ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ - (диссертация)

ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ - (диссертация)

место проживания, имеются ли объекты химической промышленности протекание беременности

    развитие ребенка
    7. Ортопедический статус
    осмотр
    пальпация

определение объема активных и пассивных движений в тазобедренных суставах и позвоночника

    Антропометрические измерения:
    рост
    вес
    измерение абсолютных и относительных длин конечностей
    расстояние от пупка до гребней подвздошных костей
    измерение объема бедер
    динамометрия становая, ручная
    спирометрия
    Функциональные пробы:
    силовая выносливость мышц спины
    силовая выносливость мышц живота

проба с дозированной физической нагрузкой (10 приседаний за 30 секунд), для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (время восстановления пульса к исходному уровню менее чем через 3 минуты– хороший результат, 4 минуты – средний, более 4 минут –ниже среднего), нормотонический тип реакции на нагрузку: максимальное артериальное давление повышается на 10–15 мм.  рт.  ст. , минимальное снижается на 5–10 мм.  рт.  ст. (Дешин Д. Ф. , 1968). Рентгенография таза с захватом тазобедренных суставов:

Компьютерная томография (при наличии сопутствующих заболеваний: сколиоз, некроз головок бедер)

12. Электромиография мышц спины, ягодиц, нижних конечностей. Дополнительно проводились измерения силовых качеств мышечных групп руки и спины. Эта статическая работоспособность исследовалась ручным и становым динамометрами. Также определялась силовая выносливость мышц спины и живота. Для определения силы мышц спины ребенка укладывали на кушетку вниз лицом так, чтобы верхняя часть туловища до гребней подвздошных костей находилась вне опоры, ноги фиксируются исследователем. Руки на ноге. Ребенок выполняет задание–напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении. Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру. Для определения силы мышц живота проводятся непрерывные повторения перехода из положения лежа в положение сидя и обратно, при этом ноги фиксируются исследователем, темп медленный (16 раз в одну минуту). Также проводилось исследование подвижности крестцово-подвздош-ного сочленения (КПС) справа и слева путем проведения медленного наклона ребенка вперед при этом пальцы исследователя плотно прижаты в области (КПС). Основным методом обследования, назначавшемся сразу после обращения при наличии соответствующих клинических проявлений, была обзорная рентгенография таза в прямой проекции лежа с захватом поясничного отдела позвоночника и головок бедер (рис.  2).

Рентгенография таза проводилась на аппаратах: в стационаре РУМ-20П. КОМПАКТ-ДИАГНОСТ-1 фирмы Philips, в поликлинических условиях на аппарате EDR-750. Использовались усиливающие экраны Ренекс-Р формата 15х40, 30х40, 24х30. Технические условия представлены в таблице 5.

    Таблица 5
    Режимы выполнения рентгенографических исследований
    Возраст
    K V
    mA/s
    0–1 год
    44
    150
    1–3 года
    50
    167
    3–7 лет
    53
    167
    7–15 лет
    60
    167

Рис. 2. Обзорная R-графия больной Ж. , 12 лет с асимметрией таза. На рентгенограмме, выполненной во фронтальной плоскости осуществлялось сравнительное измерение диагональных размеров–расстояний от нижних краев крестцово-подвздошных сочленений до среднего внутреннего контура противоположной вертлужной впадины и высчитывался индекс деформации, который определялся как отношение разности диагональных размеров таза к их сумме.

С целью уточнения диагноза назначались: ЯМР-томография, компьютерная томография.

ЯМРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе 3 поколения Somatom Open 0. 25 Te (Siemens– Германия).

Исследования проводились в сагиттальной, коронарной и фронтальной плоскостях, в режимах Т1 и Т2 взвешенных состояний (рис. 3).

    Рис.  3.  ЯМРТ больного М, 10 лет.

КТ выполнялась на компьютерном томографе 4 поколения Somatom ARC (Simens –Германия). Исследования проводились в трансверзальной проекции, при необходимости проводились реконструкции в сагиттальной или фронтальной плоскостях.

Рис.  4.  КТ больной К. , 11 лет: а – обзорная КТ таза с захватом тазобедренных суставов и бедер. Рис.  4.  (продолжение). КТ больной К. , 11 лет: б –пространственное компьютерное моделирование нижнего сегмента таза и проксимального конца бедренных костей.

Оценка информации проводилась при уровнях и ширине окна, оптимальных для костной и мягких тканей по визуальной оценке. Рассчитывались интересующие нас расстояния и углы, размеры таза.

При исследовании таза оценка состояния костных и мягких тканей проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани– 2400/+200, для мягких – 350/10. Количество срезов при исследовании таза составляло 8–12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. Срезы делились на 3 группы: проходящие на уровне крыши вертлужной впадины, на уровне головки бедренной кости, через нижний край вертлужной впадины и ниже. В верхней группе основным считается срез на уровне крыши вертлужной впадины. На этом срезе хорошо определялись нижние отделы тела подвздошной кости, участвующие в образовании вертлужной впадины, нижние крестцовые и копчиковые позвонки, а при оценке в режиме для мягких тканей–мышцы (большая, средняя, малая ягодичные, подвздошная, портняжная, прямая, внутренняя запирательная, грушевидная, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 5).

    Рис. 5. КТ – срез на уровне крыши вертлужной впадины.

