Фармакотерапия при гипертонии

Фармакотерапия при гипертонии

АТЕНОЛОЛ — селективный бета-адреноблокатор, не обладающий собственной

симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении

артериальной гипертензии может использоваться как в монотерапии, так и в

комбинации с другими гипотензивными средствами.

Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза. При артериальной

гипертензии начальная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех

недель. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг один раз в день. Если

и в этом случае эффект не достигнут, рекомендуют проводить комбинированную

терапию с диуретиками или антагонистами кальция.

|Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного |

|тракта. Пик плазменной концентрации - через 2-4 часа. |

|Незначительно или вообще не метаболизируется в печени и |

|элиминирует, преимущественно почками. Приблизительно 6-16% |

|связываются с белками плазмы. Период полувыведения оральной |

|формы - 6-7 часов как при разовом, так и при длительном |

|назначении. При нарушении почечной функции (клубочковой |

|фильтрации ниже 35 мл/мин) необходима коррекция дозы. После |

|орального приема снижение сердечного выброса наступает уже |

|через час, максимальный эффект - 2-4 часа, продолжительность|

|- не менее 24 часов. Гипотензивный эффект, как и для всех |

|бета-адреноблокаторов, не коррелирует с уровнем в плазме и |

|развивается после постоянного приема в течение нескольких |

|недель. |

Пожилым больным рекомендуется снизить суточную дозу.

Противопоказания к применению: нельзя применять бета-адреноблокаторы

при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии

(систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), тяжелой обструктивной дыхательной

недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме

слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения

периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения

(при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблокаторов в

сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.

Контроль за терапией бета-адреноблокаторами. Лечение бета-

адреноблокаторами необходимо проводить под контролем следующих показателей.

Частота сердечных сокращений через 2 часа после приема очередной дозы не

должна быть меньше 50-55 уд/мин. Снижение АД контролируется появлением

субъективных симптомов (головокружение, общая слабость, головная боль) или

непосредственным его измерением. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ указывает

на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Необходимо тщательно следить, не появились ли одышка, влажные хрипы в

легких, контролировать сократительную функцию сердца с помощью

эхокардиографии. При их появлении необходимо отменить препарат или

уменьшить дозировку, добавить сердечные гликозиды и диуретики, что позволит

предупредить развитие левожелудочковой недостаточности.

Взаимодействие бета-адреноблокаторов с другими лекарственными

Препаратами. При совместном назначении бета-адреноблокаторов с резерпином

или клонидином отмечается усиление брадикардии.

Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное,

гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов, что при

оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата.

Диуретики могут увеличивать токсичность бета-адреноблокаторов и их

побочные эффекты (бронхоспазм, сердечная недостаточность).

Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмий и

нарушений проводимости сердца.

Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект бета-

адреноблокаторов.

Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия

периферических вазодилататоров (в частности, тахикардию) и увеличивают

антиаритмическую активность хинидина.

Несмотря на возможное потенцирование нежелательных эффектов бета-

адреноблокаторов такими препаратами, как диуретики, сердечные гликозиды и

некоторые другие, их комбинированное применение не исключается, а

проводится под более тщательным контролем.

Побочные действия. При лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться

брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой

недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада

различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты

(вследствие изменения периферического артериального кровотока),

гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях -

нарушение половой функции.

При их приеме возможны сонливость, головокружения, снижение бы строты

реакции,слабость,депрессия.

|Ингибиторы АПФ |

К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение

неактивного пептида — ангиотензин I в активное соединение - ангиотензин II.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) оказывают

гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, ЧСС и скорость

клубочковой фильтрации.

Ингибиторы АПФ приводят к снижению периферической артериальной

резистентности у больных артериальной гипертензией при увеличенном или

нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении

лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у

больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая

реакция.

Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-

ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации

брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов,

способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению

из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.

Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде

монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением

гипертонии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии

единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза

почечных артерий. С успехом применяют у больных, страдающих различными

формами сердечной не достаточности и с диабетической нефропатией.

КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин,

максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и

составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта

требуется несколько недель постоянного приема.

|После орального приема терапевтических доз каптоприл |

|быстро всасывается и достигает пика концентрации в |

|течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30-40°/о, поэтому|

|его надо давать за час до еды. Через 24 часа более 95% |

|абсорбированного каптоприла выводится с мочой (40-50% в |

|неизмененном виде). Около 25-30% препарата, |

|циркулирующего в системном кровотоке, связывается с |

|белками плазмы. Продолжительность периода полувыведения -|

|менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется |

|при клиренсе креатинина - 10-12 мл/мин. |

Рекомендуемая начальная доза - 25 мг 2 или 3 раза в день. Если

достаточный эффект не получен, дозу увеличивают вдвое. Максимальная доза -

450 мг/сут.

Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска

гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.

|Абсорбция - приблизительно 60%, Прием пищи на нее не |

|влияет. Является предшествующей лекарственной формой, |

|метаболизируется в печени путем гидролиза в активный |

|метаболит - эналаприлат. Пик его концентрации - через 3-4|

|часа. Период полувыведения метаболита - 11 часов. |

|Элиминация эналаприлата происходит только почечным путем,|

|поэтому при ХПН (клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин) |

|дозу необходимо уменьшить вдвое. |

ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов,

продолжительность - до 24 часов.

Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности

больным артериальной гипертензией - 5 мг/сут., обычная - 10-^Ю мг.

Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для

развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.

РАМИПРИЛ. Начало действия - 1-2 часа, максимум - 4-6 часов,

продолжительность - около 24 часов.

Рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг один раз в день. Обычные дозы -

2,5-20 мг/сут. Для развития полного терапевтического эффекта требуется

несколько недель.

|Абсорбируется на 50-60%, присутствие пищи не уменьшает, |

|но несколько замедляет абсорбцию. В результате |

|биотрансформации образуется метаболит - рамиприлат, более|

|активный, чем рамиприл. Пик концентрации рамиприла - в |

|течение часа, а активного метаболита - через 3 часа. |

|Период полувыведения после приема разовой дозы рамиприла |

|-5,1 часа, а его активного метаболита -13-17 часов. |

|Элиминирует 60% почками и 40% внепочечным путем. При |

|клиренсе креатинина меньше 40 мл/мин начальную дозу |

|снижают вдвое. |

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: ангионевротический отек,

в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также

беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.

Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при

аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке,

склеродермии, депрессии костного мозга.

У больных с трансплантированной почкой, билатеральным стенозом,

стенозом в единственной почке возрастает риск развития почечной

недостаточности.

При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают

метаболизм препаратов.

Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается

гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).

Гипотензия развивается преимущественно у водо-солезависимых больных

и/или после длительной диуретической терапии, диеты с ограничением соли,

диарее, рвоте или у больных на диализе.

Нейтропения (агранулоцитоз) развивается при применении высоких доз

каптоприла больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3-

6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается

в течение трех месяцев после отмены лекарства.

Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания,

одутловатость лица, губ, рук, охриплость) - особенно при приеме начальной

дозы - требует назначения другого препарата.

Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины,

креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у

больных с нарушенной функцией почек.

Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой

недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней

после отмены препарата.

Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими

гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному

гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом

приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами

после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных

средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ.

Возобновить лечение диуретиками можно позже, если появится необходимость.

Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют

с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.

Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию

гиперкалиемии.

Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный

эффект ингибиторов АПФ.

Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к

увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при

одновременном применении диуретиков.

Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект

ингибиторов АПФ.

Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов

АПФ.

|Вазодилататоры |

Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными

и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств

относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы

(празозин и доксазозин).

Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое

сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных

сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол

увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений

миокарда. Это сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде

и может провоцировать появление симптомов коронарной недостаточности. Под

влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция

ренина. Препараты иногда способствуют задержке натрия и воды, развитию

вторичного альдостеронизма и нарушению внутрипочечной гемодинамики.

Смешанные вазодилататоры помимо этого вызывают также расширение вен с

уменьшением венозно го возврата крови к сердцу.

Комбинированное назначение вазодилататоров с диуретиками и особенно с

бета-адренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства

нежелательных эффектов этих препаратов. ДИАЗОКСИД - артериолярный

вазодилататор. Внутривенное введение препарата больным артериальной

гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического

давления, увеличение сердечного выброса и тахикардию. Ортостатическая

гипотония не развивается. Максимальный гипотензивный эффект - через 2-5 мин

после внутривенного введения диазоксида, продолжается около 3 часов.

