РУБРИКИ

История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - (реферат)

   РЕКЛАМА

Главная

Логика

Логистика

Маркетинг

Масс-медиа и реклама

Математика

Медицина

Международное публичное право

Международное частное право

Международные отношения

История

Искусство

Биология

Медицина

Педагогика

Психология

Авиация и космонавтика

Административное право

Арбитражный процесс

Архитектура

Экологическое право

Экология

Экономика

Экономико-мат. моделирование

Экономическая география

Экономическая теория

Эргономика

Этика

Языковедение

ПОДПИСАТЬСЯ

Рассылка E-mail

ПОИСК

История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - (реферат)

История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - (реферат)

Дата добавления: март 2006г.

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

    Кафедра детских болезней
    Зав. Кафедрой – профессор Воронцов И. М.
    Преподаватель – Аврусин С. Л.
    Князева Полина Игоревна, 10 лет
    Клинический диагноз:
    Основной: дискинезия желчевыводящих путей
    dyscinesia ductuum biliferorum
    ( МКБ – 576. 2 )
    Осложнения:
    Сопутствующие:
    Куратор - студент 4 курса 428 группы
    педиатрического факультета
    Санкт-Петербург
    2000 г
    Общие сведения о больном:
    Ф. И. О. Князева Полина Игоревна
    Домашний адрес: пр. Солидарности, д. 8, к. 1, кв. 507.
    Дата поступления в клинику: 12 марта 2000 года.
    Доставлена бригадой скорой помощи.
    Диагноз направившего учереждения: острый аппендицит.
    Жалобы:

Больная поступила с жалобами на слабость, постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие на всю поверхность живота. Боли были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупой характер, по длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула не наблюдалось. Температура не поднималась выше нормальных цифр.

На момент обследования больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье.

    Анамнез заболевания:

Начало заболевания постепенное. Боли у больной появились в конце января, начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер, непродолжительные, не связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. С течением времени длительность болей увеличивалась. Больная со слов матери принимала сразу же после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный 1 табл. с момента появления болей. Боли купировались. 12-03-2000 больная обратилась к участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой. После осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи с диагнозом: остый аппендицит.

    Анамнез жизни:
    Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.

Мать: Князева Инна Владимировна, 32 года, бармен, ДК Выборгский. Отец: Князев Виктор Анатольевич, 35 лет, директор, ООО “Аппетит”. Родители здоровы.

    Ребенок от 1 беременности.
    Беременность протекала нормально.
    Роды самостоятельные.

Вес при рождении 2900, длина тела 49 см, выписана на 5 день. Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев.

    БЦЖ в роддоме.
    Прививки по возрасту.
    Перенесенные заболевания:

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает. В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки.

В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все. Переливаний крови не было.

    Наследственность не отягощена.
    Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом.
    В 1996 году поступила в школу № 528.

На данный момент кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и хореографией.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие у больной поражения ЖКТ, печени или желчного пузыря.

Жалобы подтверждают это преположение, такие как боли в эпигастральной области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.

    Данные объективного обследования:
    Общий осмотр:
    Рост 142 см.
    Вес 38 кг.
    Окружность головы 53 см.

Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64) Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.

    Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
    Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.
    Рост 142 см
    +- 10 см
    Рост соответствует возрасту
    4
    Вес 38 кг
    +- 10 кг
    Масса соответствует росту
    5
    Окружность груди 66 см
    +- 3, 5 см
    Соответствует росту
    5
    Окружность головы 53 см
    +- 2, 5 см
    Соответствует росту
    4
    Развитие гармоничное. Мезосоматотип.
    Заключение:

Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное.

    Половая формула.
    Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.

    Заключение:

Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

    Телосложение правильное.
    Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетворительным состоянии.

На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

    Цианоза нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах отсутствуют.

Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм. , эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей.

    Тонус мышц в норме.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

    Сердечно-сосудистая система:
    PS – 72 уд/мин
    ЧСС – 72 уд/мин
    АД – 95/70

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.

Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a. tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1– 1, 5 см. , приподнимающий, неразлитой. Границы сердца не расширены:

справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

    Дыхательная система:
    ЧД – 36 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.

    При топографической перкуссии легких:

правое –среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро; левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.

    Подвижность легочного края – 6 см.
    Аускультация легких: дыхание везикулярное.
    Хрипы отсутствуют.

Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные. Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, “чаши Философова” отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Шума трения плевры нет.

    Желудочно-кишечный тракт:
    Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
    Язык влажный, обложен белым налетом.
    Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правой подвздошной области. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

    Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный.

    Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см. Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна. Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.

    Стул без патологии.
    Зубная формула:
    654321
    123456К
    54321
    123456
    Мочевыделительная система:
    Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
    Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные.

    Эндокринная система:
    Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

    Органы чувств:
    Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены.

    Заключение:

На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.

