Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

движение. Под механическим движением понимают процесс миграции населения. В

зависимости от продолжительности миграцию разделяют на постоянную и

сезонную. При изучении состояния здоровья населения, при других социально-

гигиенических исследованиях по отдельным районам страны полезно учитывать

длительность проживания в данной местности, изучать состояние здоровья,

процесс акклиматизации и качество лечебно-профилактического обслуживания

мигрантов. Учет механического движения населения осуществляется

административными органами.

Естественное движение населения — это совокупность таких демографических

явлений, как рождаемость, смертность, естественный прирост населения,

младенческая смертность, данные о браках, разводах, средней

продолжительности предстоящей жизни, регистрация которых производится в

медицинских учреждениях и органах записи актов гражданского состояния.

Статистика естественного движения населения основана на обязательной

регистрации рождений, смертей, браков, разводов по специальным документам

(справки о рождении, свидетельства о смерти, акты о записи).

Возрастно-половая структура населения.

Использование этих данных в работе врача

Возрастно-половой состав имеет значение для характеристики состояния

здоровья и воспроизводства населения. Преобладание тех или других возрастно-

половых групп в структуре населения определяет уровень смертности,

рождаемости, причины смерти, удельный вес лиц трудоспособного и

нетрудоспособного возраста, среднюю продолжительность предстоящей жизни.

Тип возрастной структуры населения определяется соотношением численности

детей до 14 лет с численностью населения в возрасте 50 лет и старше.

Превалирование в возрастной структуре населения лиц до 14 лет

свидетельствует о прогрессивном типе структуры населения. Уменьшение доли

населения молодого возраста и преобладание старших возрастных групп

характеризуют регрессивную структуру. Равное соотношение между числом лиц

до 14 лет и числом лиц старше 50 лет, при доле населения в возрасте 15—49

лет до 50%, свидетельствует о стационарном типе структуры населения.

Анализ возрастно-половой структуры населения конкретного региона

позволяет предвидеть изменения в естественном движении населения, а также

использовать эти закономерности в планировании (экономическое и социальное

развитие, обеспеченность медицинскими кадрами и пр.) различных служб

здравоохранения. В России, как и в других экономически развитых странах,

отмечается тенденция к постарению населения, снижению рождаемости,

повышению показателей общей смертности, увеличению числа разводов,

уменьшению числа детей в семье.

Методика проведения переписи населения.

Основные показатели переписи населения России,

их медико-социальная оценка.

Перепись населения — это специальная научно организованная

государственная статистическая операция по учету и анализу данных о

численности населения, его составе и распределении по территории. Перепись

характеризуется следующими особенностями.

1. Периодичность (в большинстве стран переписи проводятся через 10 лет, в

экономически развитых — через 5 лет).

2. Всеобщность (охват всего населения).

3. Единство методики (наличие единой программы переписи в виде

переписного листа).

4. Единовременность (численность населения учитывается на определенный

момент, когда население ведет самый оседлый образ жизни).

5. Сбор сведений методом опроса при помощи переписчиков без обязательного

подтверждения документами.

6. Централизованный способ обработки данных.

Данные переписи населения необходимы для перспективных расчетов

численности населения, для планирования развития отраслей национального

хозяйства, в том числе здравоохранения, для оценки санитарного состояния

населения и расчета различных показателей здоровья. В санитарно-

эпидемиологической службе данные переписи применяются для оценки санитарно-

эпидемического состояния района, для разработки прогнозов эпидемической

ситуации и др.

Переписи населения показали, что в экономически развитых странах

постоянно наблюдается тенденция увеличения численности населения — в

среднем около 1% в год, в развивающихся странах — до 2%. В большинстве

стран мира преобладают женщины пожилого возраста и мужчины в возрасте до 32

лет.

В России в последнее десятилетие численность населения ежегодно

уменьшалась и к 1996 г. составила около 147 млн. человек. Показатель

естественного прироста, (разница между уровнем рождаемости и уровнем

смертности) отрицательный (–6 на 1000 жителей). Отмечается постарение

населения. Так, доля населения старших возрастных групп в Санкт-Петербурге

составляет около 23%. Снижается доля детского населения (до 20%).

Урбанизация — это демографический процесс, который характеризуется ростом

числа городов, увеличением их мощности и вследствие этого преобладанием

доли городских жителей среди всего населения. В России доля городского

населения увеличилась с 18% в

1897 г. до 67% в 1989 г. (по данным последней переписи). В перспективе

городские жители будут составлять 80% от всего населения страны.