В средней группе на уровне геометрического центра головки бедренной кости хорошо видны: головка, шейка, большой вертел, суставная щель, дно, передний и задний край суставной впадины, седалищная кость, верхние ветви лонных костей и лонное сочленение, копчиковые позвонки. В режиме "мягкие ткани" определялись мышцы (большая и средняя ягодичные, верхняя и нижняя близнецовые, подвздошная, прямая, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 6). Рис. 6. КТ – срез на уровне геометрического центра головки бедренной кости. В нижней группе на уровне седалищных бугров хорошо были представлены: седалищный бугор, нижний край вертлужной впадины, шейка и большой вертел, нижний край лонного сочленения, а также мышцы: (подвздошная, прямая, большая ягодичная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная запирательная, гребешковая, длинная отводящая портняжная, тонкая, латеральная, широкая, натягивающая широкую фасцию бедра). Все исследования проводились в положении больного лежа на спине (рис. 7). Рис.  7.  КТ –срез на уровне седалищных бугров. Пространственное конструирование асимметричного таза.

При проведении комплекса лечебной гимнастики проводился врачебно-педагогический контроль за больным, который включал:

–оценку организации и методики проведения занятий физическими упражнениями с учетом возраста, пола, состояния здоровья, общей физической подготовленности и тренированности;

    – оценку воздействия занятий;

–проверку условий санитарно-гигиенического содержания места занятий, спортивной одежды;

    – определяется хронометраж занятия;
    – определяется плотность занятия и вычисляется по формуле:
    Время, потраченное на упражнения
    *100 % = плотность занятия
    Длительность всего занятия

– определение типа физиологической кривой занятия (рис. 8). Рис. 8. График определения типа физиологической кривой занятия. Для оценки результатов консервативного лечения асимметрии таза мы применили разработанные нами критерии, которые подробно описаны в главе 5. 2. 3.  Клиническая диагностика асимметрии таза у детей.

Структуральную многоплоскостную асимметрию таза можно предположить уже в родильном доме, а верифицировать–после проведения рентгенографии таза. Клиника ее идентична дисплазии или одностороннему врожденному вывиху бедра. Характерна асимметрия половой щели, основных кожных складок, как правило, ограничение отведения бедра на одной стороне. Отличия определяются клинически: (различие расстояний от пупка до передних верхних остей справа и слева, различная форма ягодиц, односторонний симптом "вожжей", разница в относительных длинах конечностей) и рентгенологически (сагиттальная ориентация одного их крыльев подвздошных костей с фронтальной ориентацией лобково-седалищного фрагмента, и противоположные изменения в ориентации другой половины таза, соответствующие изменения контуров малого таза и ориентирования запирательных отверстий) (рис. 9). Рис. 9. Рентгенологическа картина асимметрии таза с сагиттальной ориентацией крыла правой подвздошной кости и фронтальной ориентацией лобково-седалищного сегмента.

Эти проявления отмечаются у маленьких детей еще до начала ходьбы. Дистрофические проявления в головках бедер, сходные по своим проявлениям с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, дистрофия костей таза проявляются в возрасте от 2 лет и старше. Причиной их проявлений мы считаем неправильную нагрузку на головки бедер в условиях несоответствия формы измененных суставных впадин, неправильно ориентированных в пространстве (с одной стороны во фронтальной, а с другой ближе к сагиттальной плоскостям), и их асимметричным положениям по высоте, как следствие различной статической нагрузки на тазобедренные суставы. Сколиотическая или кифотическая деформация позвоночника проявляется, как правило, начиная с 5–6-летнего возраста, усиливаясь в период скачков роста. Сколиотическая установка позвоночника всегда определяется при асимметрии таза в положении стоя. В отличие от истинного сколиоза она исчезает в положении лежа, а рентгенологическая картина не выявляет ротации тел позвонков. Системное нарушение зон роста всех костных образований обуславливает изменения зон роста и в телах позвонков, вследствие чего развивается истинный сколиоз с характерными проявлениями. У нашей группы больных он отмечен в 53 % случаев. В связи с эти необходим дифференциальный диагноз этих состояний, для чего необходимы клинический осмотр пациента в положении лежа и стоя, с последующей рентгенографией таза с поясничным отделом позвоночника лежа (рис. 10). Рис. 10. Обзорная рентгенограмма таза и позвоночника больного Х. , 11 лет.

    ГЛАВА 3.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ 3. 1.  Формы проявления компенсации на системном уровне.

Одной из важных закономерностей последствий заболеваний опорно-двигательного аппарата у высокоразвитого организма является не только локальное, но и диффузное изменение центральной и вегетативной нервной системы (Бутуханов В. В. , 1989). Эти изменения имеют большое значение в восстановлении нарушенных функций. Поэтому при анализе приспособительных реакций организма необходимо иметь ввиду, что они протекают как на фоне изменения общего уровня жизнедеятельности организма с частичным или полным нарушением гомеостаза, так и на фоне изменения отдельных функций, которые в данных механизмах приспособления оказываются наиболее вовлеченными. "Врач должен, прежде всего, поставить вопрос о том, какие важные константы и факторы организма подвергаются в первую очередь воздействиям в каждом случае заболевания. Такой анализ может дать возможность раскрыть патогенез и составить прогноз относительно дальнейшего хода заболевания" (Анохин П. К. , 1975).

