Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

В. С. ЛУЧКЕВИЧ

ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997

--------------------------------------------

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И.

Мечникова

В. С. ЛУЧКЕВИЧ

ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997 УДК 614.1/2 (06)

Автор — Лучкевич Владимир Станиславович, д-р мед. наук, проф.,

зав. кафедрой социальной медицины и управления здравоохранением Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова,

акад. Международной академии наук экологии, безопасности человека и

природы.

В. С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением:

Учебное пособие. — СПб: СПбГМА, 1997. — 184 с.

В учебном пособии представлены справочные материалы и ключевые понятия

основных положений социальной медицины, санитарной статистики и управления

здравоохранением, позволяющие студентам медицинских вузов подготовиться к

итоговой оценке знаний и практических навыков, тестовым заданиям и решению

ситуационных задач.

Материалы пособия могут быть использованы студентами как логическая

структура для освоения предмета при подготовке к практическим занятиям и

экзаменам.

Издание рассчитано на студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей

кафедр социальной медицины и управления здравоохранением различных

факультетов медицинских вузов.

В написании отдельных разделов учебного пособия принимали участие

Р.П.Анисимов,В.А.Кургашов,Н.Нечаева,А.Н.Пивоваров,Г.М.Пивоварова,В.П.Романюк

,И. А. Титова, Т. Г. Федорова.

Рецензент: В. К. Юрьев — профессор, заведующий кафедрой социальной

медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской

педиатрической медицинской академии.

Учебное пособие утверждено на заседании ученого совета СПбГМА

им. И. И. Мечникова.

© Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И. И. Мечникова, 1997

ВВЕДЕНИЕ

Процессы социально-экономического реформирования, охватившие все сферы

жизнедеятельности населения России, в значительной степени изменяют медико-

социальную ситуацию, формы медико-санитарного обеспечения, критерии и

показатели работы медицинских учреждений. Появляются новые данные о

показателях общественного здоровья, факторах риска окружающей среды и

образа жизни. Входят в повседневную деятельность медицинских работников

новые формы хозяйственного механизма, экономических отношений, программно-

целевого планирования. Новую интерпретацию получают изданные ранее

законодательные и нормативные документы. Происходят изменения в структуре и

формах первичной медицинской помощи и обеспечении санитарно-

эпидемиологического благополучия населения. Это определяет необходимость

подготовки новых учебных пособий.

В настоящее время система здравоохранения, показатели и нормативы медико-

социального обеспечения все еще не стабильны. Не отработана четкая

стратегия развития здравоохранения на ближайшие и отдаленные сроки. Поэтому

подготовка студентов по этим разделам в основном должна осуществляться в

виде лекционного курса и практических занятий. Новую информацию о

современных проблемах здоровья и здравоохранения студенты могут получить

только при непосредственном общении со специалистами. Это определяет

необходимость подготовки справочных материалов, руководств и методических

пособий более оперативного характера. Как правило, материал, содержащийся в

учебной литературе, достаточно обширен, разбросан, что усложняет усвоение

студентами обязательных положений, методов, показателей.

Рациональным, с нашей точки зрения, является представление обязательных

учебных элементов в виде набора ключевых, первоочередных сведений

справочного характера, дающих исчерпывающие ответы на контрольные вопросы.

Критерием выбора контрольных вопросов и ответов на них является не только

учебная программа, но и современные понятия о проблемах здоровья и

здравоохранения.

Автор выражает надежду, что данное пособие поможет в усвоении основных

разделов предмета, и будет признателен за высказанные пожелания.

Проф. В. С. Лучкевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Основные теоретические и организационные принципы

современного здравоохранения

Понятие “здравоохранение” означает деятельность по сохранению, улучшению,

обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными

законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление

здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью

социально-экономической политики государства. Здравоохранение

рассматривается как государственная система с единством целей,

взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических),

всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной

гуманистической направленностью.

Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является

профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-

социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных

групп населения.

Главное направление в развитии и совершенствовании здравоохранения на

современном этапе — охрана материнства и детства, создание оптимальных

социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для

укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-

демографических проблем.

Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование,

подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и учреждений

осуществляется на основе государственного законодательства и нормативно-

правовых документов. Принцип единства медицинской науки и практики

реализуется в виде совместной деятельности и внедрения научных разработок в

учреждениях здравоохранения.