Специальные показатели рождаемости.

Уровни и динамика рождаемости в России.

Основные показатели воспроизводства населения

Рождаемость — это важнейшая составная часть естественного движения

населения. За последние годы отмечается значительное снижение уровня

рождаемости во всех экономически развитых странах, что влечет за собой

целый ряд нежелательных последствий: нарастание дефицита трудовых ресурсов,

снижение темпа роста численности населения, изменение его возрастной

структуры (постарение населения и уменьшение доли женщин фертильного

возраста), увеличение количества семей, имеющих одного ребенка и т. д.

Рождаемость относится к социально-биологической категории. Как

статистический показатель, она определяется отношением числа родившихся

живыми в данном году к среднегодовой численности населения, умноженным на

1000. В областях, где коэффициент рождаемости составляет 8—10‰, преобладают

однодетные семьи. В последние годы в России отмечается тенденция резкого

снижения рождаемости, уровень которой составляет 6—10‰ (в Санкт-Петербурге

— 7‰). В Европейских странах уровень рождаемости низкий — 9—12‰, в странах

Юго-Восточной Азии высокий — более 25‰.

Для углубленной характеристики рождаемости необходимо знать показатели

общей и повозрастной плодовитости. Показатель фертильности определяется

отношением числа родившихся живыми к числу женщин детородного возраста

(15—49 лет), умноженным на 1000. В России этот показатель составляет 59,8

на 1000 женщин фертильного возраста.

Повозрастные показатели рождаемости (плодовитости) определяются

отношением числа родившихся живыми детей у женщин различных возрастных

групп (15—19, 20—24, 25—29 лет и т. д.) к числу женщин соответствующей

возрастной группы, умноженным на 1000. Чтобы исключить влияние возрастно-

полового состава на показатели рождаемости и определить, в какой мере

живущее поколение воспроизводит себе смену, надо рассчитать коэффициенты

воспроизводства населения: коэффициент суммарной плодовитости — число

детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее

жизни; брутто-коэффициент, или валовый показатель воспроизводства,

показывающий число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь

репродуктивный период ее жизни; нетто-коэффициент, или очищенный показатель

воспроизводства (число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь

репродуктивный период ее жизни и доживших до возраста, в котором была

женщина при рождении этих девочек). Если нетто-коэффициент равен 1, брутто-

коэффициент — 1,22, суммарная плодовитость — 2,2, то воспроизводство

населения оценивают как стационарное. Показатели, превышающие данный

уровень, характеризуют расширенное воспроизводство, а показатели ниже

данного уровня — суженное воспроизводство.

Среди факторов, оказывающих влияние на рождаемость, можно выделить:

общественное положение женщин, их занятость в производстве, уровень

удовлетворения их материальных потребностей, культурный уровень, жилищные

условия, степень обеспеченности, законодательство, уровень детской

смертности, пенсионное обеспечение, урбанизацию, национальные особенности,

психологические и религиозные факторы, постарение населения,

демографическую политику государства.

Показатели общей и повозрастной смертности населения.

Уровни и динамика

Смертность населения относится к важнейшим демографическим показателям,

характеризующим санитарное состояние населения. Врачебная регистрация

причин смерти является ответственной функцией врача. В нашей стране в

городах введена обязательная регистрация причин смерти. Врачебное

свидетельство о смерти является юридическим и медицинским документом,

удостоверяющим факт и причину смерти. Достоверность информации о причинах

смерти населения зависит от качества заполнения врачебного свидетельства о

смерти. Медицинское свидетельство о смерти состоит из двух частей. В первую

часть вписывают непосредственную причину смерти, промежуточную,

предшествовавшую основной причине, и начальную причину.

Смертность как частоту случаев смерти среди населения изучают с помощью

системы коэффициентов. Общее представление о частоте смертей дает общий

коэффициент смертности: отношение числа умерших за год к среднегодовой

численности населения, умноженное на 1000. Общий показатель смертности в

России составляет около 15 на 1000, в Санкт-Петербурге — 17 на 1000 человек

населения. В последние годы общая смертность населения в России имеет

тенденцию к увеличению. Обращает внимание резкое увеличение смертности

мужчин трудоспособного возраста.

При анализе коэффициентов смертности, наряду с общим, рассчитывают

специальные коэффициенты с учетом возраста, пола, профессии и т. д.

Вычисление специальных показателей смертности производится как отношение

числа умерших определенного пола (возраста, профессии) за год к

среднегодовой численности населения этого пола (возраста, профессии),

умноженное на 1000.