    Результаты лабораторного и инструментального
    исследования и их оценка:
    Анализ кала 15-03-2000
    Оформленный
    Мягкий
    Коричневый
    Слизь
    0-1
    Клетчатка
    0-1
    Клетчатка непереваренная
    2
    Жир расщепленный
    1-2
    Мышечные волокна
    0-1
    Флора иодофильная
    0-1
    Анализ кала 14-03-2000
    Яйца глистов не обнаружены.
    Анализ мочи 14-03-2000
    Количество
    100
    Цвет
    Желтый
    Реакция
    Кислая
    Уд. Вес
    1022
    Белок
    следы
    Сахар
    нет
    Эпителиальные кл.
    Плоский
    В значит кол-ве
    Эритроциты
    0-1 в п/з
    Лейкоциты
    6-8 в п/з
    Анализ крови 13-03-2000
    Лейкоциты
    6, 4*109
    Сегментоядерные
    55
    Лимфоциты
    44
    Моноциты
    1
    Клинический анализ крови 22-03-2000
    Hb
    110 г/л
    ЦП
    0, 94
    Лейкоциты
    5, 2*109 /л
    Эозинофилы
    2
    Сегментоядерные нейтрофилы
    41
    Лимфоциты
    56
    Моноциты
    1
    СОЭ
    5
    Биохимический анализ крови 13-03-2000
    Общий билирубин
    42 ммоль/л
    Аминотрансфераза
    21, 1 ммоль/л
    УЗИ-исследование 24-03-2000

Печень –на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая. Внутренние сосуды не расширены.

    Желчный пузырь – овальной формы, стенки не уплотнены.

Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная, мелкозернистая. Почки – форма, контур, расположение, подвижность в норме.

    Правая – 92*33; левая – 90*36.
    Справа атония чашечек.
    Мочевой пузырь – не наполнен.
    Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000
    Порция
    А
    В
    С
    Спонтан. выделен
    Выдел. после раздраж
    Рефлекс получ на
    мин
    мин
    5
    Не
    1, 0
    6, 0
    2, 0
    10
    12, 0
    5, 0
    15
    По
    10, 0
    20
    10, 0
    25
    Лу
    30
    Всего
    Че
    1, 0
    38, 0
    7, 0
    Раздраж 33% р-ром магн. пауза 9’
    Промыв содов р-ром
    Макро- и микрооценка
    Но
    Цвет
    Св. желтая
    Оливк.
    Желтый
    Прозрачн.
    Слабо мутн.
    Пр. вязк.
    Мутная
    Осадок
    Нет
    Нет
    Нет
    Хлопья
    Нет
    Нет
    Нет
    Слизь
    1
    Нет
    1
    Лейк.
    1
    Нет
    1
    Er
    1
    Нет
    Нет
    Эпит. кл-ки
    Един.
    Нет
    Един.
    Простейш.
    Не обн.
    Не обн.
    Не обн.
    Заключение:

На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе“Дифференциальный диагноз”.

    Дневник курации:
    16-03-2000
    PS-72
    ЧСС-72
    ЧД-36
    АД-95/70
    t утро 36, 6
    вечер 36, 6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

    17-03-2000
    PS-70
    ЧСС-70
    ЧД-38
    АД-100/70
    t утро 36, 6
    вечер 36, 6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

    20-03-2000
    PS-73
    ЧСС-73
    ЧД-36
    АД-100/65
    t утро 36, 6
    вечер 36, 6

Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили. Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

    Диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма) Осложнения:

    Сопутствующие:
    Дифференциальный диагноз:

Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.

Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита–признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ–заболевания билиарной системы. Также для хр. холецистохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохолангита.

Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипертонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.

Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследования можно представить следующим образом:

По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с синдромом Криглера–Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повышенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифференциальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также периферическую кровь, т. е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевыводящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.

    Этиология и патогенез:

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей: пищевая аллергия, атопический диатез

    острый вирусный гепатит в анамнезе
    неврозы
    нейроциркуляторная дисфункция
    малоподвижный образ жизни
    хроническая патология ЖКТ
    лямблиоз ЖКТ
    наследственность
    хронические очаги инфекции в организме
    отравления

При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.

    Выделяют два основных фактора патогенеза:

нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии; нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.

Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

    Лечение:
    - Диета.

Стол № 5. Продукты желчегонного действия , содержащие растительную клетчатку. - Нейротропные средства.

    Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.
    - Лечебная физкультура.
    Тонизирующего типа.
    - Физиотерапия.

Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение. Минеральные воды.

    3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.
    Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение.

    Прогноз:

Для жизни –благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.

    Для здоровья – благоприятный.
    Для работоспособности – благоприятный.
    Список использованной литературы:
    Детские болезни, Шабалов Н. П. , С-Пб, 2000.
    Анализы крови и мочи, Данилова Л. А. , С-Пб, 1999.
    Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.

