Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и

Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и

Клиренс креатинина может быть до 5 мл/мин. Повышается остаточный азот

мочевины. Увеличение мочевой кислоты.

7) Со стороны опорно - двигательной системы: рентгенологически

остеопороз (связан с потерей кальция), остеомаляция, вторичный

гиперпаратиреоз.

Лабораторные данные

Анализ крови: анемия, иногда очень тяжелая и упорная, чаще в

терминальной стадии нормо или гипохромная. Причины анемии: токсическое

влмяние азотистых шлаков на костный мозг, уменьшение выработки

эритропоэтина, повышенная кровоточивость. Может быть нейтрофильный

лейкоцитоз. Резко ускоренное СОЭ до 50-60 мм/час. Изменения коагулограммы в

сторону гипокоагуляции.

В терминальной стадии присоединяется рвота, понос, идет потеря натрия и

хлоридов - возникает гипохлоремический алкалоз. Нарушение выработки ряда

гормонально активных веществ: уменьшение эритропоэтина (при ХПН может быть

очень стойкая анемия), у 80% больных наблюдается гиперренинемия - повышение

АД. Урониназа (фибринолизин) в норме обеспечивает нормальную

микроциркуляцию, препятствуя внутрисосудистому свертыванию крови. При ХПН

часто наблюдаются различные тромбогеморрагические осложнения вследствие

нарушения урокиназы.

Нарушение функции различных органов и систем: сердечно - сосудистой,

дыхательной, нервной, кожной - нарушение выработки витамина D3.

Морфология

Размер почки уменьшен за счет гибели нефронов. Компенсаторные механизмы

велики: при 50% гибели нефронов ХПН еще не развивается. Запустевают

клубочки, гибнут канальцы, идут фибропластические процессы: гиалиноз,

склероз оставшихся клубочков.

Относительно сохранившихся клубочков существуют 2 точки зрения:

1) Они берут на себя функцию тех нефронов, которые погибли (1:4) -

клетки увеличиваются в размерах, возрастает диаметр капилляров - это

компенсаторные процессы.

2) Теория интактных нефронов: часть нефронов не повреждается и

нормальные нефроны берут на себя функцию оставшихся. При этом никаких

компенсаторных гипертрофий.

Классификация

1. По уровню креатинина:

1 степень: 2,1 - 5,0 мг% (0,19 - 0,44 ммоль/л).

2 степень: 5,1 - 10,0 мг% (0,45 - 0,88 ммоль/л).

3 степень: 10,1 - 15,0 мг% (0,89 - 1,33 ммоль/л).

4 степень: больше 15,0 мг% (больше 1,33 ммоль/л).

2. Клиническая классификация (С.И.Рябов)

1 степень - доазотемическая, нет клинических проявлений:

"А" - нет нарушений фильтрации и реабсорбции (проба Реберга):

"Б" - латентная, есть нарушения фильтрации и концентрации.

2 степень - азотемическая:

"А" - латентная, азотемия есть, но нет клиники (0,19-0,44);

"Б" - начальных клинических проявлений (0,45-0,71).

3 степень - уремическая:

"А" - умеренных клинических проявлений (0,72-1,24);

"Б" - выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55 от

нормы, креатинин > 1,25 ммоль/л.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать с почечной недостаточностью, вызванной

потерей хлоридов. Развивается гипохлоремический алкалоз. Азотемия

обусловлена распадом тканевых белков. Нет патологических изменений в моче.

Олигурия, анурия. Лечение: вливание жидкостей в/в струйно с добавлением

хлоридов. При хроническом пиелонефрите ХПН развивается более

доброкачественно и медленнее, так как относительно поздно возникает

гипертония. Очень тяжело протекает ХПН при злокачественной гипертонической

болезни, рано вовлекаются сердце, сосуды.

Лечение

Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое. Дозы лекарств должны

быть примерно вдвое снижены, особенно для лекарств, выводимых почками.

