

2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню оказания

помощи.

3. Понимание не только используемого раздела, но и стандарта в целом

(включая примечания).

4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей

больного для внесения обоснованных изменений в схему стандартного лечения.

5. Применение минимально возможного количества и доз препаратов,

использование регулируемых способов их введения.

6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов

лекарственных средств.

7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки в минимально

достаточном объеме.

8. Своевременная передача больного непосредственно специалисту.

Необходимо учитывать, что попытки стандартизации диагностического и

лечебного процесса вызывают определенный негативизм многих клиницистов, так

как эти попытки подразумевают наличие “стандартных” заболеваний и

“стандартных” больных, которых, как известно, не бывает. Но очевидно, что

“стандартный” гипертензивный криз, шок или отек легких чаще встречают

врачи, не имеющие достаточного опыта работы, которым труднее оценить

клиническую ситуацию в полной мере. Именно для этой категории врачей в

первую очередь и предназначены стандарты. Небесполезны стандарты и для

специалистов. Так, всем известно, что введение Гарвардского стандарта

мониторинга в анестезии (1985) привело к снижению осложнений (у

специалистов-анестезиологов) в 5 раз.

При разработке этих стандартов мы исходили из того, что содержание

стандарта должно зависеть от уровня оказания помощи.

Предлагается выделить 5 уровней оказания неотложной помощи на

догоспитальном этапе:

1-й — самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы,

подобранной лечащим врачом;

2-й — помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлинических

учреждений нетерапевтического профиля (специализированные диспансеры,

консультации и проч.);

3-й — помощь, доступная в амбулаторно-поликлинических учреждениях

терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача общей

практики;

4-й — помощь, доступная врачам линейных бригад скорой (неотложной)

помощи;

5-й — помощь, которую могут оказать врачи спец. бригад скорой

(неотложной) помощи.

Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многообразна,

чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или стандартов.

Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом

подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или

симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной информации и

опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использование стандартов

облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.

ТАКТИКА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Стандарты тактики скорой и неотложной медицинской помощи

предусматривают первоочередной учет показаний к доставке больных

(пострадавших) бригадами СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-

поликлинические учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного

(пострадавшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального

объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение

стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными,

исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным выбором

тактического решения бригадой СМП.

Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явными

признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни

осложнений, при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений,

патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима

диагностических и лечебных технологий, а также больные, представляющие

опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим

критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест

или повторно обратившиеся за скорой или неотложной медицинской помощью в

течение суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат больные и

пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза

их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к

самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных

диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни

и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также

при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой или

неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении

лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с

порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших,

находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение

работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи

документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по

двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной

помощи:

а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду,

осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает

диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный

вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного

(пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при

выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте)

показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление

на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в

стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре

предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного

отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема

пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания

транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения

различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные

покровы, несколько позже — прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на

свет зрачки.

Дифференциальная диагностика

Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80%

случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии

(10—20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются

последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания,

однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка

дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию

положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая

отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной

артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и

проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных

артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При

своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее

эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца

развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего

ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации

отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические

пятна.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90

компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии

с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений

5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить

проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю

челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

— использовать 100% кислород;

— интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной

дефибрилляции:

— прекардиальный удар;

— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как

можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-

легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ,

через 30-60 с:

— дефибрилляция 360 Дж;

— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в

той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг -

дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида

(бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17

мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца,

действовать по пп. 1—7;

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1,

2, 4, 5;

— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до

наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или

гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см.

соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия

— инфузионная терапия и т. д.).

10. Госпитализировать больного.

11. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике

рецидивов (см. раздел “ Инфаркт миокарда”).

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному

воздействию или многократные эпизоды асистолии;

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности

СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если

бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

— при предварительно документированном отказе больного от сердечно-

легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

1) после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая

фибрилляция желудочков, ожог кожи;

2) при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация

желудочного содержимого;

3) при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация,

повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

4) при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение

легких, напряженный пневмоторакс;

5) при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной

артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный

пневмоторакс;

6) при внутрисердечной инъекции — повреждение коронарных артерий,

гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

7) гипоксическая кома, энцефалопатия;

8) дыхательный и метаболический ацидоз.

Примечания

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации

необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин

(увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через

интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл

изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники)

допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать

другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы

тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной

сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке

трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна

адекватнаяч ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения

лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос

о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от

начала остановки кровообращения (30 мин).

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Различают непароксизмальные и

пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью

комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты

сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым

нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных

пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В

остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту “Внезапная

смерть”.

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными

показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г

внутривенно);

— медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2

мин до засыпания);

— контроль сердечного ритма;

— ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с

50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со

100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной

стенке;

. наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники

безопасности;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный

при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной

энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная

гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или

неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже

известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную

терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже

случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно бодюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг внутривенно;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг внутривенно;

. нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к

артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,3 мл 1% раствора

мезатона (фенилэфрина);

— может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными

приемами.