4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней, Г. П. Матвейков, Минск, Беларусь, 1990.

    Этапный эпикриз:

Больная Виноградова Антонина Ивановна, 70 лет, поступила 1 июля на инфарктное отделение 3 городской больницы санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда от 30. 06. 01, ГБ 2.

С жалобами на интенсивные сжимающие боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина; слабость, больная теряла сознание. За два дня до госпитализации у больной появились боли, которые усиливались к вечеру, нитроглицерин эффекта не давал. Больная вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ее в больницу с диагнозом ИБС, о. инфаркт миокарда.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Положение в постели –активное. АД - 120/80 мм рт. ст. , ЧСС = 60, ЧДД = 19, температура тела = 36, 6. Одышка в покое отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 9 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

    Проводится лечение:
    Sol. Digoxini 0, 025% - 1, 0
    Sol. KCl 5% - 20, 0
    Sol. NaCl 0, 9% - 200, 0
    Per os:
    Tab. Nitrosorbidi 0, 01 4р
    Tab. Aspirini 125mg утром
    Tab. Famotidini 0, 02 на ночь
    Tab. Edniti 0, 0025 2p
    Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, о. высокий передне-боковой инфаркт миокарда от 30. 06, ГБ 2.

Осложнения: Killip 2, AV блокада 2: 1 – 30. 06. 01. , пароксизм мерцательной аритмии 4. 07. 01

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

    Кафедра инфекционных болезней взрослых
    Преподаватель – Макарова Т. В.
    Евсеевой Людмилы Гавриловны, 43 лет.
    Клинический диагноз:
    Основной: гепатит В
    Сопутствующие: хронический аднексит
    Осложнения:
    Куратор - студент 4 курса 428 группы
    педиатрического факультета
    Санкт-Петербург
    2000 г
    Общие сведения о больной:
    Ф. И. О. Евсеева Людмила Гавриловна
    Возраст: 43 года
    Не работает.
    Инвалидности нет.
    Дата поступления в клинику: 7 мая 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям. Диагноз направившего учреждения: гепатит В

    Диагноз при поступлении:  гепатит В
    Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на небольшую слабость.

При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, светлый кал, а также на пожелтение склер и кожи.

    Анамнез болезни:

Считает себя заболевшей с начала апреля, когда появились приступы сильной слабости. Через несколько дней больную начало беспокоить чувство тяжести в эпигастральной области. Тогда же у больной стала появляться тошнота. Рвоты не было. Аппетит не пропадал. В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий. В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи–моча стала темного цвета. Через несколько дней посветлел кал. Больная 7. 05. 2000 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда был направлена в больницу № 30 им С. П. Боткина, где ей был поставлен диагноз–гепатит В. С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось, тошнота больную не беспокоит, моча и кал почти приняли свой нормальный цвет. Головокружение больную не беспокоит, аппетит хороший.

    Анамнез жизни:
    Больная, Евсеева Людмила Гавриловна, 43 лет.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные. В школу пошела с 7 лет. Окончил 11 классов.

    Работала в библиотеке.
    Из профессиональных вредностей – пыль от книг.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с дочерью.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день, только дома. Вредные привычки - курение с 1975 года, 1 пачка в день, сигареты. Алкоголь умеренно.

Перенесенные заболевания: корь, аднексит, эпидемический паротит. Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Выезд за пределы Лен. области – в конце января поездка в Самару. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все. Наследственный анамнез не отягощен.

    Контакты с инфекционными больными отрицает.
    Наркотики не употребляет.
    Menses 10. 05 – в срок.
    Беременностей – 3.
    Роды – 1.
    Выкидыши – 0.
    Аборты – 2.
    Аборты проводились несколько лет назад.
    Данные объективного обследования:
    Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса около 55-60 кг. Кожа желтушная на всей поверхности тела, чистая, эластичность - снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

    Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Склеры эктеричные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм. , эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

    Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система: развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

    Органы дыхания:
    Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании–равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 20. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких. Данные топографической перкуссии легких:

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро. Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро. Подвижность легочного края 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

    Бронхофония не определяется.
    Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см. Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье. Граница сердца справа - по левому краю грудины. Граница сердца слева - на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.

    Тоны ритмичные, ясные, пропорции сохранены.
    Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

    Органы пищеварения:
    Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, с небольшим белым налетом, язв и трещин нет.

    Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует. Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой, сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется на 2-2, 5 см ниже края реберной дуги, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 13 см, срединный - 12 см, косой - 10 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 6 см.

Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции.

    Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

    Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
    Моча баз патологических изменений.
    Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не перкутируется.

    Мочеточниковые точки безболезненны.
    Эндокринная система:
    Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

    Предварительный диагноз:
    Евсеева Людмила Гавриловна
    С учетом жалоб на:

дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также на пожелтение склер и кожи.