К числу важнейших теоретических проблем здравоохранения относятся:

социальная обусловленность общественного здоровья, болезнь как

биосоциальный феномен, основные категории здравоохранения (общественное

здоровье, материально-экономическая база, кадры и т. д.), формы и пути

развития здравоохранения при различных социально-экономических условиях и

др.

Всемирной организацией здравоохранения определены 4 категории обобщенных

показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1)

показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения; 2) социальные

и экономические показатели; 3) показатели обеспеченности медико-социальной

помощью;

4) показатели состояния здоровья населения.

Социальная медицина и управление здравоохранением

как врачебная специальность и наука о здоровье населения

Основатели отечественной социальной медицины определяли социальную

медицину как науку об общественном здоровье и здравоохранении. Основной ее

задачей являются изучение влияния медико-социальных факторов, условий и

образа жизни на здоровье различных групп населения, разработка научно

обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных

социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для

повышения уровня здоровья населения. Основное назначение социальной

медицины и управления здравоохранением как науки и учебной дисциплины —

оценка критериев общественного здоровья и качества медицинской помощи, их

оптимизация.

Структура предмета: 1) история здравоохранения; 2) теоретические проблемы

здравоохранения; 3) состояние здоровья и методы его изучения; 4)

организация медико-социального обеспечения и медицинского страхования; 5)

организация медицинской помощи населению; 6) обеспечение санитарно-

эпидемиологического благополучия населения; 7) экономические и планово-

организационные формы совершенствования здравоохранения, менеджмент,

маркетинг и моделирование медицинских услуг; 8) международное

сотрудничество в области медицины и здравоохранения.

Методы медико-социальных исследований: 1) исторический;

2) динамического наблюдения и описания; 3) санитарно-статистический; 4)

медико-социологического анализа; 5) экспертных оценок; 6) системного

анализа и моделирования; 7) организационного эксперимента; 8) планово-

нормативный и др.

Социальная медицина — это наука о стратегии и тактике здравоохранения.

Объектами медико-социальных исследований являются:

1) группы лиц, население административной территории; 2) отдельные

учреждения (поликлиники, стационары, диагностические центры,

специализированные службы); 3) органы здравоохранения; 4) объекты

окружающей среды; 5) общие и специфические факторы риска различных

заболеваний и др.

Этапы развития здравоохранения в России

Первым государственным органом управления медицинским делом в России был

Аптекарский приказ, созданный в 1620 г. В XVIII столетии, в период

осуществления больших преобразований в экономике, науке, культуре и

медицине, совершенствовались и органы управления здравоохранением: в 1721

г. появилась Медицинская канцелярия, в 1763 г. — Медицинская коллегия.

Подготовка медицинских кадров осуществлялась в госпитальных школах (с

1707 г.), медико-хирургических училищах (с 1786 г.), а с 1798 г. — в

Петербургской и Московской медико-хирургических академиях. В 1725 г.

открылась Петербургская академия наук, а в 1755 г. был создан первый в

стране Московский университет с медицинским факультетом.

Выдающийся вклад в охрану здоровья внес М. В. Ломоносов, который в своем

труде “Слово о размножении и сохранении российского народа” дал глубокий

анализ здравоохранения и предложил ряд конкретных мер для улучшения его

организации.

В первой половине XIX в. формируются первые научные медицинские школы:

анатомическая (П. А. Загорский), хирургические

(И. Ф. Буш, Е. О. Мухин, И. В. Буяльский), терапевтические

(М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский). Н. И. Пирогов создает топографическую

анатомию и военно-полевую хирургию, в которой выдвинул положение о важности

организации медицинской помощи во время боевых действий, подчеркнул

исключительно высокую роль предупредительной медицины. Н. И. Пирогов

впервые в мире в военно-полевых условиях применил для наркоза этиловый эфир

(1847 г.), разработал много методов оперативного лечения, являющихся и

сегодня классическими, первым в стране использовал на войне женский труд

(1853 г.).

Со второй половины XIX в. вопросами охраны здоровья, помимо

государственных структур, занималась и общественная медицина: общество

охранения народного здравия (1878 г.), общество врачей в память Н. И.

Пирогова (1885 г.). Много в этом плане было сделано

С. П. Боткиным, который через организационные формы общественной медицины

(медицинская периодическая печать, медицинские общества, съезды, комиссии)

создал первую в России участковую систему оказания медицинской помощи

(земские врачи), положил начало организации санитарного дела в Петербурге

(1882 г.), был инициатором строительства в столице образцового

инфекционного стационара (1882 г.).