Исключить нефротоксические препараты. Нельзя из антибиотиков - канамицин,

мономицин, барбитураты, препараты группы морфия, опия, салицилаты,

антидиабетические пероральные средства.

1. Для коррекции ацидоза: натрия бикарбонат 3 - 5% 100,0 в/в, кальция

карбонат 1,0 - 2,0 * 4-8 раз в день (может вызывать атонию кишечника).

2. При алкалозе хлористый натрий.

3. Для коррекции фосфорно - кальциевого обмена: витамин Д - 3, глюконат

кальция, альмагель (благоприятно влияет на обмен фосфора).

4. При анемии: нерабол 0,005 * 3 раза в день, ретаболил 5% масляный

раствор 1,0 в/м 1 раз в неделю, препараты железа для парентерального

введения, большие дозы витаминов С и В, переливание крови 1 раз в неделю.

5. Диуретики: лизикс 1% - 2,0 в/в, фуросемид, урегит.

6. При гипертонии оптимальные препараты раувольфии: резерпин 0,0001;

допегит 0,25 по 0,5 таб. или по 1 таб 3 раза в день.

7. При сердечной недостаточности: дигоксин, так как выводится почками -

дозы должны быть небольшими. Строфантин нельзя из - за опасности

интоксикации.

8. Регулярное очищение кишечника уменьшает количество азотистых шлаков в

организме: сорбит 100 - 700 мл. сульфат магния 100 мл (до поноса),

очистительные клизмы, промывание желудка через тонкий зонд.

9. Для удаления азотистых шлаков через кожу - горячие ванны.

10. Средства, усиливающие выделительную функцию почек; леспенефрил

(фларонин) по 1-2-4 чайных ложки внутрь - улучшает работу почечных

клубочков.

11. Диетотерапия: высококалорийная, малобелковая пища, при 1 степени ХПН

белок ограничивать не нужно. Исключают мясо, рыбу. Яйца, овощи и фрукты в

большом количестве. Жидкость ограничивать мало из - за компенсаторной

полиурии. Ограничить поваренную соль до 1 - 1,2 г/сут.

12. В 3 - й стадии ХПН необходимо: программный диализ, решение вопроса о

пересадке почке.

13. Курортотерапия в сухом и жарком климате.

Прогноз: всегда тяжелый. Смерть может наступить внезапно. При 1-ой

степени трудоспособность сохранена.

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Около 7% всего взрослого населения больны ХНЗЛ.

Классификация:

Хронические заболевания генетически детерминированные легочные дисплазии

хронические так же

Приобретенные заболевания

а) с преимущественным поражением бронхов

б) с преимущественным поражением паренхимы.

Трахеобронхиальная дискинезия. Во время выдоха происходит стенозирование

бронха пролабированной мембранной (экспираторное удушье) во время кашля,

физического усилия.

Болезнь Мунье-Куна. В 8-10 лет трахея черезмерно дилятирована и

практически лишена хрящевого покрова. Это крайняя степень, встречается

редко. Закрытие трахеи на 15-20% - 1 степень, 20-30% - 2 степень, более 30%

- 3 степень трахеобронхиальной дискинезии. Хирургические методы лечения

недостаточно совершенны (пересадка реберного хряща или синтетической

атравматической трубки, что хуже). Трахеобронхиальная дискинезия бывает при

длительном хроническом бронхите во время обострения, но редко более, чем 1

степень.

Поликистоз легких. Симметрично или несимметрично расположенные полости.

Годами могут никак клинически не проявляться, клинические проявления при

инфицировании, тогда напоминает бронхоэктатическую болезньс мешотчатыми

бронхоэктазами. Так как в большинстве случаев патология 2-х сторонняя, то

неблагоприятно для хирургического лечения.

Синдром Картагене. Имеются поликистозные легкие. Для этого характерно

situs wiscerus inwersus + костные дефекты - дополнительные ребра, spina

bifidum. В настояшее время известно около 70 дисплазий, но остальные

встречаются крайне редко.