В настоящее время в структуре причин смерти преобладают заболевания

системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и болезни

органов дыхания.

Показатели смертности у мужчин и женщин имеют постоянную тенденцию к

росту. Смертность мужчин выше во всех возрастных группах от всех болезней

системы кровообращения. Для углубленного изучения смертности и оценки

воспроизводства населения наиболее совершенным приемом является построение

таблиц смертности. Таблицы смертности, или доживаемости, — это система

взаимосвязанных показателей, характеризующих порядок вымирания населения

при данном уровне смертности в отдельных возрастных группах. Они

показывают, как число одновременно родившихся, условно принятое на 10000

или 100000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием

смертности. Исходными данными для составления таблиц смертности являются:

численность населения с учетом возраста, местожительства и пола на год

составления таблицы, данные о смертности в соответствии с возрастом, полом

и местожительством за 2 года (год составления таблицы и предыдущий), данные

о рождаемости за 3 предыдущих года.

Младенческая смертность. Перинатальная смертность.

Специальные показатели младенческой смертности.

Методы расчета. Уровни и динамика

Показатель младенческой смертности рассматривается как оперативный

критерий оценки санитарного благополучия населения, уровня и качества

медико-социальной помощи, эффективности работы акушерской и педиатрической

службы.

Регистрация умерших детей осуществляется на основании врачебного

свидетельства о смерти и свидетельства о перинатальной смерти. Важное

условие сопоставимости показателей детской смертности — унификация понятий

“живорожденный”, “мертворожденный”, “плод” (поздний аборт).

В России за критерий жизнеспособности плода (новорожденного) принимается

срок беременности 28 нед и более, длина тела плода при рождении 35 см и

более, масса тела 1000 г и более (приказ Министерства здравоохранения СССР

№ 848 от 12.06.86 г.). Критерием живорождения является возникновение

внутриутробного дыхания. Начиная с 1993 г. для отраслевой статистики

используются новые критерии, рекомендованные Всемирной организацией

здравоохранения. Критерии жизнеспособности плода: срок — 22 нед и более,

масса тела — 500 г и более. Критерии живорождения: внутриутробное легочное

дыхание, сердцебиение, пульсация крупных сосудов, сокращение отдельных

групп мышц (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г.

“О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения

критерии живорождения и мертворождения”).

Кроме вычисления показателя младенческой смертности (отношение числа

детей, умерших на 1-м году жизни в течение года, к числу родившихся живыми

в данном году, умноженное на 1000), производятся более точные расчеты с

учетом родившихся в предыдущем году (отношение числа детей, умерших в

течение года на 1-м году жизни, к сумме 1/3 родившихся живыми в предыдущем

году и 2/3 родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000. Последний

способ применяется при резких колебаниях коэффициентов рождаемости.

В настоящее время младенческая смертность в России и Санкт-Петербурге в

1,5—2 раза выше, чем в ряде экономически развитых стран, и составляет 15—17

на 1000 родившихся живыми.

Уровни смертности в разные периоды 1-го года жизни ребенка резко

различаются. Так, смертность максимальна в 1-е сутки после рождения, в 1-ю

неделю жизни, затем она постепенно снижается к первому месяцу, полугодию,

году жизни. Для оценки уровня младенческой смертности в различные периоды

жизни ребенка рассчитывают такие показатели, как:

— ранняя неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших на 1-й

неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000) (в России — 6—9‰);

— поздняя неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших на 2—4-

й неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000);

— неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в первые 28

дней жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000) (в России — 9—11‰);

— постнеонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в возрасте

от 29 дней до 1 года, к разнице между числом родившихся живыми и числом

умерших в первые 28 дней жизни, умноженное на 1000) (в России — 7—8‰).

Перинатальным периодом считается промежуток времени, начиная с 28 нед

беременности и кончая 7-м днем жизни новорожденного. В свою очередь он

подразделяется на антенатальный (внутриутробный), интранатальный (период

родов) и постнатальный (1-я неделя жизни). Показатель перинатальной

смертности вычисляется как отношение суммы числа мертворожденных и числа

детей, умерших в первые 168 ч жизни, к числу родившихся живыми и мертвыми,

умноженное на 1000.

Часто причиной антенатальной смерти плода служат поздние токсикозы

беременных, преждевременная отслойка плаценты, болезни матери (грипп,

инфекционный гепатит, сердечно-сосудистые заболевания и др.), болезни плода

(внутриутробная пневмония, врожденные пороки развития, гемолитическая

болезнь и др.).