В 70-е годы прошлого столетия сформировалась отечественная гигиена как

самостоятельная дисциплина, создавались первые научные гигиенические школы

(А. П. Доброславин, Ф. Ф. Эрисман).

А. П. Доброславин — основоположник гигиенической школы экспериментального

направления. Он исследовал химический состав продуктов питания, организовал

первую в России лабораторию для проведения экспериментальных исследований

по гигиене питания, был инициатором создания диетических столовых и

кулинарных школ при них. Специалист по военной гигиене. Организатор многих

мероприятий по оздоровлению населенных мест, улучшению водоснабжения и

канализации. Разработал планы народной школы в городе и на селе, здорового

крестьянского жилища, земских больниц. Один из учредителей Русского

общества охранения народного здравия и организатор научно-популярного

гигиенического журнала “Здоровье” (1874—1884 гг.).

Ф. Ф. Эрисман — основоположник гигиенической школы общественного

направления гигиены. Впервые в России (вместе с санитарными врачами А. В.

Погожевым и Е. М. Дементьевым) провел комплексное социально-гигиеническое

изучение фабрик и заводов Московской губернии (1879—1885 гг.), способствуя

развитию гигиены труда и профпатологии как науки. Внес большой вклад в

школьную и коммунальную гигиену. Его учеником был Г. В. Хлопин,

впоследствии организовавший кафедру гигиены.

Для развития земской и городской санитарных организаций много сделали

первые санитарные врачи И. И. Моллесон, И. А. Дмитриев, Г. И.

Архангельский, Е. А. Осипов, Н. И. Тезяков, З. Г. Френкель и др.

И. И. Моллесон — первый санитарный врач в России, создал в Пермской

губернии первый врачебно-санитарный совет — коллегиальный орган, призванный

руководить земской медициной. Предложил проект организации врачебных

участков на селе, должность уездного санитарного врача для изучения

санитарного состояния населения, условий труда и быта, причин болезней и

борьбы с ними. Организатор и руководитель более 20 губернских съездов

земских врачей. И. И. Моллесон подчеркивал : “Социальная медицина как

отрасль знаний и деятельности широка и охватывает ... все мероприятия,

которые могут улучшать жизненную обстановку масс населения”.

Е. А. Осипов — один из основоположников земской медицины и санитарной

статистики. Впервые в России ввел карточную регистрацию заболеваний. Создал

земскую Московскую губернскую санитарную организацию (1884 г.). Разработал

принцип деятельности врачебного участка с лечебницей-стационаром, функции

сельского врача, а также программу санитарного обследования губернии.

Мечников Илья Ильич (1845—1916). Выдающийся биолог и патолог, иммунолог и

бактериолог, один из основоположников эволюционной эмбриологии, создатель

фагоцитарной теории иммунитета и сравнительной теории воспаления, почетный

член Петербургской академии наук (с 1902 г.) и многих иностранных академий,

лауреат Нобелевской премии (1907 г.).

Окончил естественное отделение физико-математического факультета

Харьковского университета в 1864 г. Защитил в Петербургском университете

докторскую диссертацию в 1868 г. Затем работал в Одесском университете, но

в 1882 г. в связи с репрессиями против студентов ушел из университета.

И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея были инициаторами создания в Одессе

бактериологической и антирабической лаборатории. Она была открыта 12 июня

1886 г. Это была первая бактериологическая лаборатория в России и вторая

(после Парижской) в мире.

В 1888 г. в результате конфликтов с городскими властями и возникших

трудностей в деятельности станции И. И. Мечников вынужден был переехать в

Париж и работать там по приглашению Л. Пастера в его институте.

В 1883 г. на VII съезде русских естествоиспытателей и врачей в Одессе в

своем докладе “О целебных силах организма” И. И. Мечников обосновал взгляд

на инфекционное заболевание как на процесс взаимодействия макро- и

микроорганизмов. Ученый использовал эволюционный подход в изучении

фагоцитоза, на этой основе разработал учение об иммунитете. Изучал течение

сибирской язвы, возвратного тифа, холеры, туберкулеза, сифилиса и других

инфекций, уяснил процесс восприимчивости людей и животных к заразным

болезням. Главную роль в иммунитете отводил фагоцитам — подвижным клеткам,

поглощающим и переваривающим микробы.

Большое значение имели исследования И. И. Мечникова по экспериментальному

сифилису, брюшному тифу и туберкулезу.

В последние годы жизни великий ученый работал над проблемой долголетия.

