 |
РУБРИКИ |
История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - (реферат) |
РЕКЛАМА |
||
|
История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - (реферат)p>Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская АкадемияКафедра госпитальной терапии Зав. кафедрой –проф. Леина Л. И. Преподаватель – Смирнов В. В. Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. , атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующие: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит. На момент поступления жалобы на: приступообразные, сжимающие боли за грудиной, боли продолжались более 3-х часов и не снимались приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, слабость, одышку, затруднение дыхания. На момент обследования жалобы на: боли за грудиной, чувство давления за грудиной, затрудненное дыхание, также больной предъявляет жалобы на шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу. Больной также отмечает слабость и одышку после небольшой физической нагрузки. Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max– 200, нижняя – 100. Считает себя больным в течении нескольких лет, когда появлялись сжимающие, давящие боли в области сердца, головные боли, головокружение. К врачу не обращался, терапия не проводилась. 11 января 2001 года поступил в больницу имени Мечникова на плановое обследование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. По этому поводу планово наблюдается с 1983 года. Было проведено ЭКГ-исследование–был обнаружен инфаркт миокарда. После этого чувствовал себя хорошо, но были участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. 5 апреля больной обратился к врачу по поводу усиливающихся загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше получаса, слабости, одышки, бессоницы, и был гопитализирован в Городскую больницу Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Кожа бледно-розовой окраски, эластичность - снижена. Влажность сохранена. На нижних конечностях отчетливо проступает венозный рисунок. Ногти и волосы без изменений. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются. Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм. , эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук притуплен, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки. Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11. Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11. Справа: средняя подмышечная – 4 см, задняя подмышечная – 4 см. Слева: средняя подмышечная – 3 см, задняя подмышечная – 4 см Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов. Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Границы сердца: справа - по правому краю грудины, сверху - по 3 ребру, слева на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится. Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. По срединной линии – послеоперационный рубец (холецистэктомия). Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. - на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся более 3-х часов; - головные боли, головокружение, слабость, затруднение дыхания, - на одышку, возникающую при незначительной нагрузке; 11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование – инфаркт миокарда. участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, слабость, 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта, 5 апреля усиливающиеся загрудинные боли, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающиея дольше получаса, слабость, одышка, бессоница. анамнеза жизни: - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. гипертоническая болезнь 3 ст, Очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст. Возможен очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области. Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки. Появляется ишемия миокарда переднеперегород. стенки и верхней. (+)Т V2-V4 стали (+-) По сравненю с 11. 04 –улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней. По сравненю с 12. 04 – (+)Т V4-V6 стали выше, в остальном без изменений. По сравненю с 17. 04 –небольшое улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней. Диагноз ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 ст. был поставлен на основании характерных болей в области сердца, регулярно возникающих, продолжающихся значительное время, не купирующихся приемом нитроглицерина. А также на основании объективного осмотра и результатов инструментальных исследований: очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст. Очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области. Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки. В данном случае из всех видов ИБС имеет место инфаркт миокарда, т. к. боли возникли резко, интенсивные, продолжающиеся более 3-х часов и не купирующиеся нитроглицерином. Диагноз стенокардия напряжения был поставлен на основании следующих отличий данного вида стенокардии от других: возникновение болей при физической нагрузке , боли загрудинные, носящие ноющий, давящий характер, приступы купировались приемом нитроглицерина Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. , атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, одышку, шум в ушах, самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 72 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, Чувство тяжести в грудной клеткесамочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 25 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткие, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота - 70, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 22 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Больной жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы нормальной окраски, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 26 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1', ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стула не было. Лечение стенокардии складывается из купирования приступов и профилактики их возникновения. Прогрессирующая стенокардия является абсолютным показанием к оперативному лечению, направленному на реваскуляризацию миокарда. 