Причинами интранатальной гибели плода могут быть патология плаценты,

пуповины, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой

деятельности, аномалии предлежания плода и др.

Причиной смерти в постнатальный период, наряду с перечисленными выше,

могут являться экзогенные болезни (пневмония, сепсис, травмы и др.).

Основными причинами младенческой смертности являются болезни органов

дыхания, врожденные аномалии развития и другая патология периода

внутриутробного развития. Высокий уровень младенческой смертности во многом

обусловливается осложненными и преждевременными родами (до 10%).

Медико-социальные аспекты инвалидизации населения.

Структура и организация работы экспертной комиссии.

Порядок оформления документов по стойкой утрате трудоспособности

Инвалидность и инвалидизация населения являются важнейшими показателями

общественного здоровья и имеют не только медицинское, но и социально-

экономическое значение. По данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире (19,3%)

становится инвалидом из-за недостаточности питания, около 15% стали

инвалидами вследствие вредных привычек (алкоголизм, токсико- и наркомании,

злоупотребление лекарственными средствами), а 15,1% инвалидность получили

вследствие травм в быту, на производстве и в дороге. В среднем инвалиды

составляют около 10% от всего населения мира. В России средний уровень

инвалидности колеблется от 40 до 49 на 10000 жителей. В некоторых регионах

этот показатель составляет от 30 до 39‰.

Причинами первичной инвалидности являются в основном 4 группы

заболеваний: болезни органов кровообращения — 27—35% случаев;

злокачественные новообразования — 23—29%; травмы — около 10%; болезни

нервной системы и органов чувств — 5—7%. Большинство людей (80—90%)

становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. При этом уровень

реабилитации и восстановления трудоспособности незначителен (10—12%).

Основой организационной работы по профилактике инвалидности должен стать

комплексный план мероприятий по снижению инвалидности, повышению качества

врачебно-трудовой и медико-социальной экспертизы.

Для проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности в экспертную

комиссию должны входить 3 врача (терапевт, хирург и невропатолог). В

будущем планируется расширить комиссию до 5—6 человек, включив в ее состав

реабилитолога и психолога-социолога.

Экспертные комиссии классифицируются по трем признакам: по объему работы

(ежедневно действующие постоянные комиссии и выездные); по профилю (общего

профиля и специализированные — по фтизиатрии, психиатрии, травматологии,

кардиологии, онкологии, офтальмологии и др.), по уровню (районные,

городские, межрайонные). Второй уровень — это экспертные комиссии высшего

звена (областные, центральные).

Задачи экспертных комиссий: определение групп инвалидности; установление

вида инвалидности (инвалид с детства, по общему заболеванию, по

профессиональному заболеванию, инвалид войны); изучение и анализ причин

инвалидности; разработка мер профилактики и реабилитации (медицинской,

социальной, профессиональной); оформление документации. Среди документов

важнейшими являются: “Акт освидетельствования”, который заполняется

одновременно со статистическим талоном; “Заключение” — для лечебно-

профилактического учреждения, “Извещение” — для предприятия; направление в

отдел социального обеспечения и “Справка о решении комиссии” — для выдачи

на руки больному. Основным документом для анализа деятельности является

годовой отчет, составляемый по форме № 7, который заполняется на основе

журнала протоколов заседаний комиссии и другой учетной документации.

Оздоровление окружающей среды — медико-социальная проблема

Обеспечение полноценного здоровья людей связано с правильным подходом к

решению вопросов охраны окружающей среды, оздоровления условий труда, жизни

и отдыха населения. В последние годы в стране значительно повысилась

социальная, экономическая и политическая значимость мероприятий по охране

окружающей среды. Свидетельством тому является сложнейшая социально-

экологическая ситуация в ряде городов России (Норильск, Новокузнецк, Нижний

Тагил, Челябинск, Ангарск и др.). Воздействие окружающей среды на образ

жизни человека можно рассматривать с нескольких позиций:

1) воздействие, укрепляющее здоровье человека, повышающее его защитные силы

и трудоспособность; 2) воздействие, ограничивающее виды жизнедеятельности;

3) вредное воздействие на организм, в результате которого возникает

заболевание или ухудшается функциональное состояние организма.