Он считал, что смерть, наступающая в возрасте менее 100—120 лет,

преждевременна и является результатом неправильного образа жизни. Эти его

положения отражены в трудах “Этюды о природе человека” (1903 г.) и “Этюды

оптимизма” (1907 г.). Многое из положений И. И. Мечникова о старости и

смерти не было подтверждено медицинской наукой, но за ним осталась заслуга

инициатора научного изучения этих явлений.

В 1909 г. И. И. Мечников был избран почетным профессором Психо-

неврологического института, от которого берет начало наш вуз. Решением

ученого совета от 26.12.94 г. Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии присвоено имя И. И. Мечникова, в связи со 150-летием

со дня его рождения.

С 1917 г., в условиях формирования нового общественного строя в нашей

стране, создаются новые органы управления и формируются теоретические

основы здравоохранения, ведущая роль в разработке которых принадлежит Н. А.

Семашко и З. П. Соловьеву.

Н. А. Семашко — теоретик и организатор здравоохранения, первый народный

комиссар здравоохранения (1918—1930 гг.). Под его руководством

разрабатывались принципы здравоохранения — государственный характер,

профилактическая направленность, бесплатность и общедоступность

квалифицированной медицинской помощи, единство науки и практики, широкое

участие общественности в решении вопросов охраны здоровья. Н. А. Семашко

создал новую науку — социальную гигиену и стал первым заведующим кафедрой

социальной гигиены (1922 г.). Создал новые виды здравоохранения — охрана

материнства и младенчества, санаторно-курортное дело. При его активном

участии был создан Государственный научный институт народного

здравоохранения им. Л. Пастера, перестроена система высшего медицинского

образования, в Москве и Ленинграде организованы институты физической

культуры.

З. П. Соловьев — теоретик и организатор гражданского и военного

здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения, начальник

Главного военно-санитарного управления. В 1923 г. организовал кафедру

социальной гигиены во 2-м Московском медицинском институте. Внес большой

вклад в развитие профилактического направления здравоохранения, в реформу

медицинского образования.

З. Г. Френкель — один из основоположников социальной гигиены в стране.

Организатор и руководитель кафедры социальной гигиены 2-го Ленинградского

медицинского института (1923—1949 гг.), крупный специалист по коммунальной

гигиене, демографии и геронтологии, руководитель Гигиенического общества

Ленинграда в течение 27 лет.

Период Великой Отечественной войны и послевоенные годы связаны с

развитием военной медицины, восстановлением материальной базы

здравоохранения и активной подготовкой медицинских кадров.

Начиная с 1961 г. принимается ряд законодательных актов и постановлений

Правительства, направленных на развитие системы здравоохранения. Важнейшей

социальной задачей провозглашена охрана здоровья населения. Укрепляется

материальная база здравоохранения, осуществляется специализация медицинской

помощи, совершенствуется система первичной медико-санитарной помощи.

Становлению социальной гигиены в эти годы способствовали известные ученые

С. В. Курашев, Г. А. Баткис, С. Я. Фрейдлин,

Е. Я. Белицкая и др.

Современный период медико-социальных исследований проблем здоровья

населения и здравоохранения связан с именами ведущих отечественных ученых:

Ю. П. Лисицына, О. П. Щепина, О. В. Грининой, Э. Д. Грибанова, И. Н.

Денисова, К. И. Журавлевой, И. П. Катковой, Ю. М. Комарова, В. З.

Кучеренко, И. В. Лебедевой, В. А. Миняева, А. М. Москвичева, В. К.

Овчарова, А. И. Потапова, И. В. Пустового, Л. Г. Розенфельд, О. М.

Хромченко, С. Я. Чикина и др.

В последние годы приоритетными проблемами здравоохранения являются такие,

как охрана материнства и детства, становление государственного санитарного

надзора и охрана окружающей среды, медицинское обеспечение в условиях

нового хозяйственного механизма, рыночной экономики и медицинского

страхования, внедрение принципов семейной медицины, совершенствование

подготовки медицинских кадров.

МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА

Статистическая совокупность. Учетные признаки.

Понятие о сплошных и выборочных исследованиях.

Требования к статистической совокупности

и использованию учетно-отчетных документов

Статистический метод является основным методом медико-социального

анализа. Статистика — общественная наука, изучающая количественную сторону

массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными

особенностями. Именно разнообразием качественных особенностей объясняется

то, что для количественного описания явлений используется большое число

самых разных статистических величин. Статистика устанавливает соответствие

между идеальным миром и представлением о реальном мире.

Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной, гигиеной и

здравоохранением, называется медицинской или санитарной. Разделы

медицинской статистики: 1) статистика общественного здоровья; 2) статистика

здравоохранения; 3) статистика научных исследований, или теоретическая

медицинская статистика.

Основные понятия о статистике следующие.

Статистическая совокупность — группа относительно однородных элементов

(единиц наблюдения) в конкретных условиях времени и пространства. В

зависимости от охвата единиц наблюдения (в связи с целью исследования)

статистическая совокупность может быть генеральной и выборочной.

Единица наблюдения — это первичный элемент статистической совокупности,

имеющий признаки сходства и различия. Признаки различия подлежат изучению и

поэтому называются учетными признаками. Учетные признаки по характеру

бывают количественными и качественными (атрибутивными), по роли в

совокупности — факторными, результативными.

Независимо от того, какие задачи ставятся в санитарно-статистическом

исследовании, оно должно проводиться в определенной последовательности в

соответствии с исторически сложившимися этапами, которые состоят из

отдельных операций. Различают 4 этапа статистического исследования: 1)

составление плана и программы исследования (подготовительная работа); 2)

статистическое наблюдение (сбор материала); 3) статистическая разработка

материала; 4) анализ, выводы, рекомендации, внедрение в практику.

1. Составление плана и программы исследования:

1) формулирование цели и задач исследования в соответствии с рабочей

гипотезой;

2) определение и подбор статистической совокупности;

3) определение единицы наблюдения;

4) выбор вида статистического исследования (единовременное, текущее,

сплошное, выборочное, в том числе определение способа выбора —

механический, типологический, гнездовой, случайный, парносопряженный и

др.);

5) определение объекта наблюдения, времени наблюдения и субъекта

наблюдения;

6) определение программы сбора данных (составление карты статистического

исследования с перечнем учетных признаков);

7) определение программы разработки данных (составление макетов, таблиц

со взаимосвязями признаков);

8) определение метода наблюдения — анкетный, анамнестический,

выкопировки.

2. Статистическое наблюдение:

1) инструктаж исполнителей;

2) выкопировка сведений;

3) контроль качества регистрации — логический и аналитический.

3. Статистическая разработка:

1) шифровка материала в соответствии с группировочными признаками;

2) раскладка карт в соответствии с макетами разработанных таблиц;

3) заполнение таблиц и подсчет итогов.

4. Анализ. Выводы. Рекомендации. Внедрение в практику.

Виды выборочных наблюдений: механическая выборка, типологическая,

основного массива и гнездовая. Статистическое исследование — это

составление таблиц (простых, групповых, комбинационных).

Использование абсолютных и производных величин

при оценке здоровья населения

и деятельности учреждений здравоохранения.

Общие и специальные коэффициенты

Абсолютные величины используются при характеристике общей совокупности

(численность населения, общее число врачей в стране и др.), а также при

оценке редко встречающихся явлений (число особо опасных инфекций, число

людей с аномалиями развития). Производные величины подразделяются на

относительные и средние. Относительные величины используются при анализе

альтернативных (есть явление или отсутствует) признаков. Виды относительных

величин:1) экстенсивные коэффициенты; 2) интенсивные коэффициенты;3)

коэффициенты соотношения; 4) коэффициенты наглядности.

Экстенсивные коэффициенты характеризуют отношение части к целому, то есть

определяют долю (удельный вес), процент части в целом, принятом за 100%.

Используются для характеристики структуры статистической совокупности.

Например: удельный вес (доля) заболеваний гриппом среди всех заболеваний в

процентах; доля производственных травм среди всех травм у рабочих

(отношение числа производственных травм к общему числу травм, умноженное на

100%).

Интенсивные коэффициенты отражают частоту (уровень распространенности)

явления в своей среде. На практике их применяют для оценки здоровья

населения, медико-демографических процессов. Например: число случаев

заболеваний с временной утратой трудоспособности на 100 работающих; число

заболевших гипертонической болезнью на 100 жителей; число родившихся на

1000 человек (определяется как отношение числа родившихся за год к средней

численности населения административной территории, умноженное на 1000).

Интенсивные коэффициенты бывают общие и специальные. Общие: показатель

рождаемости, общий показатель заболеваемости и др.; специальные

(характеризуются более узким основанием): число женщин детородного возраста

(плодовитость), число женщин, заболевших гипертонической болезнью, и др.