Всего было обследовано 13 больных и 10 здоровых (контрольная группа). У всех обследуемых производилась регистрация биопотенциалов головного мозга (электроэнцефалограмма – ЭЭГ) и мышц (электромиограмма –ЭМГ). ЭЭГ регистрировалась с помощью энцефалографа "Энцефалан", а ЭМГ с помощью нейро- и миоанализатора "Нейромиан" ("Медиком", г.  Таганрог). Регистрация вышеперечисленных параметров велась по стандартной методике. Запись трехминутной электрокардиограммы с последующим расчетом осуществлялась с помощью автоматизированного комплекса, состоящего из блока предварительной обработки электрофизиологических сигналов "АГНИС-16) и специально разработанной программы (Бутуханов В. В. с соавт. , 1988). Клинические признаки и возраст представлены в таблице 6. Из табличных данных видно, что в группе обследованных больных преобладает опущение правой половины таза и относительное укорочение левой ноги. В процентном отношении это составило 77 %.

    Таблица 6
    Клинические признаки и возраст обследованных
    N
    Ф. И. О.
    Возраст
    Диагноз
    1.
    Б-а
    13
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    2.
    М-ь
    15
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    3.
    Г-о
    14
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    4.
    Б-ч
    14
    Асимметрия таза (длиннее левая нога)
    5.
    С-а
    10
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    6.
    С-а
    8
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    7.
    П-а
    8
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    8.
    Ю-а
    9
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    9.
    Ш-а
    15
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    10.
    А-а
    15
    Асимметрия таза (длиннее левая нога)
    11.
    Ш-х
    12
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    12.
    Ф-в
    12
    Асимметрия таза (длиннее левая нога)
    13.
    Х-а
    12
    Асимметрия таза (длиннее правая нога)
    3. 2.  Адаптивные перестройки в коре больших полушарий,

в скелетных мышцах у больных детей с асимметрией таза и искривлением позвоночника.

Известно, что коре больших полушарий принадлежит решающая роль в процессах компенсации двигательных функций (Асратян Э. А. , 1960). А биоритмы мозга отражают состояние его регуляторных систем, активный поиск его функциональных звеньев (Василевский Н. Н. , 1975). Однако, перестройка биоэлектрической активности в ней в ходе адаптации ребенка к деформациям позвоночника, таза и тазобедренных суставов практически не исследовалась. Функциональное состояние коры больших полушарий оценивалось по электроэнцефалограмме (ЭЭГ) лобно-затылочного отведения. Проведенные ранее исследования показали, что в норме в покое в зависимости от возраста преобладает тета- или альфа-ритмы (Зенков Л. Р. , 1996; Князева М. Г. с соавт. , 1996). В 15–17 лет энцефалограмма приобретает все признаки взрослого человека. Наши показатели группы здоровых полностью согласуются с литературными данными. При изучаемой нами патологии наблюдается сдвиг в распределении мощности ритмов влево, то есть регистрируется увеличение мощности дельта-ритма, характеризующего нарушение метаболических процессов, в частности связанных со стволовыми структурами головного мозга (рис. 11).

Рис.  11.  Вариационное распределение ритмов ЭЭГ (лобно-затылочное отведение): 1 – здорового ребенка в возрасте 10–13 лет; 2 – больного ребенка с асимметрией таза в возрасте 10–13 лет. При анализе вероятности распределения ритмов (Сороко С. Н. , 1984; Сидоренко Г. В. с соавт. , 1989) наиболее характерно увеличение связей (вероятность от 0. 5 до 0. 8) между дельта-тета- ритмами (рис. 12).

Рис.  12.  Вероятность распределения связей между ритмами: 1 – у здорового; 2 – у детей с асимметрией таза. – 0. 4; – 0. 6; – 0. 8; – >0. 8. Функциональное состояние mm.  Erectum spinae, Gluteus macsimum, Rectus femoris, Biceps femoris. У здоровых во всех исследуемых мышцах регистрируется интерференционная биоэлектрическая активность. Средние значения частот ЭМГ в мышцах поднимающих позвоночник составили слева в 25. 2±4. 3 Гц, справа 24. 1±2. 2 Гц, в большой ягодичной– слева 24. 1±3. 7 Гц, справа 25. 0±6. 1 Гц, в двуглавой бедра – слева 27. 6±5. 5 Гц, справа 27. 6±4. 4 Гц, в прямой бедра – слева 28. 2±3. 3 Гц, справа 29. 4±2. 2 Гц. У детей с асимметрией таза интерференционная ЭМГ часто чередуется с медленными волнами. Среднее значения частот ЭМГ соответственно составила: слева 16. 6±7. 1 Гц (достоверность отклонения от нормы р