Современная методология позволила сформулировать принципиальное положение

о причинно-следственных взаимосвязях между образом жизни, окружающей средой

и здоровьем различных групп населения. Установлено, что в основе

неблагоприятного воздействия окружающей среды лежит снижение

неспецифической резистентности организма под воздействием неблагоприятных

факторов. Взаимодействие человека с окружающей средой является составной

частью его образа жизни. Активная поддержка законодательных и

правительственных органов, прессы должна способствовать целенаправленному

проведению оздоровительных мероприятий в процессе трудовой, хозяйственно-

бытовой и рекреационной деятельности. Социологические и гигиенические

исследования показали необходимость оптимизации среды пребывания человека в

жилых и общественных зданиях, (микроклимат, жилая площадь, наличие удобств,

возможность уединения и др.) и устранения влияния неблагоприятных

эндогенных и экзогенных факторов.

Использование современных статистических приемов позволило установить,

что более высокий уровень заболеваемости населения зависит не только от

неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, но и от ряда

биологических, социально-экономических и климатогеографических параметров,

образа жизни, социально-бытовых условий. Отмеченные особенности

подтверждают важность правильного методического подхода к изучению влияния

окружающей среды на здоровье. Выявлена взаимосвязь основных характеристик

образа жизни и здоровья работающих с воздействием производственной, жилой и

природной среды. Загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы является

фактором, не только создающим дискомфортные условия для жизни, но и в

значительной мере (10—20%) определяющим уровень заболеваемости, что, в свою

очередь, влияет на показатели образа жизни.

Имеется зависимость показателей заболеваемости болезнями органов дыхания,

пищеварения, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и др. от

уровня загрязнения атмосферного воздуха. Доказано и повышение смертности

населения при постоянном воздействии различных вредных факторов окружающей

среды. Среди членов семей с высокой степенью здорового активного

взаимодействия с окружающей средой значительно ниже показатели временной

нетрудоспособности по заболеваниям органов дыхания, сердечно-сосудистой и

нервной системы. Вместе с тем следует отметить значительное увеличение

показателей ЗВУТ среди выезжающих на садовые участки и дачи (заболевания

опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, бытовые

травмы, воспалительные заболевания женских половых органов и др.).

В районах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха наблюдаются

увеличение общей заболеваемости, заболеваемости болезнями органов дыхания,

снижение индекса здоровья, увеличение доли часто болеющих. Методом

направленного отбора можно подобрать такие копии-пары групп населения,

которые сконцентрированы в зоне влияния изучаемого фактора или вне ее и

являются однородными по условиям труда, социальному составу, условиям

жизни. Подобный отбор групп позволяет оценить особенности образа жизни,

формы жизнедеятельности, значение условий жизни, влияние вредных привычек

на индивидуальном и семейном уровне.

В последнее время большое внимание уделяется изучению отдаленных

последствий влияния неблагоприятной окружающей среды на здоровье —

мутагенным, гонадотоксическим и эмбриотоксическим эффектам. Объектом

наблюдения может быть все население города, региона (региональный уровень),

отдельные коллективы (групповой уровень), а также семья или отдельные ее

члены (семейный или индивидуальный уровень).

Разработка и внедрение оздоровительных мероприятий, направленных на

снижение числа заболеваний на региональном уровне, предусматривает

координацию действий всех служб (медицинского и немедицинского профиля),

экологическое прогнозирование, социально-экологическое планирование. На

групповом (производственно-коллективном) уровне можно эффективно

осуществлять оперативное руководство, планирование и регулирование медико-

санитарных и технических мероприятий, оценивать их социальную,

экономическую и медицинскую эффективность. На этом уровне удается выявить

ряд местных факторов производственного и бытового характера, оказывающих

существенное влияние на формирование групп риска и на развитие состояний,

предшествующих заболеванию.

Семейный (или индивидуальный) уровень позволяет программировать формы

первичной профилактики, профессионального отбора, оптимальный выбор

“маршрутов здоровья”, оптимизировать семейные (или индивидуальные) условия

и образ жизни, выявлять начальные признаки заболеваний.

ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Управление здравоохранением

на административной территории

Среди органов управления здравоохранением следует выделять центральные

(республиканские) и местные (краевые, областные, городские, районные)

органы здравоохранения. К центральным органам относятся министерства

здравоохранения, которые несут ответственность за состояние и развитие

медицинской помощи. К местным органам относятся комитеты по здравоохранению

при областной, городской и районной администрации. Они осуществляют

деятельность по развитию сети учреждений здравоохранения, рациональному их

размещению, организации первичной медицинской помощи населению и др. Органы

здравоохранения направляют и координируют работу медицинских учреждений,

обеспечивают единство методов и организационных принципов.