.

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового

ритма:

— новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин)

0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с

панангином (калия и магния аспарагинат).

Для снижения частоты сокращения желудочков:

— дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10

мг внутривенно медленно или 40—80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол) 5

мг. в/венно;

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения желудочков с

помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида

(прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого

увеличения частоты сокращения желудочков.

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

— внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со

скоростью 50-100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5

мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы (-адренорецепторов, антагонисты

кальция группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин

50 мг, или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для

снижения частоты сокращения желудочков — внутривенно медленно 0,25 мг

дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80-120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75

мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно

медленно;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг

внутривенно (в течение 10 мин);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат)

10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при

необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами

QRS (если нет показаний к ЭИТ) – лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п.

3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4),

нет эффекта — ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с

восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром МАС;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или

диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечания.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По

возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному

восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения

желудочков.

Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты

калия и магния.

Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как

правило, являются замещающими и применение антиаритмических средств не

показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах

тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и

факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение

антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии

сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть

отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная брадикардия –49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ.

Различают синусовую брадикардию, СА - и АВ - блокады. При

имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, изменении

положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких,

артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической

желудочковой активности.

1. При синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР по стандарту

“Внезапная смерть”.

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную

гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением

частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой

активности:

—уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

. атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации

брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг);

. немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

— оксигенотерапия;

— при отсутствии эффекта или возможности ЭКС — медленное внутривенное

введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина);

— при отсутствии эффекта — внутривенное капельное введение (в 250 мл 5%

раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина

(эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты

сокращения желудочков.

3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

4. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

— асистолия желудочков;

— фибрилляция желудочков;

— отек легких;

— осложнения ЭКС: перфорация правого желудочка.

СТЕНОКАРДИЯ.

Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте

нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся 5—10 мин

(при спонтанной стенокардии — более 20 мин), проходящая при прекращении

нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое

(иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю

челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная

локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области),

эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение

продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка

приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом

классов тяжести.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с острым

инфарктом миокарда, кардиалгиями.

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе:

— усадить больного с опущенными ногами;

— таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды

через каждые 3 мин;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

. оксигенотерапия;

. адекватное обезболивание имеющимися средствами;

. регистрация ЭКГ

— при стенокардии напряжения — анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык

(5-10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под

язык или в каплях внутрь;

. гепарин 10 000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

. 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10—20 мг), или

буторфанол (1-2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5—5 мг

дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:

— лидокаин внутривенно медленно 1—1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по

0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта

— лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда —

госпитализировать больного.

Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости;

— артериальная гипотензия (и том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье,

лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного

ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могуь быть

варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких);

аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный

(острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной

области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной

клетке).

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии,

ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и

др.), расслаивающая аневризма аорты.

Неотложная помощь:

Показаны:

1. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг сублингвально,

повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг

дроперидола внутривенно медленно;

— при недостаточной аналгезии – внутривенно дробное введение морфина, а

на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от

начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 МЕ внутривенно капельно в

течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно,

затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч):

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).

4. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.

5. Госпитализировать немедленно.

Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до

фибрилляция желудочков;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические

осложнения при введении стрептокиназы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечания.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при

осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности

использования традиционных наркотических анальгетиков.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении

лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз,

гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких,

обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого

предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе -

инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная

недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать

с ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия (с пеногасителями);

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а

менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — 2 мл 96% раствора этанола вводят в

трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными ногами;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0.5 мг под язык

повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл

изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость

введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

—морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг,

диазепам до 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо клонидин 0,1 мг внутривенно

струйно;

— внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).

4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.

ст.):

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия

хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации

артериального давления на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин (допамин ) 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно

капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации

артериального давления на минимально возможном уровне;

— если повышение артериального давления сопровождается усилением отека

легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального

давления.

6. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует

понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с

клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этом

выше.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной

недостаточности полезны ингибиторы АПФ.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК – это сочетание острой сосудистой и острой

левожелудочковой сердечной недостаточности.

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками

нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное

давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симптомы

ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа,

спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп;

уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после

надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза

(ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать кардиогенный шок

от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии,

напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности

предыдущего — быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми

под углом 20° нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт

“Отек легких”);

— оксигенотерапия;

— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;

— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной

тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при

острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин -

ЭКС);

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно

капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания,

частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при

повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной

гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5%

раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5

мкг/(кг(мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию

уровня артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин)

2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость

инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего

перфузию уровня артериального давления.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном

введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует

понимать систолическое давление 90 мм рт. ст.и выше в сочетании с

клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или

артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки

периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика

Острое повышение артериального давления с неврологической

симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезии,

тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия,

диплопия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза,

выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств

(клонидина, нифедипина, (- адреноблокаторов и др.), дифференцировать

гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных

кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам

гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по

гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому

Страницы: 1, 2