Генетически детерминированные:

1) Муковисцидоз (7% из всех врожденных). Это изменение вязкости секрета

всех внешне секретирующих желез (слюны, пота, бронхиальных желез и др.).

Секрет более вязкий. В резко выраженном варианте смертельный исход в первые

дни жизни, так как кишечник не может освободиться от мекония. (Такие случаи

в гомозиготном варианте). В более легких случаях симптомы хронического

обоструктивного бронхита, невозможность обеспечить форсированное дыхание

при физической нагрузке. 2-й симптом кашель, очень напряжен, так как

реснички не работают из за густого секрета, усилмвается при физической

нагрузке. 3-й симптом бастрое развитие эмфиземы. Быстро присоединяется

инфекция, развивается тяжелый гнойный обструктивный бронхит. Мокрота имеет

своеобразный вид, ее нельзя вытрясти из плевательницы, так как она очень

липкая. Необходимо выяснить генетический анамнез. Часто присоединяются

дефекты пищеварения: снижение аппетита, склонность к поносам, плохая

перевариваемость пищи, у таких детей отстают рост и вес.

Диагноз: в специальных центрах проводится анализ пота и др. специальные

методы. Ограничения в выборе професии: без пыли, в теплом месте. Лечение:

муколитические преператы, бронхолитики, ацетилцистеин в ингаляциях. Без

лечения разовьется легочное сердце. Дефицит альфа-1-антитрипсина (1%).

ЗАЩИТНЫЕ СИСТЕМЫ

Протеолитическая система легких нужна для протеолиза ингалированного

чузеродного белка. Оксидантная система. Фагоцитоз и мукоцеллюлярный

клиренс.

В качестве антипротеолитической системы выступает альфа-1-антитрипсин.

Он синтезируется в печени. При его недостатке происходит протеолиз

собственных соединительно - тканных структур и развивается пресичная

эмфизема легких. Практически пока лечить не чем, только пересадка легких.

Развивается генерализованная гипоксия и гипоксемия. одышка, вначале при

нагрузке, затем и в покое. "Барабанные палочки" и "часовые стекла",

диффузный цианоз. Единственное лечебное мероприятие: пермиатор - обогащает

воздух кислородом до 40%.

Врожденный дефицит иммунитета - болезнь Брутона (0,1%). Болеют мальчики,

передается наследственно. Клиника: гнойные воспалительные заболевания

легких: пневмонии, гнойные бронхиты, эмпиемы. Лечить очень сложно.

Приобретенные болезни в большинстве имеют предпосылки в генетической

предрасположенности. 2 группы приобретенных заболеваний: острые и

хронические.

Острые - с приобретенным поражением бронхов - острые бронхиты и острые

трахеиты; острые с поражением паренхимы; острая пневмония, острая

деструкция легкого.

Хронические с приобретенным поражением бронхов - хронический бронхит,

бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь. Хронические с поражением

паренхимы: эмфизема легких, хроническая пневмония - 1,5% от всех ХНЗЛ.

Хроническая пневмония - это хронический повторно рецидивирующий

воспалительный процесс на ограниченном участке легочной паренхимы,

приводящий к формированию очагового пневмосклероза. Наиболее часто 9 - 10

сегмент справа, но бывает и слева, также средняя доля правого легкого,

язычковые сегменты левого легкого. Хроническая пневмония чаще возникает на

месте, где есть "плохой бронх". Необходимо дифференцировать от рака бронха,

необходима бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты, томография.

При хронической пневмонии возникают цилиндрические или веретенообразные

бронхоэктазы. Там мало мокроты, но часты кровотечения. Их можно радикально

излечить хирургически.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

По проходимости бронхов: обструктивный и необструктивный. По уровню

поражения: проксимальный - до 5 - 6 генерации бронхов. Гнойный и

катаральный.