Под управлением здравоохранением принято понимать структуры, определяющие

условия и формы принятия организационных решений, а также содержащие

элементы организации (планирование, координация, анализ) и контроля.

Информацию, необходимую для контроля, подразделяют на медико-статистическую

(о здоровье, кадрах, материальной базе, деятельности медицинских

учреждений), экономическую (финансовую) и научно-медицинскую информацию о

материально-техническом и лекарственном обеспечении. Министерство

здравоохранения имеет в структуре управления отделы, которые осуществляют

организационно-методическую, статистическую и планово-финансовую

деятельность, координируют работу по подготовке и усовершенствованию кадров

и др.

Местные комитеты и органы здравоохранения функционально подчиняются

Министерству здравоохранения, а координацию работы по осуществлению

медицинской помощи на местах проводят под управлением местной

администрации. В структуре местных комитетов по здравоохранению имеются

управления и отделы амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной

помощи, педиатрической, скорой и неотложной помощи, статистические бюро,

организационно-методические и информационно-вычислительные центры. В ряде

районов созданы районные территориально-медицинские объединения (ТМО), где

роль головного центра выполняет одна из поликлиник, работающая в

функциональной связи с женскими консультациями, детскими поликлиниками,

диспансерами, стоматологическими учреждениями.

В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения имеются:

— лечебно-профилактические учреждения (больницы, амбулатории,

поликлиники, диспансеры, учреждения по охране материнства и детства,

учреждения скорой и неотложной помощи и др.);

— санитарно-противоэпидемические учреждения (центры ГСЭН);

— учреждения судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в

подчинении местной администрации;

— аптечные учреждения.

Организация и структура первичной

медико-социальной помощи городскому населению.

Структура городской поликлиники

Первичную медико-социальную помощь городскому населению оказывают

амбулаторно-поликлинические учреждения (территориальные поликлиники,

обслуживающие взрослое население) и учреждения по охране материнства и

детства (детские поликлиники и женские консультации). В Санкт-Петербурге их

эквивалентом являются территориальные медицинские объединения, включающие

на правах подразделений те же поликлиники и женские консультации. Все

перечисленные учреждения оказывают населению квалифицированную врачебную

помощь на амбулаторном приеме и на дому.

Финансирование учреждений осуществляется из средств госбюджета, поэтому

медицинская помощь является для населения бесплатной. Утвержден перечень

дополнительных (платных) медицинских услуг, однако их доля в общем объеме

амбулаторной помощи мала (до 10%).

Основными организационно-методическими принципами работы поликлиник и ТМО

являются участковость (закрепление за врачебной должностью нормативного

числа жителей) и широкое использование диспансерного метода

(систематическое активное наблюдение за состоянием здоровья определенных

контингентов). Основными планово-нормативными показателями,

регламентирующими работу поликлиник, обозначены:

— норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового

терапевта);

— норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 — при

обслуживании пациентов на дому терапевтом);

— штатный норматив участковых терапевтов (5,9 на 10000 жителей старше 14

лет).

Главный врач поликлиники имеет право изменять эти показатели в

зависимости от местных условий. Например, может увеличить или уменьшить

численность участка и нагрузку врачей.

Измерителем мощности поликлиник является число посещений в смену (более

1200 посещений — I категория, менее 250 посещений — V категория). ТМО в

большей степени, чем поликлиники и женские консультации, отвечают новым

принципам организации и финансирования первичной медико-социальной помощи.

В них можно эффективнее организовать работу семейных врачей (приказ МЗ РФ №

237 от 26.08.92 г.). В ряде ТМО созданы условия для семейного медицинского

обслуживания, например совместная работа на участке терапевта, педиатра и

гинеколога (акушерско-педиатрическо-терапевтический комплекс — АПТК). При

этом показателем работы является не динамика посещаемости, а изменения в

состоянии здоровья населения (снижение заболеваемости, инвалидности,

младенческой смертности, числа запущенных онкологических заболеваний,

состояние здоровья пациентов из диспансерных групп и др.).

Основными направлениями деятельности учреждений первичной медико-

социальной помощи являются:

— профилактическая работа, диспансеризация, гигиеническое обучение и

воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни;

— лечебно-диагностическая работа (включая экспертизу временной

нетрудоспособности);

— организационно-методическая работа (управление, планирование,

статистический учет и отчетность, анализ деятельности, взаимодействие с

другими учреждениями здравоохранения, повышение квалификации и пр.);

— организационно-массовая работа.