Препарат вызывает задержку натрия и воды в организме, снижает скорость

клубочковой фильтрации и экскрецию мочевой кислоты в канальцах. У больных с

сердечной недостаточностью возможно появление отеков.

При гипертонических кризах диазоксид вводят быстро в течение 10-30 сек

в дозе 75-300 мг. Максимальная доза - 600 мг. Вливание можно повторять до 4

раз в день.

При заболеваниях почек снижается связывание диазоксида с белком,

поэтому необходимо уменьшать дозу вводимого препарата.

Диазоксид применяется для купирования гипертонического криза и

противопоказан при расслаиваю щей аневризме сердца.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат

снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает

венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и

преднагрузки на сердце.

Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением

сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида).

При лечении этим препаратом почечный кровоток и клубочковая фильтрация не

изменяются, а секреция ренина увеличивается.

Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект

развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания

введения. Эффект очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого

препарата, что требует постоянного контроля за АД.

Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-

10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид

натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-

ного раствора декстрозы. Скорость выражается количеством капель в минуту,

поэтому лучше вводить его с помощью микрокапельницы с регулятором.

При почечной недостаточности препарат назначают с осторожностью из-за

возможности накопления в крови тиоцианидов - метаболитов нитропруссида

натрия.

ПРАЗОЗИН - селективный антагонист постсинаптических альфа-

адреноблокаторов. Гипотензивный эффект не сопровождается повышением

активности ренина. Рефлекторная тахикардия выражена в не большой степени в

основном только при первом приеме препарата.

Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, а также

понижает системное сосудистое сопротивление, поэтому используется при

застойной сердечной недостаточности. Препарат не влияет существенно на

функцию почек и электролитный метаболизм, поэтому его можно назначать при

артериальной гипертонии с нарушенной функцией почек и почечной

недостаточностью. Гипотензивный эффект увеличивается при комбинации с

тиазидными диуретиками.

|Празозин по-разному абсорбируется у больных в зависимости|

|от приема пищи и других индивидуальных особенностей. |

|Биодоступность - 60%. Период его полувыведения — 3 часа, |

|однако гипотензивный эффект, как и у других гипотензивных|

|препаратов, не связан с уровнем лекарства в плазме и |

|продолжается значительно дольше. Начинает действовать |

|через 1/2-3 часа после приема внутрь. Празозин энергично |

|метаболизируется; 85% его экскретируется с калом, 10% - с|

|мочой и только 5% - в неизмененном виде. Имеется активный|

|метаболит празозина, обладающий гипотензивнъш действием и|

|способностью накапливаться в организме. |

Препарат назначают начиная с небольших доз (0,5-1 мг) во избежание

побочных эффектов (тахикардия, гипотензия), связанных с первым приемом.

Доза постепенно увеличивается до 3-20 мг в день (в 2-3 приема).

Полный гипотензивный эффект наблюдается через 4-6 недель.

Поддерживающая доза - в среднем 5-7,5 мг/сут.

Побочные действия. Постуральная гипотензия, головокружение, слабость,

усталость, головная боль. В незначительной степени выражены сонливость,

сухость во рту, импотенция. В целом препарат переносится хорошо.

ДОКСАЗОЗИН. Относится к длительно действующим антагонистам альфа-1-

адренорецепторов, структурно близок к празозину. Блокада альфа-1-

адренорецепторов периферических сосудов приводит к вазодилатации.

Уменьшение периферического сосудистого сопротивления вызывает понижение

среднего АД как в покое, так и при физической нагрузке.

|Биодоступность доксазозина — 62-69%, пик концентрации в |

|крови - через 1,7-3,6 часа после приема внутрь. Препарат |

|подвергается в организме 0-диметилированию и |

|гидроксилированию, и метаболиты выводятся с фекалиями, а |

|небольшая часть препарата -в неизмененной виде с мочой и |

|фекалиями. Конечный период полу элиминации колеблется от |

|16 до 22 часов, и на него не влияют возраст, состояние |

|функции почек, доза. |

При этом увеличения часто ты сердечных сокращений и сердечного выброса

не происходит. Поскольку альфа-1-адренорецепторы представлены в проста те,

мочевом пузыре, наблюдается снижение сопротивления мочетоку. Доксазозин

вызывает уменьшение уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПОНП,

незначительное увеличение ЛВП.