Обструктивный бронхит. Если дистальный, то основной симптом связан с

воздушной ловушкой (при вдохе воздух попадает в альвеолы, во время выдоха

бронхи укорачиваются, приобретают вид гофрированной трубки и воздух обратно

не проходит, повышается объем остаточного воздуха, повышается давление. Это

происходит до тех пор, пока давление не будет достаточным, чтобы преодолеть

сопротивление укороченных бронхов. Развивается ишемия и дистрофические

изменения, рано развивается эмфизема. Основной симптом одышка. Кашель не

характерен для дистального бронхита. Это 5% от всех ХНЗЛ.

В качестве этиологического фактора курение и аэрополютанты

(профвредности).

Кашель не менее 3 - х месяцев в году, не менее 2 - х лет подряд. При

исключении других заболеваний, при которых характерен кашель - хронический

бронхит.

Бронхи инфицируются, поддерживающим фактором становится пневмококк,

гемофильная палочка, пневмотропный вирус.

Проксимальный бронхит. Основной симптом кашель. При обструктивном

бронхите характерен приступообразный кашель. Одышка. Может развиться

трахеобронхиальная дискинезия. Увеличивается число бокаловидных клеток.

Муцин очень вязкий, эвакуация затруднена, нарушается мукоцеллюлярный

клиренс. Постепенно нарастает нагрузка на правые камеры сердца. АД в

легочной артерии возрастает до 35 - 40 мм рт. ст. Вначале гипертрофия,

затем дилятация правого желудочка. Эпигастральная пульсация, в тяжелых

случаях трикуспидальная недостаточность и систолический шум над правыми

камерами, до этого акцент ll тона (или расщепление) над легочным стволом.

Исход хронического бронхита - декомпенсированное легочное сердце.

Боль и тяжесть в правом подреберье (печень), отеки, асцит. Легочное

сердце развивается при повышенной нагрузке на правый желудочек, из - за

редукции сосудов в системе легочной артерии в ней повышается АД до 30-40 мм

рт.ст. Это уже достаточно для возникновения гипоксии. Чисто дистальный

бронхит - большая редкость. При аускультации ничего не слышно, только

ослабление дыхания.

При проксимальном много хрипов, перкуторно коробочный звук. Снижение ОФВ

1 раньше всего говорит об обструкции. Также снижается МОС вдоха и МОС

выдоха, МВЛ также. Исследование: 2 вдоха беротека или салбутамола, через 15

мин. вновь записать спирограмму. Если повышается на 20 - 25%, имеет место

бронхоспазм.

Обструкция:

1. Спазм.

2. Отек слизистой бронхов.

3. Скопление секрета в бронхах. Это бывает при воспалении.

4. Менее существенна трансудация в просвет бронха, например, при

отеке легких (сердечная недостаточность), много влажных хрипов.

5. Склероз стенки бронха. Признак - грудная клетка неподатлива,

лечить пока не могут.

При хроническом бронхите изначальная эитология неинфекционная, инфекция

присоединяется потом. В основном пневмококк, гемофильная палочка, могут

быть вирусы респираторной группы - они персистируют, слущивается эпителий -

открывается дорога для бактерий. Также могут быть дрожжи и грибы. Сейчас

это нередкое явление.

Клинические признаки активного инфекционного воспаления в бронхах

(обострение):

1. Усиление кашля.

2. Появление или увеличение количества мокроты зеленого или желтого

цвета.

3. Рассеянные хрипы, сухие, звучные, могут быть влажные, мелкого и

среднего калибра.

4. Вечерний озноб.

5. Ночной пот; локализация - спина, шея, затылок - симптом "мокрой

подушки".

6. Скопление бактерий в кашлевом мазке.

7. Посевы: если пневмококк растет в разведении 10-6-10-7 -

диагностическая ценность несомненна, если только в 10-2 - сомнительно.

Цитологическое исследование мокроты, надо знать процентное содержание

клеток сокроты. Рентген почти ничего не дает - только усиление легочного

рисунка. Интерстициальная пневмония по сути - осложненный бронхит.