Коэффициенты соотношения характеризуют отношение двух самостоятельных

совокупностей. Используются для характеристики обеспеченности (уровня и

качества) медицинской помощью: число коек на 10000 человек; число врачей на

10000 жителей; число прививок на 1000 жителей (отношение числа лиц,

охваченных прививками, к численности населения административной территории,

умноженное на 1000).

Коэффициент наглядности определяет, на сколько процентов или во сколько

раз произошло увеличение или уменьшение по сравнению с величиной, принятой

за 100%. Используется для характеристики динамики явления. Например, число

врачей в 1995 г. по сравнению с числом врачей в 1994 г., принятым за 100%

(отношение числа специалистов в данном году к числу специалистов в

предыдущем году, умноженное на 100%).

Виды вариационных рядов.

Методы вычисления, оценки и использования

средних величин во врачебной деятельности

Для вычисления средних величин необходимо построить вариационный ряд.

Вариационные ряды бывают: 1) простыми и взвешенными; 2) сгруппированными и

несгруппированными; 3) открытыми и закрытыми; 4) одномодальными и

мультимодальными; 5) симметричными и несимметричными; 6) дискретными и

непрерывными;

7) четными и нечетными.

Средние величины — это количественная обобщающая характеристика

однородной совокупности с изменяющимся варьирующим признаком. Они

используются при оценке физиологических показателей (средняя частота

пульса, дыхания, АД), параметров физического развития (средний рост юношей

18 лет, средняя масса тела), при санитарно-гигиенических характеристиках

(средняя жилая площадь на одного человека, среднее число бактерий в 1 мл),

при количественном описании медицинских услуг (среднее число посещений в

час, средняя занятость койки в течение года). Виды средних величин: средняя

арифметическая простая (сумма всех значений признака, деленная на число

наблюдений); средняя арифметическая взвешенная (сумма всех величин,

умноженная на свое число встречаемости и деленная на число наблюдений —

объектов); мода — величина с наибольшей частотой повторения; медиана —

величина, делящая вариационный ряд пополам; средняя прогрессивная — средняя

арифметическая, вычисленная из лучшей половины вариационного ряда.

Основные свойства средней величины: 1) имеет абстрактный характер, так

как является обобщающей величиной: в ней стираются случайные колебания; 2)

занимает срединное положение в ряду

(в строго симметричном ряду); 3) сумма отклонений всех вариант от средней

величины равна нулю. Данное свойство средней величины используется для

проверки правильности расчета средней. Она оценивается по уровню

колеблемости вариационного ряда. Критериями такой оценки могут служить:

амплитуда (разница между крайними вариантами); среднее квадратическое

отклонение, показывающее, как отличаются варианты от рассчитанной средней

величины; средняя ошибка средней арифметической (отношение среднего

квадратического отклонения к квадратному корню из общего числа наблюдений —

объектов).

Степень разнообразия (колеблемости) признака в разнородном вариационном

ряду можно оценить по коэффициенту вариации (отношение среднего

квадратического отклонения к средней арифметической, умноженное на 100%);

при вариации менее 10% отмечается слабое разнообразие, при вариации 10—20%

— среднее, а при вариации более 20% — сильное разнообразие признака. Если

нет возможности сравнить вариационный ряд с другими, то используют правило

трех сигм. Если к средней прибавить одну сигму, то этой вычисленной средней

соответствует 68,3%, при двух сигмах — 95,4%, при трех сигмах — 99,7% от

всех признаков.

Оценка достоверности статистических показателей

Оценить достоверность результатов исследования — значит установить

вероятность прогноза, с которой результаты исследования на основе

выборочной совокупности можно перенести на генеральную совокупность или

другие исследования. Критерий достоверности (Стьюдента) определяется как

величина разности средних величин или показателей, деленная на извлеченную

из квадратного корня сумму квадратов ошибок средних арифметических. Средняя

ошибка средней арифметической равняется отношению среднеквадратического

отклонения к квадратному корню из числа наблюдений. Средняя ошибка

показателя (относительных величин) рассчитывается путем извлечения

квадратного корня из величины показателя, умноженного на разницу 100% и

величины данного относительного показателя, деленного на число наблюдений.

Критерий Стьюдента должен быть равен или больше цифры 2. Только при этих

условиях прогноз в 95% и более считается безошибочным, свидетельствующим о

надежности используемого нового метода (лекарственного препарата, факторов

риска, гигиенических характеристик). Достоверность различий и взаимосвязь

явлений с факторами можно определять при расчете критерия соответствия ж2.