Все это важно для пациентов с гиперлипидемией и артериальной

гипертензией, курильщиков, больных инсулин-независимым сахарным диабетом.

Применяют от 1 до 16 мг один раз в сутки, причем "эффект первой дозы"

не выражен. При комбинированной терапии у резистентных больных

результативность доксазозина повышается при сочетании с нифедипином,

амлодипином, атенололом, каптоприлом, эналаприлом и хлорталидоном.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота, головная боль.

|Прочие лекарственныв средства |

В эту группу лекарств, действующих преимущественно на центральные

механизмы, регулирующие АД, входят препараты раувольфии (резерпин и

раунатин), клонидин и метилдопа.

ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ (резерпин, раунатин). Их действие сводится к

прямому блокирующему действию на симпатическую нервную активность. Вызывают

задержку натрия и воды.

Гипотензивный эффект развивается медленно - в течение нескольких

недель. Даже при легких формах гипертонии снижение давления наблюдают лишь

у 1/4 больных. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с

диуретиками.

В настоящее время основное требование к гипотензивным средствам -

улучшение качества жизни и ее продолжительности при длительном приеме этих

препаратов. Во многом это определяется такими органопротективными

свойствами гипотензивных средств, как регрессия гипертрофии левого

желудочка сердца, уменьшение влияния аритмогенных стимулов, предупреждение

нефроангиосклероза, антиатеросклеротическое и церебротективное действие.

На основании многочисленных и долголетних наблюдений во всем мире

сформировалось мнение об отсутствии этих качеств у препаратов раувольфии.

Более того, длительное лечение ими может неблагоприятно сказываться на

качестве и продолжительности жизни больных артериальной гипертонией.

Побочные эффекты: наиболее часты депрессивные состояния, особенно у

людей пожилого и старческого возраста. Сонливость, заложенность носа и

увеличение массы тела наблюдают в 5-15% случаев. Кроме того, резерпин

вызывает язвенные поражения ЖКТ, импотенцию, бронхоспазм, аритмии и отеки.

В России широкое распространение получили комбинированные препараты

раувольфии: с дигидралазином — адельфан и мочегонным дихлортиазидом -

адельфан эсидрекс, с добавлением калия хлорида - адельфан эсидрекс К, а

также бринердин (или кристепин), состоящий из резерпина,

дигидроэргокристина (альфа-адренопротектора) и диуретика - клонамида.

Действие этих лекарств в основном обусловлено наличием в них

диуретиков. Присутствие же резерпина и дигидроэргокристина лишь увеличивает

риск и число нежелательных побочных эффектов. Причем отмечается суммация

побочных эффектов всех составляющих компонентов. Поэтому при наличии более

эффективных и безопасных средств применение комбинированных препаратов

раувольфии, особенно для лечения артериальной гипертонии у людей пожилого и

старческого возраста, нецелесообразно.

КЛОНИДИН. Относится к стимуляторам адренергических рецепторов

центрального действия. Вследствие стимуляции центральных альфа-

адренорецепторов тормозится симпатическая активация из сосудодвигательного

центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса, ЧСС и

периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, он блокирует

освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме

крови. Может задерживать натрий и воду. При приеме внутрь действие - через

30-60 мин, при аппликации под язык - через 10-15 мин и продолжается 2-4,

реже - 6 часов.

По окончании действия наступает стимуляция симпатоадреналовой системы,

и соответственно возможно резкое повышение АД. Существу ют специальные

трансдермальные формы клонидина, оказывающие эффект через сутки после

наклеивания пластыря, продолжающийся до 7 дней. Приемлемы для длительного

лечения больных с мягкой и умерен ной артериальной гипертонией.

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, импотенция. При резкой

отмене препарата наблюдаются гипертонический криз, тахикардия, потливость,

беспокойство. Препарат потенцирует действие алкоголя, седативных средств и

депрессантов.

В сочетании с дигоксином может усиливать атриовентрикулярную блокаду.

В настоящее время в связи с краткостью действия и значительным числом

побочных эффектов таблетки клинидина следует использовать лишь для

купирования гипертонических кризов, рекомендуя прием под язык, где он

быстро и полностью всасывается. МЕТИЛДОПА. Механизм действия близок к

клонидину. Применяют по 250 мг 3-4 раза в день (до 1500 мг/сут.). Препарат

накапливается в организме. Гипотензивный эффект усиливается при совместном

назначении с диуретиками.