Особое место в работе врачей, обеспечивающих население первичной медико-

социальной помощью, занимает диспансеризация (активное раннее выявление,

динамическое наблюдение и лечение, комплексное оздоровление). Оценка

организации диспансеризации проводится с помощью таких показателей, как: 1)

качество диспансеризации (охват диспансерным наблюдением не наблюдавшихся в

течение года, охват различными социально-оздоровительными и лечебно-

профилактическими мероприятиями — санаторно-курортное лечение, диетпитание,

рациональное трудоустройство и др.); 2) эффективность диспансеризации

(динамика заболеваемости и болезненности по данным ЗВУТ — для работающих;

общей заболеваемости — по основной и сопутствующей патологии;

госпитализированной заболеваемости; инвалидизация, в том числе первичная;

летальность; исходы диспансеризации по данным годовых эпикризов —

выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят:

регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и

кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-

хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др.

Основные показатели деятельности поликлиники

При амбулаторно-поликлинической помощи используются такие виды оперативно-

учетной документации, как талон на прием к врачу, дневник работы врача,

индивидуальная медицинская карта, статистический талон для записи

заключительных (уточненных) диагнозов, экстренное извещение об инфекционной

заболеваемости, извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака

или другого злокачественного новообразования.

При оценке деятельности поликлиники обычно анализируются: общие данные о

поликлинике; информация об организации работы поликлиники (прием пациентов,

помощь на дому, нагрузка врачей); проведение профилактической работы и ее

результаты (медицинские осмотры, диспансеризация); качество врачебной

диагностики и лечения больных; преемственность работы поликлиники и

стационара. Среди общих данных оцениваются среднее число населения,

прикрепленного к участку, укомплектованность штатов и др. Организация

работы поликлиники оценивается по показателям, характеризующим:

— динамику посещений (отношение числа посещений поликлиники в данном году

к числу посещений в прошлом году, умноженное на 100);

— структуру посещений — по поводу заболеваний или с профилактической

целью (отношение числа посещений по поводу заболеваний или с

профилактической целью к числу всех посещений, умноженное на 100);

— нагрузку на врачебную должность (отношение числа посещений всех врачей

к числу занятых врачебных должностей);

— активность посещения врачами пациентов на дому (отношение числа

активных посещений на дому к числу всех посещений на дому, умноженное на

100).

Профилактическая работа поликлиники оценивается:

— полнотой охвата медицинскими осмотрами (отношение числа осмотренных к

числу населения, подлежащего осмотру, умноженное на 100);

— процентом населения, осмотренного с целью выявления заболевания

(отношение числа осмотренных к численности населения);

— частотой выявленных заболеваний (отношение числа выявленных заболеваний

к числу осмотренных);

— показателями диспансеризации (полнота охвата, своевременность взятия на

диспансерный учет, удельный вес вновь взятых под наблюдение, среднее число

диспансеризуемых на одном участке, исходы и эффективность диспансеризации).

Качество врачебной диагностики определяется на основе сравнения

диагнозов, поставленных больным при направлении на госпитализацию, с

диагнозами, установленными в стационаре. Преемственность работы поликлиники

и стационара оценивается числом пациентов, подготовленных к плановой

госпитализации, и обменом документацией до и после лечения их в стационаре.

Функции врачебной должности врача-терапевта

и нормативы обслуживания населения в городской поликлинике

Должность участкового врача в территориальной поликлинике может занимать

врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) — приказ МЗ РФ № 237

от 26.08.92 г.

Нормативы участковости: 1) для терапевта — 1700 жителей старше 14 лет; 2)

для врача общей практики — 1500 жителей старше 14 лет; 3) для семейного

врача — 1200 человек всех возрастов.

Штатный норматив — 5,9 должности участкового терапевта на 10000 взрослых

жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2

посещения в час на вызовах.

Функции участкового врача-терапевта: 1) оказание квалифицированной

врачебной помощи по специальности “внутренние болезни” на амбулаторном

приеме и на дому; 2) проведение профилактической и санитарно-

противоэпидемической работы, диспансеризации, гигиенической пропаганды; 3)

своевременная госпитализация больных в установленном порядке; 4)

организация консультаций больных у врачей других специальностей; 5)

проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;

6) осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности и направление

на ВТЭК; 7) анализ состояния здоровья обслуживаемого населения.

Диспансеризация городского населения. Виды диспансеров.