Вычисление показателей динамического (временного) ряда

Динамический ряд — это ряд однородных статистических величин,

показывающих изменение явления во времени. Динамический ряд может быть

представлен абсолютными числами (изменение числа больных), средними

величинами (среднее число лабораторных анализов за неделю) и относительными

показателями (изменение рождаемости, заболеваемости, травматизма,

обеспеченности врачами). Числа, из которых состоит динамический ряд,

называются уровнями ряда. Анализ динамического (временного) ряда сводится к

вычислению следующих показателей: абсолютного прироста (или снижения);

темпа роста (или снижения); темпа прироста; значения 1% прироста.

Абсолютный прирост представляет собой разность между последующим и

предыдущим уровнем.

Темп роста — это отношение последующего уровня к предыдущему, умноженное

на 100%.

Темп прироста является отношением абсолютного прироста (снижения) к

предыдущему уровню, умноженным на 100%.

Значение 1% прироста определяется отношением абсолютного прироста к темпу

прироста.

Графические изображения при статистическом анализе

При анализе статистической совокупности используют графические

изображения (графические образы — точки, линии, фигуры). Любой график

содержит следующие элементы: масштаб, условные обозначения (окраска,

штриховка), фигуры, линии, цифры. В медицинской статистике применяют

линейные, плоскостные, объемные и фигурные диаграммы. Линейные диаграммы

отражают изменение явления в динамике. Сезонный, циклический характер

изображают радиальной диаграммой, при этом месяцы года располагают по

часовой стрелке. Плоскостные диаграммы (секторные, внутристолбиковые)

используют для изображения показателей распределения, доли, процентов,

структуры. Ленточные, столбиковые и пирамидальные диаграммы показывают

частоту (распространенность, уровень) явления. Фигурные диаграммы,

картограммы и картодиаграммы отображают показатели на определенных

административных территориях в виде обозначений, фигур.

Методы определения причинно-следственных взаимосвязей

факторов риска и здоровья населения,

эффективности оздоровительных мероприятий

Одним из доступных методов установления взаимосвязи между факторами

является расчет критерия согласия ж2. Для выбора метода определяют в

таблице число степеней свободы (число клеток, в которых можно изменять

результат без изменения итогов, — это число строк минус единица, умноженное

на число граф, минус единица). Если таблица четырехпольная (одна степень

свободы), то критерий согласия вычисляется по формуле с буквенными

обозначениями. Если число степеней две и более (при трех и более

признаках), то расчет критерия ж2 производится методом “от противного”

(нулевая гипотеза). Предполагается отсутствие связи между факторами. Тогда

распределение признаков (в процентах) будет такое, как в итоговых строках.

Затем вычисляется вероятностная величина (абсолютная) для каждого фактора

(построчно). Данные заносятся в формулу, рассчитывается сумма различий

между фактическими и действительными числами. Результат определяется по

специальным таблицам. Если полученная величина ж2 больше нуля, то нулевая

гипотеза (об отстутствии связи) отклоняется и достоверная взаимосвязь

считается установленной.

Таким образом можно устанавливать взаимосвязь между частотой выкуренных

сигарет и заболеваниями органов дыхания; между охватом населения прививками

и уровнем инфекционной заболеваемости; между величиной или характером

использования лекарственных препаратов и интенсивностью выздоровления и т.

д.

Методы изучения корреляционных связей

при оценке показателей здоровья и факторов окружающей среды

При анализе результатов медицинских исследований часто возникает

необходимость определения достоверности полученных данных. Известны два

вида связи между явлениями (признаками): функциональная и корреляционная.

Функциональная проявляется в виде изменения одного признака при изменении

числовых значений другого на строго определенную величину. Это часто бывает

при физических и химических явлениях. При корреляционных связях,

характерных для медико-биологических явлений, значению одного признака

соответствуют разные значения других признаков. Корреляционная связь

необходима, например, при оценке взаимосвязей между стажем работы и уровнем

заболеваемости работающих; между разными уровнями физических факторов

окружающей среды и состоянием здоровья; между различными уровнями

интенсивности нагрузки и частотой (уровнем) физиологических реакций

организма; между сроками госпитализации и частотой осложнений.

Корреляционная связь бывает прямая (при увеличении одного признака

увеличивается другой) и обратная (при увеличении одного показателя другой

уменьшается). Коэффициент корреляции свидетельствует не только о

направлении связи, но и об уровне этой связи. Сильная связь выражается

коэффициентом от 0,7 до 0,99, средняя — от 0,3 до 0,69, слабая — до 0,29.