При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к

препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу метилдопы следует

уменьшить.

При применении препарата с симпатомиметическими аминами и

трициклическими антидепрессантами может развиться гипертонический криз.

Токсичность галоперидола и лития резко повышается, если их назначают

вместе с метилдопой.

Побочные эффекты аутоиммунные миокардиты, анемии, гепатиты. Метилдопа

потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются сонливость. сухость во

рту, галакторея, импотенция.

|Гипертонический криз |

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза,

требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.

Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более)

создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо

быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и

церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).

Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие

вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы

(арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).

Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат

интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как

небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого

действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов.

Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие

прекращается в течение 5 мин после окончания введения.

При менее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение АД вызывает

внутривенное введение диазоксида.

Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы

начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна

скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин.

Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у

принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе

инфузии требует особой тщательности, поскольку воз можно резкое падение АД.

Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в

высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата

- токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться

шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом.

Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени. Эти

метаболиты вызывают метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту,

головокружение, атаксию и обмороки. Необходим мониторинг их уровня в крови

при длительном введении нитропруссида натрия (концентрация тиоцианата не

должна превышать 10 мг%). При отравлении им применяют инфузию нитритов и

тиосульфата, в тяжелых случаях - гемодиализ.

НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в

случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные

противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или

почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в

дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости -

до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта).

Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с ост рой

коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования,

так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток.

Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем

посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней

локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние

таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки,

определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.

ЛАБЕТАЛОЛ можно вводить парентерально при выраженной АГ или

гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в

введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин

(максимальная общая доза - 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД.

Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин.

При необходимости применяют постоянную в/в инфузию со скоростью 1-2

мг/мин (максимальная доза - 2400 мг/сут.).

Иногда при в/в введении наблюдается ортостатическая артериальная

гипотония, сопровождаемая клиническими симптомами, поэтому лечение надо

проводить в положении больного лежа. Период полувыведения лабеталола при

в/в введении - 5-8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до

начала приема лабеталола внутрь.

Первую дозу внутрь дают только тогда, когда после прекращения ин фузии

начинает повышаться АД в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь -

200 мг, далее - по 200^t00 мг через 6-12 часов в зависимости от АД. Следует

соблюдать такие же меры предосторожности, как при назначении бета-

адреноблокаторов.

ДИАЗОКСИД, ГИДРАЛАЗИН, АМИНАЗИН и ТРИ МЕТАФАН в настоящее время

используются при гипертонических кризах достаточно редко.

Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения пре

эклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения

задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену

фуросемида.

Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина

строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда

управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и

чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать

нарушения внутримозговой циркуляции крови. В ряде случаев аминазин

назначают с осторожностью, чтобы снять рвотный рефлекс и уменьшить

возбуждение.

Фармакотерапия осложненного гипертонического криза

|Осложнения криза |Рекомендуемые |Противопоказанные |

| |лекарственные |лекарственные |

| |средства |средства |

|Энцефалопатия, |Нитропруссид, |Резерпин, гидралазин|

|эклампсия, отек |изосорбида динитрат| |

|мозга |(нитросор-бид), | |

| |диазоксид | |

| |(гиперстат), | |

| |арфонад, фуросемид,| |

| |бензогексонии, | |

| |аминазин, сульфат | |

| |магния, дибазол, | |

| |диазепам, нифедипин| |

| |(коринфар) | |

|Застойная сердечная|Нитропруссид, |Гидралазин, |

|недостаточность, |изосорбида |диазоксид, клофелин |

|отек легких |динитрат, | |

| |фуросемид, | |

| |пентамин, нифедипин| |

|Почечная |Гидралазин |Диазоксид |

|недостаточность |(апрессин), |(гиперстат), арфонад|

| |фуросемид, допегит | |

|Расслаивающая |Нитропруссид, |Диазоксид, |

|аневризма аорты |арфонад |гидралазин |

|При беременности |Гидралазин, |Ганглиоблокаторы |

| |фуросемид, допегит | |

Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно

медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии

беременных. Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом

случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).

При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное

введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). Однако даже в больших

дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при

гипертонических кризах, так как его гипотензивного действия во многих

случаях явно недостаточно.