Вариационное распределение частот представлено на рисунках 13–15. Рис.  13.  Вариационное распределение частот ЭМГ мышц спины: а – мышца, поднимающая позвоночник слева; б – мышца, поднимающая позвоночник справа. 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза. Рис.  14.  Вариационное распределение частот ЭМГ мышц ягодиц: а – слева; б – справа; 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза. Рис.  15.  Вариационное распределение частот ЭМГ двуглавой мышцы бедра: а – слева; б – справа; 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза. Рис.  16.  Вариационное распределение частот ЭМГ прямой мышцы бедра: а – слева; б – справа; 1 – у здорового; 2 – у больного с асимметрией таза. Из результатов исследований вытекает, что достоверно снижается средняя частота, а в вариационном распределении частот наблюдается сдвиг частот влево. Это свидетельствует о том, что при данном заболевании происходит функциональные изменения в мышцах, повышается процент медленных и уменьшается процент быстрых (фазических) мышечных волокон. Можно предположить перерождение мышечных волокон в жировые клетки. Конечно, это требует морфологического подтверждения. Нами изучалась зависимость между асимметрией таза с укорочением левой и правой ног и биоэлектрической активностью мышцы поднимающей позвоночник и большой ягодичной мышцы. Были получены следующие средние показатели частот ЭМГ. При асимметрии таза с укорочением правой ноги для мышц поднимающей позвоночник слева 16. 4±3. 4 Гц, справа 16. 7±2. 4 Гц, для большой ягодичной мышцы слева 14. 6±4. 1 Гц, справа 16. 6±2. 6 Гц. При асимметрии таза с укорочением левой ноги для мышц поднимающей позвоночник слева 17. 2±2. 2 Гц, справа 17. 3±3. 1 Гц, для большой ягодичной мышцы слева 16. 7±4. 1 Гц, справа 16. 4±3. 4 Гц. Из анализа средних значений видно, что достоверных различий нет. Совсем другая картина наблюдается при построении вариационного распределения частот. Рис.  17.  Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы ягодиц при: а – правосторонней асимметрии таза (слева). 1 – у здорового; 2 – у больного. Рис.  17.  (продолжение). Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы ягодиц при: б – левосторонней асимметрии таза (справа). 1 – у здорового; 2 – у больного. Рис.  18.  Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы, поднимающей позвоночник при: а – правосторонней асимметрии таза (слева). 1 – у здорового; 2 – у больного. Рис.  18.  (продолжение). Вариационное распределение частот ЭМГ мышцы, поднимающей позвоночник при: б – левосторонней асимметрии таза (справа). 1 – у здорового; 2 – у больного. Из рисунка видно, что в первом случае, спектр достоверно смещен влево, что свидетельствует о более грубых изменениях в мышечной системе при асимметрии таза с укорочением правой ноги.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что патология тазового компонента значительно влияет на биоэлектрическую активность коры больших полушарий мозга. Причем эти изменения наблюдаются, вероятно, во всех зонах, так как использовалось лобно-затылочное отведение, отражающее интегральные изменения в головном мозге. Установлено, что заболевание приводит к увеличению мощности дельта- и тета-ритмов связано с нарушениями метаболических процессов в мозге (Илюхина В. А. , 1977) и отставанием в созревании мозга. Изучение закономерностей вероятностного распределения ритмов мозга показало на существенный факт, а именно– у больных устойчиво определяется один из генетически определенных факторов –пластичность нервной системы, которая снижена. А это означает снижение сопротивляемости к экстремальным условиям, снижение предельных возможностей мозга, снижение возможностей умственной работы, памяти, несовершенство регуляции физиологической функций.

Аномальное развитие костно-мышечной системы тазового пояса у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых мышц. Любая форма патологического процесса, который связан с утратой большего и меньшего числа источников иннервации, приводит к изменению потенциалов двигательных единиц, отражающих количество мышечных волокон, иннервируемых отдельными мотонейронами (Гехт Б. М. с соавт. , 1997). Это может быть связано с уменьшением активности авторегуляционной системы спинного мозга вследствие уменьшения поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний (Бадалян Л. О. с соавт. , 1986), с повышением утомляемости мышц и их атрофией. Предполагают, что в основе патогенеза некоторых ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, врожденная косолапость) наряду с пороком первичной закладки костных структур лежит нарушение строения и деятельности спинного мозга (Доценко В. И. с соавт. , 1990). При изучаемом заболевании, вероятно двигательная единица более чувствительна к влиянию повреждающих факторов любого заболевания или экзогенной вредности. Можно предположить, что наблюдение изменений электромиографических показателей в течение длительного (возрастного) периода у данной группы больных подтвердит высокую способность организма к пластическим перестройкам.

Состояние регулирующих систем организма к повреждению опорно-двигательного аппарата.

Структурной основой активной приспособительной деятельности организма является взаимодействие физиологических функций и колебательный характер физиологической активности (Баевский Р. М. , 1976). Благодаря колебательному характеру функций, система способна поддерживать гибкое взаимодействие со средой, "зондировать" ее состояние и соответственно строить свое оптимальное поведение. Структура биоритмов очень чувствительна к нагрузкам и стрессам. В то же время оценка этой структуры при патологии может дать важные сведения о патогенезе ряда заболеваний (Василевский Н. Н. , 1975; Арсентьева Н. И. с соавт. , 1996). Любое отклонение от амплитудно-частотных характеристик биологического ритма рассматривается как внутренний десинхроз и отражает состояние неспецифического напряжения.

Изучая статистически показатели биоритма, можно судить и о процессах регуляции. Основной задачей, решаемой с помощью исследования регуляции ритма сердца, является анализ состояния нейрогуморальных механизмов адаптации. Ритм сердца–индикатор вегетативного баланса. Было показано, что статистические показатели ритма сердца косвенно свидетельствуют о состоянии нервной, гуморальной и внутрисердечной регуляции, а также о неспецифическом напряжении организма (Рифтин А. Д. , 1990).

В настоящей главе излагаются результаты изучения колебаний длительности ритма сердца в течение трех минут, то есть биоритмы, которые относятся к ритмам высокой частоты. Структура биоритмов определялась с помощью таких статистических показателей как мода, амплитуда моды, ширина гистограммы. Оценка неспецифического напряжения организма определялась по индексу напряжения по Р. М.  Баевскому (Баевский Р. М. с соавт. , 1984). Метод математического анализа ритма сердца обладает определенной специфичностью при визуальной оценке различных состояний регуляторных систем организма, в частности вегетативной нервной системы.