1. Купирование приступа стенокардии: а). Чаще всего для этого применяют нитроглицерин, который снимает спазм коронарных артерий, понижает их сопротивление и оказывает тем самым коронарорасширяющее действие. Под его влиянием увеличивается кровоток по коллатералям и количество функционирующих ветвей, снижается внутрижелудочковое давление и объем желудочков сердца, что уменьшает напряжение стенок миокарда и их давление на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне. Кроме того, нитроглицерин уменьшает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен, что приводит к разгрузке левого желудочка и снижению потребления кислорода миокардом. Принимают нитроглицерин в таблетках по 0, 0005 г под язык или 1% спиртовой раствор - 1-3 капли на сахар. Действие нитроглицерина проявляется через 1-2 минуты и длится около 30 минут. Побочные эффекты: пульсирующая головная боль, снижение АД, тахикардия. б). При затянувшихся приступах применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, которые вводят парентерально - промедол, морфин (часто в сочетании с аминазином, пипольфеном и другими веществами, потенцирующими его эффект). Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml в). Способствует купированию приступа стенокардии также применение горчичников на область сердца и погружение рук в горячую воду. Первичная профилактика сводится к мероприятиям, направленным на предупреждение развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Если причиной стенокардии являются другие болезни, то профилактикой стенокардии является лечение соответствующих заболеваний. Вторичная профилактика включает постоянное медикаментозное лечение и систему лечебно-физкультурных мероприятий, применяемых для улучшения коронарного коллатерального кровообращения, а также меры борьбы с прогрессированием заболеваний, лежащих в основе стенокардии. а). Для предотвращения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия - сустак, нитронг, тринитролонг, нитросорбид и другие. б). Важное место в профилактике приступов стенокардии занимают бетта-адреноблокаторы (пропранолол, тразикор и другие), которые снижают частоту и силу сердечных сокращений, сердечный выброс, АД и в результате уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их возможные побочные эффекты - бронхоспазм, усиление сердечной недостаточности, гипогликемия у больных сахарным диабетом, которые получают сахароснижающие препараты. При сердечной недостаточности эти препараты применяют в сочетании с сердечными гликозидами или используют кардиоселективные бетта-адреноблокаторы (например, корданум). Rp: Tab. “Anaprilinum” 0, 04 в). Если в основе приступа стенокардии лежит спазм, показаны антагонисты кальция (например, нифедипин или верапамил). Нифедипин не влияет на атриовентрикулярную проводимость, число сердечных сокращений под его влиянием увеличивается и поэтому его можно назначать в сочетании с бетта-адреноблокаторами. Верапамил обладает сходными по механизму, но менее выраженным коронарорасширяющим действием; он снижает число сердечных сокращений, может замедлить атриовентрикулярную проводимость, поэтому его не сочетают с бетта-адреноблокаторами. Верапамилу также свойственно противоаритмическое действие. Он может использоваться для профилактики приступов стенокардии в случае ее нетяжелого течения при ее сочетании с экстрасистолией. Signa: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды. г). Производные изохинолина - папаверин и но-шпа - обладают прямым расслабляющим стенку сосуда действием. Их применяют внутрь для профилактики приступов или парентерально для купирования затянувшихся приступов в сочетании с анальгетиками. д). Карбокромен увеличивает коронарный кровоток и при длительном применении способствует развитию коллатералей. Его применяют в основном при локализированном коронарном атеросклерозе, т. к. имеются данные, что у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом препараты карбокромена могут вызвать (особенно при парентеральном введении) усиление болей. Rp: Carbocromeni 0, 075 е). Дипиридамол (курантил) также увеличивает коллатеральный кровоток благодаря повышению концентрации аденозина в миокарде и снижает агрегацию тромбоцитов. Однако в больших дозах дипиридамол может ухудшить кровоснабжение ишемизированного участка в зоне стеноза артерии из-за распределения крови в расширенные сосуды (феномен“обкрадывания”). Signa: внутрь за 1 час до приема пищи, по 2 таблетки 3 раза в день. ж). Находят применение также бетта-адреномиметики - оксифедрин, нонахлазин, которые обладают положительным инотропным действием и увеличивают коронарный кровоток. Однако они могут повысить потребность миокарда в кислороде, поэтому применяются лишь у больных с нетяжелыми формами стенокардии без выраженного коронарного атеросклероза и при сопутствующей артериальной гипотензии и брадикардии. з). Способствует урежению приступов стенокардии и периферические вазодилататоры, в частности молсидомин (корватон), который увеличивает ёмкость венозной системы, уменьшает венозный приток крови к сердцу, снижая нагрузку на сердце и потребление кислорода; препарат тормозит также агрегацию тромбоцитов. и). Для снижения потребности миокарда в кислороде используют пиридоксинил-глиоксилат, который активирует анаэробные и тормозит аэробные процессы, оказывая защитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии. к). Нередко возникает необходимость в назначении больным стенокардией психофармакологических средств - снотворных, седативных, транквилизаторов. л). Для снижения уровня холестерина в крови в последнее время стали использовать зарубежный препарат - липостат, который нормализует содержание ЛПНП и ЛПВП в крови, снижает уровень холестерина и , тем самым, играет первостепенную роль в профилактике развития атеросклероза. выполняется в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии и заключается в шунтировании пораженного участка коронарной артерии с помощью аортокоронарных аутовенозных шунтов или специальных синтетических протезов. К сожалению, во многих городах России, из-за недостаточной технической оснащенности больниц, этот метод пока недоступен. Больной Павлов Александр Михайлович, 61 год, поступил 20 февраля в кардиологическое отделение Городской больницы Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда. С жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше 3-х часов, слабости, одышки, бессоницы. Боли и одышка появляются даже при подъеме на 1-2 этаж и при ходьбе на расстояние 50-100 метров. Иногда боли появляются ночью, в покое. Боли купируются после приёма нитроглицерина, но стали появляться участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость, шум в ушах, снижение памяти, а также бессоницу. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max– 200, нижняя – 100. Объективно: Состояние удовлетворительное. Положение в постели –активное, но предпочтение - лежа. АД - 130/80 мм рт. ст. , ЧСС = 72, ЧДД = 24, температура тела = 36, 6. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров. Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. , атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит. Для течения заболевания: неблагоприятный. Так как в течение последних двух недель произошло резкое ухудшение состояния больного. Проявления заболевания усилились, и приступы стенокардии возникают чаще раза в неделю. Приступы по сравнению с предыдущими имеют тенденцию к учащению и нарастанию. Для жизни больного: сомнительный. Участившиеся и усилившиеся приступы стенокардии могут стимулировать возникновение инфаркта миокарда. Тем более, что больной не наблюдался в момент возникновения у него приступов, таким образом, судя по ЭКГ-иссследованию, а также частоте и силе приступов, нельзя полностью исключить вероятность того, что он не перенес уже несколько инфарктов миокарда. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра госпитальной педиатрии Родился 02. 10. 01 с весом 2850 граммов, длинной тела – 49 см. , окружность головы – 35 см. , окружность груди – 31см. Роды – 38-39 неделя. На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе – маточное кровотечение. На 20 неделе – ОРВИ, в третьем триместре – отеки, гипертензия, избыточный вес. Роды путем Кесарева сечения (преждевременное излитие околоплдодных вод). Предлежание плода–тазовое. Извлечен в удовлетворительном состоянии (Апгар 7-8), крик сразу, гипотония, низкая масса тела. Большой родничок 1, 0*1, 0. Кожа чистая, розовая. Выраженные стигмы (прогнатия, высокое небо). Дыхание пуэрильное. В динамике крик раздраженный, при крике– пероральный цианоз. С 3-х суток легкий субфебрилитет (в анализе крови лейк – 22, 6*109) Тенденция к запрокидыванию головы назад. В роддоме получал пенициллин 140 mg*2р в/м и бактрим. 5. 10. 01 был пререведен в ДГБ №17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи, по поводу которой была проведена фототерапия, эффект положительный, в динамике к 13. 10 окраска кожи– бледно-розовая. С 10. 10 – проявления острого конъюнктивита (слизисто-гнойное отделяемое из глаз). С 10. 10 отмечается периоральный цианоз, выслушивется жесткое дыхание со стридорозным оттенком. С 28. 10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах. Состояние средней степени тяжести. Сосет активно. Кожа бледная с элементами потницы в областях кожных складок. Большой родничок 1, 5*1, 5 см. , выполнен. Ребенок реагирует на звук, кратковременно фиксирует взгляд. Крик громкий. Эмоциональный. Лежит с запрокинутой головой, руки на уровне плеч, разведены, кисть в виде“когтистой лапки”. Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро –однофазный. Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах, периодически распрямляются. Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания. Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и верхних конечностей. Проба вентральной поддержки–ручки, ножки, голова на одном уровне. Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу, ножки разогнуты. Поисковый рефлекс вызывается. Хоботковый рефлекс вызывается. Сосательный– стойкий. Ладонно-ротовой – вызывается. Хватательный рефлекс выражен умеренно, рефлекс Робинсона – приподнимание на согнутых руках. Рефлекс опоры – на носочки с перекрестом в нижней трети голени. Автоматической ходьбы –с перекрестом в нижней трети голени. Защитный рефлекс вызывается. Рефлекс Моро однофазный. Рефлекс ползания по Бауэру–отталкивается, выводит из-под себя руку, приподнимает голову. Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, бочкообразной формыЮ симметричная. Перкуторные границы сердца не расширены: справа – 1 см от правого края грудины, слева – 1. 5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - верхний край 2 ребра. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные, 140 в ‘. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Число дыханий в 1 минуту –44. Аускультация легких: дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Живот несколько вздут. Печень +1. Селезенка не пальпируется. Яички опущены в мошонку. Мочится достаточно, стул не осмотрен. Дизентерийная палочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенные палочки, стафилококк не обнаружены. Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен. В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел. ряд 1: 16, сол. ряд 1: 8. В грудном молоке антитела не обнаружены. Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности. 25. 10 Усиление перивентрикулярной эхоплотности. Умеренное расширение задних рогов. На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует: Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе – маточное кровотечение. При рождении низкая масса тела, гипотония Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний: Спастический тетрапарез (повышение тонуса сгибателей рук и ног ) Гипертензионный синдром (раздраженный крик, мелкоразмашистый тремор ручек, тенденция к запрокидыванию головы, снижение рефлексов спинального автоматизма: опоры Бауэра, автоматической ходьбы) Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности 25. 10 усиление перивентрикулярной эхоплотности. Умеренное расширение задних рогов. На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе – маточное кровотечение. Цианоз с третьего дня, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц грудной клетки, субфебрилитет с третьего дня, лейкоцитоз С 28. 10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах. Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен. Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза. Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний. Внутриутробная инфекция. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Диагноз при направлении в стационар: левосторонняя нижнедолевая пневмония Больной поступил с жалобами на сильную слабость, головную боль. Также больной жаловался на сухой кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты. Мокрота отделялась в небольших количествах. Также больного беспокоили насморк и боли в грудной клетке слева колющего характера, усиливающиеся при кашле. На момент обследования больной предъявляет жалобы на слабость, головную боль, на сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Анамнез заболевания: 14 февраля 2000 года заболел гриппом. Начало острое, температура тела достигала 38, 3 гр. Сразу же присоединился сильный сухой кашель без мокроты. Также присоединился сильный насморк и головная боль. Через несколько дней температура поднялась до отметки 40, 3 гр. Через неделю после начала заболевания появилась мокрота слизистого характера в небольших количествах. С 1 марта больной принимал гомеопатические препараты в течение недели и эритромицин с 6 марта. Температура в течение дня составляла 36, 7-36, 8 гр. , но квечеру поднималась до 37, 5 гр. 6 марта на приеме в поликлинике по месту жительства больной предъявлял жалобы на сильную слабость, кашель с мокротой слизистого характера, после чего больному в поликлинике сделали рентгенограмму грудной клетки, на которой были выявлены инфильтративные изменения. Больной был доставлен на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи. Ребенок от 4 беременности; токсикоз 1 половины беременности; роды срочные Вес при рождении 3550, длина тела 52 см, выписан на 5 день СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает. В 1, 5 года – травма глаза. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все. Переливаний крови, контакта с туберкулезными и лихорадящими больными не было. Проживает в 3-х комнатной квартире с матерью, отцом и 2 братьями. Живет в одной комнате со старшим братом. Исходя из анамнеза болезни, можно предположить, что у больного на фоне перенесенного гриппа возникло осложнение– пневмония. Жалобы подтверждают это преположение, такие как сухой кашель со слизистой мокротой, колющие боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при кашле. Окружность грудной клетки – 73 см. (на вдохе – 78, на выдохе – 71) Окружность плеча 22 см одинаково справа и слева. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Средний уровень физического развития. Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту. Биологический возраст соответствует паспортному. Вследствие локализации средней точки тела на бедре можно сделать вывод, что данный период по Штрацу соответствует периоду второго вытяжения. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазия нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Кожа нормальной окраски, эластичная. Влажность сохранена. Высыпаний нет. Ногти и волосы без изменений. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина складки под углом лопатки - 1 см. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются. Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм. , эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет. Пульс- ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0, 5 см кнутри по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1, 5 см. , приподнимающий. Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева –в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Пульсация периферических артерий сохранена. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При топографической перкуссии легких: Аускультация легких: дыхание везикулярное. Жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого. Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные. Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, “чаши Философова” отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные. Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны. Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы. Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины, а также изменение перкуторного звука в зоне поражения. На рентгенограмме органов грудной полости в легких слева в нижней доле базальные сегменты крупноочаговая пневмоническая инфильтрация. Справа усилен легочный рисунок. Корни дифференцируются. Средостение не изменено. Все показатели не выходят за пределы нормы, но изменения на рентгенограмме позволяют сделать вывод о поражении дыхательной системы, конкретнее левого легкого (рентгенограмма от 7-03-2000). Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого, над остальной поверхностью легких везикулярное. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул в норме. Больной предъявляет жалобы на на редкий сухой кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицита пульса нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме. Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом. Сухой кашель, который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. На рентгене грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют. Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье. Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Ровзинга, симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки: отсутствуют инфильтративные изменения. Туберкулез Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты. Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги. У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т. е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре. У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95% больных. Причем, у 75% больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях–сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20% детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой. Пневмония– типический инфекционный процесс. Входные ворота – верхние дыхательные пути. Путь распространения – бронхогенный, редко – лимфогенный, гематогенный. В легких – распространение – лимфогенно и через межальвеолярные поры Кона и гематогенно. Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы, проявляются первые признаки воспаления, вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов. Под влиянием м/о и их токсинов происходит повреждение клеток, освобождение и активация системы коплемента, различных групп медиаторов. В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрация, что способствует образованиюэкссудата в альвеолах. Изменение стенок микрососудов, агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков. Экссудат снижает дыхательную поверхность, а обструкция бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке. Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств, недостаточности внешнего дыхания и, как следствие, гипоксемии, которая стимулирует дыхательный центр, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания, повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры, увеличивается потребность в кислороде, что приводит к выбросу КА. КА усиливают сердечную деятельность, что увеличивает затраты миокарда. Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности. Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку, клетки крови и белки плазмы происходит сгущение крови, ишемия, что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма, т. о. возникает ацидози тканевая гипоксия. При тяжелом течении проявляется ДВС-синдром. В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. Основой лечения является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. При дыхательной недостаточности 1 степени и в период реконвалесценции достаточно систематически проветривать палаты. При дыхательной недостаточности 11 степени и более тяжелых степеней требуется обязательный постоянный микроклимат с атмосферой, обагащенной кислородом. Оптимальным методом оксигенотерапии является спонтанная вентиляция обагащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением в конце выдоха. Антибиотикотерапия а) Детям старше 6 мес. Назначают пенициллин в суточной дозе 100 000 - 150 000 ЕД/ кг; б) Детям с аллергией к пенициллину или недавно получавшим его назначают цефалоспорины 1 , 11 поколения или макролиды. a)Новорожденным и детям первого полугодия жизни, заболевшим впервые и дома, лечение начинают с ампиокса или цефалоспоринов 11 поколения в сочетании с аминогликозидами. г) У ослабленных детей с сопутствующим заболеваниями- ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином. д) Если есть результаты бактериоскопии бронхиального содержимого или макроты , антибиотики подбираются индивидуально. Обязательное назначение витаминов, при длительном применении а/б лактобактерин, по окончании курса а/б - бифидумбактерин или бификол, у иммунокомпромиссных больных - 3-дневный курс дифлюкана. б) Электрофорез с никотиновой кислотой ( с положительного полюса, а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса) , магния по Вермелю, кальция, меди ( 2-5% растворы хлорида кальция или сульфата меди). Дети с затяжным лечением пневмоний находятся под совместным диспансерным наблюдением педиатора и пульмонолога поликлиники. Длительность и порядок чередования курсов физиотерапии, стимулирующей терапии , витаминотерапии, аэрозольтерапии определяются индивидуально. В дальнейшем целесообразность назначения комбинированных курсов лечения зависит от состояния ребенка. Необходимо своевременное обнаружение и лечение больных респираторными заболеваниями в семье, что способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает повторное инфицирование ребенка. Тяжелая реакция организма ребенка на инфекцию, чаще смешанную, вирусно-бактериальную. Токсикоз представляет собой сочетание инфекционно-токсического шока и поражения мозга , что обусловлено тропностью вирусрв к гипоталамической области, т. е. к центрам вегетативной иннервации. Это вызывает гиперсимпатиконию, поддерживает централизацию кровообращения, типичную для