То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИДА, НО-

ШПЫ и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо

влияющих на системное АД.

При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или

протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны

быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку

(нитропруссид, пентамин).

Для уменьшения гиперволемии назначают внутривенно фуросемид.

При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны

гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие

сердечный выброс, - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.

Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности

направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение

отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток, - гидралазину, допегиту.

Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных

(гидралазин, допегит, фуросемид).

Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации

проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом или арфонадом.

Вазодилататоры - диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце,

в этой ситуации противопоказаны.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ

Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях,

когда необходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в

амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.

НИФЕДИПИН под язык применяют при гипертонических кризах, требующих

постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30

мин после приема.

Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина

под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на

ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца.

Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и

рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-

5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более

длительным действием.

К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и

ортостатическая гипотония.

КЛОНИДИН назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый

час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст.

АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в

течение второго часа и далее каждый час.

Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между

приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может

наблюдаться выраженный седативный эффект.

КАПТОПРИЛ (капотен) также используют для купирования гипертонического

криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и

продолжается 4-6 часов.

Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТАЛОЛ назначают по 200-400 мг внутрь.

Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.

СИСОК ГЕНЕРИЧЕСКИХ И ТОРГОВЫХ НАЗВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ*

|Диуретики | | | | | |

|- петлевые | | | | | |

|диуретики: | | | | | |

|ФУРОСЕМИД | | | | | |

|Апо-фуросемид | |таб. 20, 40 мг |A| | |

| | | |p| | |

| | | |o| | |

| | | |t| | |

| | | |e| | |

| | | |x| | |

| | | |К| | |

| | | |а| | |

| | | |н| | |

| | | |а| | |

| | | |д| | |

| | | |а| | |

|Диусемид | |амп. 2 мл - 20 мг |A| | |

| | | |r| | |

| | | |a| | |

| | | |b| | |

| | | |P| | |

| | | |h| | |

| | | |a| | |

| | | |r| | |

| | | |m| | |

| | | |a| | |

| | | |-| | |

| | | |c| | |

| | | |e| | |

| | | |u| | |

| | | |t| | |

| | | |i| | |

| | | |c| | |

| | | |a| | |

| | | |l| | |

| | | |И| | |

| | | |о| | |

| | | |р| | |

| | | |д| | |

| | | |а| | |

| | | |н| | |

| | | |и| | |

| | | |я| | |

|Диусемид | |таб. 40 мг |A| | |

| | | |r| | |

| | | |a| | |

| | | |b| | |

| | | |P| | |

| | | |h| | |

| | | |a| | |

| | | |r| | |

| | | |m| | |

| | | |a| | |

| | | |-| | |

| | | |c| | |

| | | |e| | |

| | | |u| | |

| | | |t| | |

| | | |i| | |

| | | |c| | |

| | | |a| | |

| | | |l| | |

| | | |И| | |

| | | |о| | |

| | | |р| | |

| | | |д| | |

| | | |а| | |

| | | |н| | |

| | | |и| | |

| | | |я| | |

|Лазикс | |амп. 2 мл - 20 мг; |H| | |

| | |таб. 40 мг |o| | |

| | | |e| | |

| | | |c| | |

| | | |h| | |

| | | |s| | |

| | | |t| | |

| | | |Г| | |

| | | |е| | |

| | | |р| | |

| | | |м| | |

| | | |а| | |

| | | |н| | |

| | | |и| | |

| | | |я| | |

|Лазикс | |амп. 2 мл - 20 мг |H| | |

| | | |o| | |

| | | |e| | |

| | | |c| | |

| | | |h| | |

| | | |s| | |

| | | |t| | |

| | | |И| | |

| | | |н| | |

| | | |д| | |

| | | |и| | |

| | | |я| | |

|Лазикс | |таб. 40 мг; амп. 2 |S| | |

| | |мл - 20 мг |e| | |

| | | |r| | |

| | | |v| | |

| | | |o| | |

| | | |Ю| | |

| | | |г| | |

| | | |о| | |

| | | |с| | |

| | | |л| | |

| | | |а| | |

| | | |в| | |

| | | |и| | |

| | | |я| | |

|Лазикс | |таб. 40 мг |H| | |

| | | |o| | |

| | | |e| | |

| | | |c| | |

| | | |h| | |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5