При нулевом значении коэффициента связи отсутствуют.

Наиболее простыми являются ранговая корреляция и коэффициент корреляции.

При ранговой корреляции числовые выражения сравниваемых рядов величин

ранжируют, то есть проставляют ранговые цифры (от 1 и далее) и подставляют

значения в формулу с учетом разницы порядковых значений. При расчете

коэффициента корреляции сначала вычисляют среднее значение в каждом

вариационном ряду сравниваемых групп. Затем находят отклонение каждой

величины ряда от полученной средней. Для устранения отрицательных значений

эти величины возводят в квадрат и подставляют в формулу. По величине

коэффициента устанавливают направление и силу связи. Достоверность

коэффициента определяют по табличным значениям и при расчете средней

ошибки. Коэффициент корреляции должен превышать свою ошибку не менее чем в

3 раза.

Использование метода стандартизации

при оценке здоровья населения

и показателей работы учреждений здравоохранения

Метод стандартизации используется при оценке показателей здоровья только

при сравнении их уровней. Этот метод расчета условных величин применяется

для устранения неоднородности состава сравниваемых коллективов. Он

показывает, какой был бы уровень заболеваемости (травматизма, смертности,

инвалидизации и др.) в каждом коллективе (учреждении, городе), если бы его

состав (по возрасту, по полу, по стажу и др.) был одинаков.

Стандартизованные показатели используют при необходимости сравнения

уровней смертности (заболеваемости) от злокачественных заболеваний

(болезней органов пищеварения и т. д.) в разных городах, районных центрах;

сравнения уровней заболеваемости (травматизма) на разных производствах;

сравнения уровней летальности в разных больницах (отделениях).

Метод позволяет установить причину (пол, возраст, состав по тяжести

заболевания) разных уровней заболеваемости или медико-социальные и

гигиенические характеристики (влияние факторов риска, условий труда, образа

жизни, факторов окружающей среды и др.).

Существует 3 способа стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Прямой

способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели

заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при

наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ

используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-

за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии

погрупповых величин численности населения.

Общим этапом вычисления стандартизованных коэффициентов является выбор

стандарта возрастно-полового состава (процентное распределение состава

любой из сравниваемых групп или их суммарного значения). При выборе

стандартного состава уровня заболеваемости можно использовать литературные

данные или показатели предыдущих исследований.

ЗДОРОВЬЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ

Социальные и биологические факторы здоровья

Показатели здоровья и заболеваемости используются применительно к

конкретным группам здоровых и больных людей. Это обязывает подходить к

оценке образа жизни человека не только с биологических, но и с медико-

социальных позиций. Социальные факторы обусловлены социально-экономической

структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными

отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в

семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с

гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное

понятие “образ жизни”, доля влияния которого на здоровье составляет более

50% среди всех факторов.

Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность,

конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в

общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные,

так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных

условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет от 18 до 22%.

Только незначительная часть (8—10%) показателей здоровья определяется

уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских

работников. Поэтому здоровье человека — это гармоническое единство

биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и

приобретенными биологическими и социальными свойствами,

а болезнь — нарушение этой гармонии.

Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды

Профилактика — составная часть медицины. Социально-профилактическое

направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя

медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические

мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения

факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской

задачей государства. Выделяют индивидуальную и общественную профилактику. В

зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или

выраженной патологии у человека рассматривают 3 вида профилактики.

Первичная профилактика — это система мер предупреждения возникновения и

воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный

режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая

активность, оздоровление окружающей среды и др.). К первичной профилактике

относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению

образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая

деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно

поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-

рофилактическими учреждениями.

Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий по устранению

выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение

иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к

возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным

методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный

метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения,

направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Ряд специалистов предлагают термин “третичная профилактика” как комплекс

мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной

жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную

(формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую

(возможность восстановления трудовых навыков), психологическую

(восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую

(восстановление функций органов и систем) реабилитацию.

Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является

формирование у населения медико-социальной активности и установок на

здоровый образ жизни.

Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья

Образ жизни — ведущий обобщенный фактор, определяющий основные тенденции

в изменении здоровья, рассматривается как вид активной жизнедеятельности

человека. В структуру образа жизни с его медико-социальной характеристикой

Страницы: 1, 2, 3, 4