шока. Характеризуется рефрактерной гипоксемией, неустраняемой при гипероксической пробе , рнтгенологическими признаками интерстициального и альвеолярного отека легких. Клинически он характеризуется бледностью кожных покровов с мраморным рисунком , серым или землистым оттенком, цианозом, резкой одышкой с поверхностным , стонущим, кряхтящим дыханием, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическими расстройствами, недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим синдромом, полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией. а) Гиперсимпатикотонией, а отсюда - спазмом прекапиллярных сфиннктеров артериол малого круга кровообращения и артериоло-венулярным шунтированием, шунтово-диффузионной гипоксией, высоким сосудистым периферическим сопротивлением в легких. б) Энергетически-динамической недостаточностью сердца на фоне гипоксии, токсикоза и обменных расстройств. д) Изменениями гемореологии и объема циркулирующей крови и ее компонентов. Для жизни –благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больного заметно улучшилось. Для здоровья –сомнительный, так как возможно были обструктивные изменения в бронхиолах, что может ухудшить в дальнейшем вентилляцию данного участка. Болезни органов дыхания у детей, Рачинский С. В. , Таточенко В. К. , Москва, 1988. Детские болезни, Шабалов Н. П. , С-Пб, 2000. Антибактериальное лечение пневмоний у детей, Таточенко В. К. , Педиатрия, 1980. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра детских болезней сахарный диабет, I т. , (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз. Осложнения: Больной Быстров Алексей Михайлович, 9 лет, дата рождения 12 июля 1991 года, проживает Кирилловская 18-39, направлен в эндокринологическое отделение больницы им. Раухфуса в экстренном порядке 5. 02. 01. по направлению ПСП 19/2559 с диагнозом: сахарный диабет, I т. , (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз. Сопутствующие заболевания: Болен с апреля 1996 года, когда впервые состоялся дебют болезни. Находится на постоянной инсулинотерапии, также соблюдал строгую диету. Получает : Поступил экстренно в 2. 00 ночи 5. 02. 01 в реанимационное отделение с клиникой кетоацидоза, в тяжелом состоянии, с запахом ацетона изо рта, ухудшение состояния с утра 4-го: тошнота, рвота утром 4 раза, в обед 1 раз, сонливость, отказ от еды. Накнуне грубо нарушал диету, обострение после дня рождения, ел салаты, торт, конфеты. Утром 4. 02 сахар крови 32 ед. В течение дня ребенок не ел ничего, кроме апельсинов. Сахар крови по глюкотесту в 23. 30 - 20 ммоль/л. Доставлен бригадой скорой помощи. При поступлении сахар крови 28, 6 ммоль/л. ацетон в моче - ++++. В реанимационном отделении получал терапию– Insтерапию в дозе 0, 1 Ед/кг/час, затем 0, 05 Ед/кг/час, затем 0, 025 Ед/кг/час. Состояние кетоацидоза купировано в первые сутки, переведен 5. 02 в 13. 00. Течение диабета лабильное, последние 2 месяца – гипергликемия до 23 ммоль/л. Отмечалась последняя госпитализация июне 1998. Осмотр окулиста: ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест. Ангина – 1 раз в 96 году. Перенесенные инфекционные заболевания: ветрянка, краснуха. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: отягощена, в роду случаи сахарного диабета, у тети по линии матери– опухоль поджелудочной железы. Самочувствие больного удовлетворительное, беспокоят незначительная жажда, сухость во рту. Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Кожа бледно-розовой окраски, эластичность в норме. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются. Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 5-6 мм. , эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 28, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки. Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11. Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11. Экскурсия нижних краев легких: Справа: средняя подмышечная – 6 см, задняя подмышечная – 6 см. Слева: средняя подмышечная – 5 см, задняя подмышечная – 6 см Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1– 1, 5 см. , приподнимающий, неразлитой. справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Сосудистый пучок не расширен. Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. Размеры печени по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -7 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное, хорошего питания. Физическое состояние среднее, гармоничное, мезосоматотип. Половое развитие соответствует возрасту (Ax I, P I, Vtestis 2, 5 ml, penis 4, 8*1, 5 см). Изменения умеренные, дисрегуляторного характера на уровне структур лимбико-ретикулярного комплекса в покое. Гипервентилляция выявляет дисфункцию стволовых структур на уровне ЗЧЯ с тенденцией к пароксизмальному. сахарный диабет, I т. , (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз. Осложнения: Баланопостит, ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест. Обоснование: жажда, полиурия и снижения массы тела, тяжелое состояние, запах ацетона изо рта, тошнота, рвота утром 4 раза, в обед 1 раз, сонливость, отказ от еды, наличие гипергликемии (сахар крови 32 ед), глюкозурия. - диета № 9 –исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, белые крупы, пшеничная мука); использование продуктов, содержащих клетчатку и пектин; распределение углеводов в течение суток в зависимости от дозы получаемого инсулина. Оптимальный режим питания: 3 основных приема пищи и 2 или 3 дополнительных. Прогноз благоприятный при условии соблюдения правильного режима питания, обязательное соблюдение строгой диеты (именно нарушение диетотерапии и привело у данного пациента к развитию осложнений), а также обязательной инсулинотерапии. Страницы: 1, 2 |
|
© 2007 |
|