При исследовании группы больных установлено, что средняя частота сердечных сокращений за три минуты колеблется от 59 до 96 ударов в минуту. Групповая средняя частота составила 70±9. 1 ударов в минуту. По реакции сердца на функциональную нагрузку больные распределялись следующим образом: нормальная реакция была у 7 детей, низкая реакция у 2-х детей и высокая реакция у 4-х детей. У всех детей преобладала парасимпатическая регуляция ритма сердца. Гуморальная регуляция ритма сердца не отличалась от нормы и отмечалась тенденция нарушения внутрисердечной регуляции.

Высокие функциональные резервы сердца были выявлены у 7 детей, умеренно снижены у 4-х детей и снижены у 2-х детей. Вегетососудистой дистонии не было выявлено ни у одного пациента. Зарегистрировано повышение артериального давления только у двух больных. В целом по группе выявляется выраженное напряжение организма с возможным снижением трудоспособности.

Таким образом, применение методики оценки процессов регуляции организма по ритму сердца, предложенной Р. М.  Баевским и развитым в дальнейшем другими исследователями (Бутуханов В. В. , 1989; Арсентьева Н. И. с соавт. , 1996; Барабаш А. П. с соавт. , 1999), еще раз подтверждает вывод о том, что у больных с поражением тазового компонента нарушается внутрисердечная регуляция ритма. Эта система уже на ранних филогенетических этапах замедляет или усиливает ритм и реализует в пределах парасимпатической нервной системы.

Во время стрессовых ситуаций в организме возникает целый ряд защитно-приспособительных реакций, которые выражаются в гормональных и висцеральных сдвигах. Таким компонентом в висцеральных системах являются изменения в сердечной системе. Нервные структуры, которые организуют эти реакции точно локализованы в структурах гипоталамуса, среднем и продолговатом мозге и названы соответственно висцеральными системами тревоги. Нами установлено, что у исследованной группы детей в 95 % случаев наблюдается перенапряжение организма. Заинтересованность средних и стволовых структур мозга были получены и в наших результатах по данным ЭЭГ.

Таким образом патология тазового компонента значительно влияет на биоэлектрическую активность коры больших полушарий мозга. Изучена закономерность вероятностного распределения ритмов мозга, при котором снижена пластичность нервной системы. Аномальное развитие костно-мышечной системы тазового пояса у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых мышц, а также происходит уменьшение поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний с данных мышц.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что данные нейрофизиологических исследований детей со структуральной асимметрией таза выявили состояние неспецифического напряжения жизненно важных приспособительных систем организма детей с экогенной патологией, имеющей системный характер.

    ГЛАВА 4.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА ФИЗИЧЕСКИМИ И БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ВОЗДЕЙСТВИЯ

    4. 1.  Классический метод лечения.

Классический метод лечения асимметрии таза был применен у 39 пациентов, что составляет 33. 3 % от общего числа пролеченных, и включал следующие методы лечения: симметричную лечебную гимнастику; классический массаж; грязелечение; водолечение; физиолечение.

Характерной особенностью методики симметричной гимнастики является одинаковая форма выполнения физических упражнений, то есть симметричность движений, применяемых при всех видах асимметрии таза, соблюдении правил проведения процедуры лечебной гимнастики, индивидуальный подход и строгое соблюдение дозирования физической нагрузки. Во время проведения занятия необходимо обращать внимание на правильное дыхание.

При выполнении упражнений с изометрическим напряжением мышц, с задержкой движения на высоте амплитуды дыхания: в начале движения– вдох, при задержке движения – задержка дыхания, во время возвращения в исходное положение – статическое дыхание 1–3 раза. Статическое дыхание осуществляется в период пауз между движениями одного и того же упражнения. В период более продолжительного отдыха между упражнениями или группой упражнений осуществляется диафрагмальное дыхание 1–3 раза. Особенностью функционального лечения асимметрии таза является необходимость формирования прочного и уравновешенного мышечного корсета.

Силовые упражнения могут выполняться в динамике и в изометрическом напряжении мышц, с отягощением и сопротивлением. Укрепление мышечного корсета следует осуществлять в положении разгрузки позвоночника, то есть– лежа. Мышцы живота лучше укреплять в положении лежа на спине (рис. 19, упражнения 1–15). Рис.  19.  Комбинированные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Мышцы спины – в положении лежа на животе (рис. 20, упражнения 1-17). Рис.  20.  Комбинированные упражнения для укрепления мышц спины, плечевого пояса и ягодиц.

Физическая нагрузка зависит от различных компонентов дозировки упражнений. Поэтому дозировку следует определять в зависимости от возраста, пола, общего состояния здоровья, физического развития ребенка, а также от начала функционального лечения.

Определение физической нагрузки для ребенка осуществляется изменением пульсовой реакции до занятия, на высоте нагрузки и в конце лечебной процедуры. Общая и специальная нагрузка должна осуществляться в соответствии с нормами пульсовой реакции, не нарушая правила многовершинной физиологической кривой. При первичном поступлении больного ребенка на лечебную гимнастику занятие следует проводить без применения отягощений и сопротивлений в течение полугода. Специальные упражнения в этот период проводятся в виде вольных движений, а также с легкими предметами и снарядами (гимнастические палки, булавы, обручи). Через полгода можно применять сопротивление резинового бинта в один ряд и легкие отягощения (гантели 250–500 гр).