А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода (артралгия, диспепсия, слабость)

Выезд за пределы Лен. области – в конце января поездка в Самару. Результатов общего осмотра –яркая желтуха склер и кожи, можно предположить о наличии у больной: вирусного гепатита В.

    Результаты лабораторного и инструментального
    исследования в больнице № 30 им. С. П. Боткина
    Общий клинический и биохимический анализы крови :
    Показатель
    9. 05. 2000
    9. 05. 2000
    Нв
    133 г/л
    Er
    4, 1 в л 10*12
    ЦП
    0, 97
    СОЭ
    6 мм
    Лейкоциты
    6, 0 в л 10*9
    палочкояд
    5
    сегментояд
    50
    Лимфоциты
    39 в л 10*9
    Моноциты
    5
    Общ. белок
    55, 9г/л
    Холестерин
    2, 99 ммоль/л
    АЛаТ
    581 нмоль/л
    Билирубин
    247 мколь/л
    Сулем титр
    1, 3
    Тимол проба
    13, 2
    Щел. фосф.
    154 нмоль/л
    09. 05. 2000
    Яйца глистов не найдены.
    09. 05. 2000
    Протромбиновый комплекс – 89%
    Анализ мочи (09. 05. 2000):
    Активность амилазы – 228 мкг/(с/л)
    Анализ кала (09. 05. 2000):
    На скрытую кровь – отр.
    Флюорограмма (10. 05. 2000):
    Органы грудной клетки без патологических изменений.
    11. 05. 2000
    001. Геп. В – HbsAg с подт. тестом “+”
    12. 05. 2000
    Группа крови А2В(4),
    Rh: “+”
    13. 05. 2000
    Протромбиновый комплекс – 80%.
    12. 05. 2000
    АлАТ – 296
    Билирубин - 190
    11. 05. 2000
    022. Геп. С – анти ВГС общ. “--”
    11. 05. 2000
    102. СПИД – Ф-50(Авицена) “—“
    9. 05. 2000
    RW – “—“
    Микрореакция – “—“
    11. 05. 2000
    020. Геп А – HAV Ig M (НИИ Пастера) “—“
    Дневник курации:
    Дата
    Состояние больного
    Назначения
    15. 05. 2000.

Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36, 7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было.

Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стол №5.

    Режим палатный.
    В/в 5% р-р глюкозы 1000 мл
    10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты
    200 мл гемодеза
    Викасол.
    Рекомендуется принимать соки или мин. воды до 2 л/сут.
    16. 05. 2000.
    Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость.

Температура тела 36, 7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было.

Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 25 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул без патологии.

    Стол №5.
    Режим палатный.
    Назначения те же.
    17. 05. 2000.

Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36, 6 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было.

Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 70 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стол №5.

    Режим палатный.
    Назначения те же.
    Дифференциальный диагноз:
    Для гепатита характерно:
    Лихорадка в преджелтушном периоде.
    Преджелтушный период – 2-3 недели.
    Начало может быть и острым, и постепенным.
    Моча окрашена.
    Стул белый.
    Кожный зуд на высоте желтухи.
    Изменены резко белково-осдочные пробы.
    Значительно увеличена трансаминаза.

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита необходимо проводить с:

    Желчно-каменная болезнь.
    Обострение после погрешности в диете.
    Первый признак заболевания – боль.
    Лихорадка в желтушном периоде.
    Короткий преджелтушный период.
    Начало заболевания – острое.
    Трансаминаза увеличена незначительно.
    Белково-осадочные пробы в норме.
    Опухоли головки поджелудочной железы.
    Кожный зуд.
    Начало – постепенное.
    Длительный преджелтушный период.
    Положительный симптом Курвуазье.
    Биохимически:
    повышеный билирубин
    трансаминаза в норме или повышена незначительно
    белково-осадочные пробы в норме
    холестерин в норме
    Гемолитическая желтуха.
    Желтушный период – сразу.
    Наследственное заболевание.
    Нет цикличночти.
    Желтуха – лимонный цвет.
    Слабость, вялость.
    Кал и моча обычного цвета.
    Трансаминаза в норме.
    Белково-осадочные пробы в норме.
    Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов.
    Окончательный диагноз:

На основании жалоб больной, анамнеза болезни, объективного обследовния, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования: постепенное начало

    длительный преджелтушный период
    отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде
    слабость
    тошнота
    тяжесть в эпигастральной области
    боли в суставах
    потемнение мочи
    обесцвечивание кала
    пожелтение кожи
    эктеричность склер
    повышение концентрации билирубина в крови
    изменение белково-осадочных проб
    положительный результат в реакции с HbsAg
    Все это дает нам право поставить
    Окончательный диагноз: вирусный гепатит В.

Страницы: 1, 2


© 2007
Использовании материалов
запрещено.