Основные направления их работы

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за

состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и

больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления

заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших,

проведение мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта,

предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению

трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здоровья у

здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и

предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является

сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого

контингента. Этим определяется социально-гигиеническая сущность

(значимость) диспансеризации. Диспансерный метод наблюдения является

функцией лечащих врачей общей сети внебольничных учреждений (поликлиник,

амбулаторий), обслуживающих население по месту жительства и по месту

работы, а также врачей специализированных учреждений — диспансеров и

центров ГСЭН.

В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно-

физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные,

наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и

др.). Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия

по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут

учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также

осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-

методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с

соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят: проведение

обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; внедрение

в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов

профилактики, диагностики и лечения; пропаганда здорового образа жизни.

Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на

диспансерном учете, являются медицинская карта амбулаторного больного и

контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются

своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского

осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий

и рекомендаций по трудоустройству.

Виды стационарной медицинской помощи

при плановой и экстренной госпитализации больных

Больница не только является медицинским учреждением, где население

получает комплексную медицинскую помощь (одновременно лечебную и

профилактическую), но и служит центром обучения медицинских работников и

центром биосоциальных исследований. Это определение расширяет традиционное

представление о больнице как о месте лечения и облегчения страданий

больных.

Развитие стационарной медицинской помощи в последние годы происходит по

следующим направлениям: строительство крупных многопрофильных больниц и

реконструкция существующих; создание специализированных учреждений или

отделений в многопрофильных больницах; постепенное стирание границ в уровне

и объеме стационарной помощи, оказываемой в городе и сельской местности;

повышение уровня материально-технической оснащенности; специализация и

усовершенствование медицинских кадров. Обеспеченность больничными койками

взрослого населения в России составляет в среднем 13 коек на 1000 жителей,

детского (до 14 лет) — 9 коек на 1000 детей.

Организационные формы оказания стационарной помощи населению, структура

больничных учреждений и их размещение зависят от уровня и характера

заболеваемости и возрастно-полового состава населения, особенностей его

расселения. Медицинская помощь может быть оказана в специализированных

отделениях крупных многопрофильных больниц, а также в специализированных

больницах (кардиологических, онкологических, психиатрических и др.). В

настоящее время в России основными стационарными учреждениями являются

центральные, районные, городские, областные и республиканские больницы.

Уровень госпитализации населения составляет около 21%.

Современная региональная система состоит из трех групп больниц, различных

по объему и функциям. В первую группу входят больницы, которые обслуживают

только местное население и выполняют локальные функции. Обычно они имеют

отделения по терапии, хирургии, акушерству, инфекционным и эндемичным для

района заболеваниям.

Вторую группу составляют больницы, которые осуществляют промежуточные

функции и оказывают специализированную помощь населению более обширной

территории. В них есть дерматологическое, офтальмологическое,

оториноларингологическое, урологическое и другие отделения.

Третья группа включает крупные больницы, которые выполняют локальную,

промежуточную и региональную функции, охватывают большую территорию широким

спектром специализированной помощи (современная терапия рака, грудная

хирургия, кардиология

и т. д.).

Сельские больницы составляют отдельную, четвертую, группу. Они играют

роль элементарного медицинского и больничного центра в отдаленных селах.

В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи

городские больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные.

По объему деятельности стационарные учреждения бывают различной

категорийности (мощности), а по системе организации — объединенными или не

объединенными с поликлиникой.

Развивается сеть специализированных центров и клиник научно-

исследовательских институтов (онкологических, хирургических,

кардиологических, пульмонологических, нефрологических,

гастроэнтерологических, микрохирургии, специализированных детских и др.).

Важно обеспечить преемственность между поликлиникой и стационаром с целью

непрерывности лечебно-диагностического процесса. Она достигается путем

обмена информацией между врачами поликлиники и врачами стационара о

состоянии больных, активного привлечения врачей стационара к участию в

диспансеризации, осуществлению совместных мероприятий по повышению

квалификации (клинические конференции, консультации и др.).

Структура городской больницы.

Порядок направления на госпитализацию.

Организация работы приемного отделения больницы

Во главе объединенной больницы стоит главный врач. Он имеет заместителей

по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной части. В

структуру стационара входят приемное отделение, отделение дифференциальной

диагностики, лечебно-диагностические отделения (терапевтические,

хирургические, неврологические, физиотерапевтические, лабораторно-

Страницы: 1, 2, 3, 4