Дозировка движений колеблется в пределах 4–8 и 8–10 кратного повторения. Темп выполнения специальных упражнений –медленный. При выполнении специальных упражнений необходимо соблюдать принцип их рассеивания на разные группы мышц, частую смену исходных положений, чередование работы мышц с их расслаблением и отдыхом. По окончании выполнения специальных упражнений следует проводить пассивный отдых в течение 1–2 минут. Вследствие частого сочетания со сколиотической осанкой, методика симметричной гимнастики предусматривает максимальное ограничение подвижности позвоночника при выполнении любых упражнений.

Во время занятий в положении лежа необходимо следить за ровным и симметричным положением конечностей, головы и туловища.

Процедура лечебной гимнастики заканчивается заключительной частью в которой проводятся общеразвивающие упражнения, направленные на снижение нагрузки. Подводится итог проведенного занятия. Время занятия от 30 до 45 минут. Симметричная гимнастика, как одна из наиболее простых и эффективных форм лечебной физкультуры, может широко применяться в практике лечения асимметрии таза. Хорошие результаты лечения достигаются только при соблюдении ортопедического режима, длительном и настойчивом лечении до периода окончания роста скелета, то есть до 18-летнего возраста.

Как показывают наши наблюдения, наилучший лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания. Поэтому решение задачи раннего выявления и лечения асимметрии таза имеет не только большое практическое, но и социальное значение.

Классический массаж при асимметрии таза проводится по правилам проведения массажа (Васичкин В. И. , 1990; Красикова И. С. , 1997).

Проводят массаж мышц спины симметрично правой и левой половины, мышц ягодиц, нижних конечностей. Используются приемы поглаживания, интенсивное растирание, глубокое разминание.

Массаж косых и прямых мышц живота проводится симметрично справа и слева. Используются приемы поглаживания, растирания, не глубокое разминание. В комплексном лечении асимметрии таза применялось и физиолечение. Дозирование процедур электростимуляции осуществляется индивидуально по силе раздражающего тока. У пациента во время процедуры должны наступать интенсивные, видимые, но безболезненные сокращения мышц. Во время проведения электростимуляции пациент не должен испытывать неприятных ощущений. Отсутствие сокращений или болезненные ощущения свидетельствуют о неправильном расположении электродов или неадекватности применяемого тока. Продолжительность процедуры также индивидуальна и зависит от тяжести патологического процесса, числа стимулирующих мышц и методики лечения. Общая длительность процедуры не должна превышать 30 минут. Процедуры назначают ежедневно. Курс лечения составляет 15–30 процедур каждые три месяца. Физиолечение включает электростимуляцию прямых и косых мышц живота и мышц спины.

Для проведения электростимуляции мышц нами был использован аппарат “Стимул-1”. В случае сопутствующего заболевания аваскулярным некрозом головок бедер дополнительно назначаются токи КВЧ на область тазобедренных суставов, которые в свою очередь направлены на активизацию обменных процессов в головке бедренной кости. Проводится по 10 процедур два раза в год.

Грязелечение применяется с целью активизации обменных процессов в организме и профилактики аваскулярного некроза головок бедер.

Процедуры грязелечения проводят через день, всего 10–15 процедур, температура грязи 38–46°С, длительность процедуры 15 минут. При сколиозах и заболеваниях тазобедренных суставов основным видом грязелечебных процедур являются местные грязевые аппликации на область спины и тазобедренных суставов. Детям старшего возраста рекомендован специальный вид грязелечения–электрогрязевые процедуры. Через грязевую лепешку пропускают различные виды электрического тока: гальванический, синусоидально модулированный, диадинамический, высокочастотный (индуктотермия). Эти электрические токи усиливают действие химического фактора грязи, так как способствуют проникновению растворенных в грязи веществ через неповрежденную кожу. Для этой цели рекомендовано проведение электрофореза грязевого раствора, получаемого при отжиме грязи.

Проводятся аппликации на область спины и трусиковой зоны по 10–15 процедур один раз в год. При заболеваниях, сопутствующих асимметрии таза (сколиоз, некроз головок бедренных костей) проводят процедуры водолечения, включая подводный душ-массаж. Процедура назначается детям с пятилетнего возраста. Душ-массаж представляет собой водолечебную процедуру, при которой тело больного, погруженного в воду, массируют струей воды, подаваемой через шланг. Процедура проводится в большой ванне или специальном микробассейне. Аппарат подводного душа-массажа при помощи встроенного центробежного насоса всасывает воду из ванны и подает ее под заданным давлением (1–2 атм. ) в резиновый шланг со сменными насадками. Струей воды из этого шланга и производится массаж. Температура воды в ванне 35–40°С. Продолжительность 5–10 минут. Курс 15–30 процедур. Данные процедуры улучшают крово- и лимфообращение всего организма.

Дополнительно рекомендуется проведение хвойных ванн, которые готовят путем добавления порошкообразного (50–70 мл) или жидкого хвойного экстракта (100 мл). Температура воды индифферентная, 35–37°С, длительность процедуры 10–15 минут. Курс лечения 10–15 процедур. 4. 2.  Метод лечения с применением асимметричной лечебной гимнастики. Данным методом было пролечено 39 пациентов, что составило 33. 3 % от общего числа пролеченных, которым были проведены следующие процедуры: асимметричная лечебная гимнастика; классический массаж; грязелечение; водолечение; физиолечение.

Особенностью метода является применение асимметричной лечебной гимнастики, при которой физические упражнения на одну группу мышц выполняются несимметрично. Эти упражнения позволяют сконцентрировать лечебное действие локально. При выполнении физических упражнений данной методикой необходимо соблюдать правила проведения процедуры лечебной гимнастики (см. гл. 4. 1. ).

Специальные корригирующие упражнения должны проводиться на фоне общеукрепляющих мероприятий, улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной, нервно-мышечной. Все упражнения должны выполняться при максимальной разгрузке позвоночника (исходное положение лежа). Темп выполнения специальных упражнений– медленный.

Классический массаж проводится по правилам проведения массажа (проводится массаж мышц спины, ягодиц, нижних конечностей, живота). Если у пациента имеется сопутствующее заболевание такое, как сколиоз, то в данном случае применяется методика асимметричного массажа спины.

На стороне укороченных мышц спины проводятся специальные приемы массажа, такие как растягивание, непрерывная вибрация для расслабление мышечных структур. На стороне перерастянутых мышц спины проводятся специальные приемы массажа, такие как прерывистая вибрация, глубокое разминание, рубление (Васичкин В. И. , 1990). Грязелечение, водолечение, физиолечение проводится по описанной ранее схеме (см. гл. 4. 1. ).

4. 3.  Метод лечения с применением мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц (ПИР).

Данной методикой было пролечено 39 пациентов, что составило 33. 3 % от общего числа пролеченных, которым были проведены следующие процедуры: симметричная лечебная гимнастика; классический массаж; мануальная терапия с применение ПИР; грязелечение; водолечение; физиолечение.

Симметричная лечебная гимнастика, классический массаж, физиолечение, грязелечение, водолечение подробно описано в главе 3. 1.

Особенность данного метода заключается в применении манипуляционных приемов мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц.

Таз является важной ключевой зоной в опорно-двигательной системе человека и имеет ряд биомеханических особенностей.

Кости таза представлены: парными безымянными костями, состоящими их трех слившихся костей: подвздошной, лобковой и седалищной и непарной, представленной крестцом. Кости таза имеют сочленения:

    крестцово-подвздошное (КПС);
    пояснично-крестцовое;
    пояснично-крестцовый диск (L5-S1);
    крестцово-копчиковое;
    лобковое сращение (симфиз);
    тазобедренный сустав.
    Связочный аппарат таза представлен связками:
    крестцово-бугорной;
    крестцово-остистой;
    крестцово-подвздошной;
    крестцово-поясничной;
    паховой.

К основным мышцам, осуществляющих движения в тазобедренном суставе, сочленениях позвоночника и крестца и способствующих смещениям в собственных сочленениях таза (не имеющих самостоятельных движений) относятся:

мышцы живота: наружная и внутренняя косые, прямая, поперечная, пирамидальная; большая и малая поясничные и подвздошная;

    стройная;
    портняжная;
    длинная, короткая и большая приводящие мышцы;
    гребешковая;
    напрягатель широкой фасции бедра;
    большая, средняя и малая ягодичные мышцы;
    четырехглавая мышца бедра;

гамстринг (двуглавая бедра, полуперепончатая, полусухожильная); грушевидная;

    квадратная мышца поясницы;

многораздельная поясничного отдела, длиннейшая мышца спины; подвздошно-реберная;

    верхняя и нижняя близнецовые;
    копчиковая.

При ходьбе осуществляются самостоятельные движения в тазобедренных суставах и в сочленениях крестца с позвоночником. В крестцово-подвздошном сочленении и симфизе возможны сопряженные смещения (суставная игра). Движения крестца и симфиза сопряжены с актом ходьбы, движениями в поясничном отделе позвоночника, движениями плечевого пояса, дыханием, кранио-сакральным ритмом. Таким образом, кости таза соединяются между собой сочленениями, связками и мышцами при этом осуществляются характерные движения:

    флексия и экстензия в КПС;
    боковой наклон крестца;
    передняя и задняя торзия на косых осях;
    ротация таза вправо, влево;
    ротация в подвздошно-крестцовом сочленении (КПС);
    скольжение вверх и вниз в симфизе;

крестцовые дыхательные синкинезии (вдох – флексия крестца, выдох – экстензия крестца). При асимметрии таза нарушаются функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы– мышц, капсул связок суставов. Происходит соматическая дисфункция таза. Дисфункция таза диагностируется методами осмотра, пальпации, проведением специальных тестов.

При осмотре оценивается взаиморасположение элементов опорно-двигательной системы. Оценивается положение стоп, в том числе расстояние между ними, лодыжки, коленные суставы, тазобедренные суставы, вертелы, ягодичные складки, подвздошные гребни, кривизна позвоночника, надплечья, плечевой пояс, положение головы относительно позвоночника, плечевого пояса и тазового пояса. При пальпации оценивают элементы таза в разных положениях. В положении стоя оценивают расположение гребней подвздошных костей. В положении сидя оценивают нижний угол крестца, поясничный сколиоз. В положении лежа на спине оценивают расположение лонных бугорков, расположение пупка, длинны ног. В положении лежа на животе оценивают основание крестца, расположение седалищных бугров. Для коррекции дисфункции таза используют манипуляционные приемы мануальной терапии. Мануальная терапия включает следующие приемы:

–вентральная мобилизация крестцово-подвздошного сочленения. Пациент находится в положении лежа на животе. Врач проводит вентральную мобилизацию давлением разогнутой правой руки на крестец. Левая рука накладывается сверху на правую, усиливая постепенно нарастающее давление в вертикальном направлении (рис. 21). Рис.  21.  Вентральная мобилизация крестцово-подвздошного сочленения. –мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в противонутации. Пациент находится в положении больного на животе. Врач стоит сбоку от больного, установив перекрещенные руки так, что основание одной ладони приходится на нижний сегмент крестца, а другой–на заднюю верхнюю ость крыла подвздошной кости. Давление на крестец оказывается в вентро-каудальном направлении, а на крыло подвздошной кости– в вентро-краниальном направлении (рис. 22). Рис.  22.  Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в противонутации –мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в экстензии с вращением крыла подвздошной кости вперед. Для этого пациент лежит на боку у края стола. Вышележащая нога согнута в коленном суставе, а ее стопа лежит в подколенной ямке разогнутой нижележащей ноги. Ладонью краниально расположенной руки врач контактирует с задней верхней остью крыла подвздошной кости, а ладонью, расположенной каудально–с седалищным бугром. Обе руки синхронно оказывают давление, придающее крылу подвздошной кости вращение вперед (рис.  23).

Рис.  23.  Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в экстензии с вращением крыла подвздошной кости вперед.

–мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в положении лежа на спине. Если врач стоит от пациента сбоку, то следует подпирать свой локоть боковой частью туловища. Толчок идет одновременно плечом и туловищем. При необходимости воздействия на другой сустав, врач становится с другой стороны и положение рук меняется (рис. 24).

Рис.  24.  Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в положении лежа на спине.

Дополнительно при дисфункции таза проводится мышечно-энергетическая коррекция, которая базируется на суставной биомеханике и нейромышечных рефлекторных механизмах. Нейромышечные механизмы, используемые в мышечно-энергетической технике, представляют изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, рецепторное торможение, миотатический и антимиотатический рефлексы.

При верхнем смещении лобковой кости проводится коррекция следующим образом: –исходное положение лежа на спине, КПС на стороне дисфункции на краю стола, нога опущена со стола. Врач фиксирует подвздошную кость со "здоровой" стороны, второй рукой оказывает давление на голень, адекватно сопротивляясь попытке пациента поднять ногу к потолку, затем пациент расслабляет ногу врач в этот момент продолжает давление до ощущения барьера. Повторяется три раза (рис.  25).

    Рис.  25.  Коррекция при верхнем смещении лобковой кости.
    При нижнем смещении лобковой кости проводится коррекция:

–исходное положение пациента на спине. Врач стоит на противоположной стороне дисфункции. Врач сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, осуществляет аддукцию и небольшую внутреннюю ротацию до ощущения барьера, пальпируя при этом второй рукой КПС. Второй рукой обхватывает седалищный бугор на стороне дисфункции и смещает его краниально до барьера. Пациент при этом давит ногой каудально против сопротивления врача, пытаясь осуществить экстензию в тазобедренном суставе (рис.  26). Повторяется три раза.

    Рис.  26.  Коррекция при нижнем смещении лобковой кости.

При передней ротации подвздошной кости проводится коррекция: –исходное положение пациента на животе у края со стороны дисфункции, нога согнута в КПС и опущена за край стола. Врач придает ноге пациента положение отведения, наружной ротации и флексии до барьера, стопа упирается в бедро врача, который поддерживает снизу колено пациента. Второй рукой врач контролирует изменения положения КПС (рис. 27). Повторяется 3–5 раз. Рис.  27. Коррекция при передней ротации подвздошной кости.

    При задней ротации подвздошной кости проводится коррекция:

– исходное положение пациента –на животе. Врач стоит со стороны, противоположной дисфункции, поднимает ногу, согнутую в коленном суставе под прямым углом, до ощущения свободы в КПС и доводит до барьера. Вторая рука–на гребне подвздошной кости, оказывает давление вдоль гребня подвздошной кости. Пациент давит коленом на руку врача вниз, затем–расслабление, в этот момент врач усиливает экстензию в тазобедренном суставе (рис. 28). Повторяется 5 раз.

    Рис.  28. Коррекция при задней ротации подвздошной кости.
    При дисфункции типа "крыло наружу" проводится коррекция:

–исходное положение пациента на спине, врач сбоку у стороны дисфункции. Нога на стороне дисфункции сгибается в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом, одна кисть располагается под подвздошной костью и смещает ее кнаружи, второй рукой врач приводит согнутую ногу до барьера–оба движения проводятся одновременно. Пациент пытается отвести ногу против сопротивления руки врача– расслабление – врач усиливает давление до барьера (рис. 29). Повторяется 3 раза. Рис.  29. Коррекция при дисфункции типа " крыло наружу".

    При дисфункции типа "крыло внутрь" проводится коррекция:

–исходное положение пациента на спине, врач сбоку у стороны дисфункции. Одной рукой врач сгибает колено и бедро пациента и располагает стопу с наружной стороны колена второй ноги, отводя ногу до барьера, располагая кисть в области внутренней поверхности согнутого колена, вторая кисть фиксирует таз в области подвздошной кости на стороне противоположной дисфункции. Пациент пытается осуществить внутреннюю ротацию против сопротивления врача, расслабление, в этот момент врач усиливает наружную ротацию до нового барьера (рис. 30). Повторяют 3 раза.

    Рис.  30. Коррекция при дисфункции типа "крыло внутрь".

Страницы: 1, 2, 3