Необходимо дифференцировать от аллергического воспаления - при нем не

бывает озноба, пота. В аллергической мокроте преобладают эозинофилы (до

70%), нейтрофилов мало.

Если усиление кашля и мокроты без других признаков, в мокроте мало

гнойных клеток - катаральный бронхит. Самый тяжелый хронический гнойный

обструктивный бронхит в фазе обострения. Самый легкий - хронический

катаральный необструктивный. Необструктивный катаральный длится

десятилетиями без особых последствий. При других могут образовываться

вторичные бронхоэктазы, цилиндрические и веретнообразные. Это

субсегментарные бронхи, могут и меньшие. Клиника: стабилизация кашля.

Мокроты много нет, "сухие бронхоэктазы". Нередко кровоточат, часто мокрота

с прожилками крови. Рак бронха - у курильщиков в 8 раз чаще. Эмфиема тоже

исход.

Вторичный хронический бронхит возникает вторично, где имеется, например,

фиброзно - кавернозный туберкулез, то есть где нарушен дренаж. Описан у лиц

после удаления участков легких, в полях пневмосклероза, особенно в нижних

долях. Может быть при карциноме легких.

Лечение хронического бронхита

Если больной курит всю жизнь, и уже наступили необратимые изменения, то

запрещать курить бесполезно - уже не поможет. Но если курит меньше 20 лет

подряд, то есть необратимых изменений еще нет, - бросить курить,

однозначно. Если профессия вредная - сменить. Закаливание. Начинать с

обтираний, массаж спины махровым полотенцем между лопаток.

Бронхоспазмолитические препараты. Если необструктивный - во время

обострения достаточно эуфилина в таблетках 2 раза в день. Если

обструктивный - то более сильные препараты, лучше селективные. Если есть

еще ИБС, симпатомиметики лучше не надо, лучше холинолитики, например,

атровент, если есть сопутствующая глаукома - наоборот. Муколитические

препараты. Грудные сборы, другая фитотерапия (шалфей, ромашка, череда,

исландский мох). Если мокроты совсем мало - их не надо. Если кашель

непродуктивный, объяснить, что стараться много кашлять не надо.

Антибиотики (синтетические пенициллины), через 10 дней перейти на

сульфаниламиды пролонгированного действия (до 3 - х недель). Чеснок

измельченный, отжать сок, развести в 3 раза, применять через водный

ингалятор. Перед ингаляцией 2 вдоха беротека. Выдышать 2 мл утром и

вечером. Особенно полезно при бактериальной инфекции, при кандидозе.

(Чеснок утрачивает лечебные свойства с середины марта). Допускается

лечебная бронхоскопия. В фазу обострения аспирин 250 мг. * 3 раза в день

после еды. Антиоксиданты практически всем показаны, применять месяцами:

витамин "С" по 300 мг в день, также на 3 приема. Из физиотерапии в фазу

обострения банки, массаж.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Причина - генетически детерминированные внутренние дефекты,

сформировавшиеся во внутриутробном периоде, во время родов или в

последующей жизни. Но обязательно измененная чувствительность слизистой

оболочки бронхов с патологической реакцией на ацетилхолин, даже если еще

нет клинических проявлений, + изменения на доклиническом этапе и других

систем, например, повышение IG E, могут быть изменения эндокринной системы

- выявляются при десаметазоновом тесте. Характерные изменения ЦНС. Все это

создает гетерогенность патогенеза при однотипности клиники.

Десквамационный эозинофильный бронхит, но у 20% бронхит не

эозинофильный. Внутренние причины см. выше. Внешние причины - факторы

внешней среды, которые выявляют нарушенные системы. 1% взрослого населения

болеет бронхиальной астмой. Состояние предастмы бывает у 60% больных.

Юридически ставить диагноз клинически выраженной бронхиальной астмы можно

после первого приступа.

Причины смерти: ИБС, онкология и другие , а от самого приступа удушья

умирают мало.

Предастма - это еще не мозологическая форма. Ее критерии:

1. Острые или хронические заболевания легких с обструкцией бронхов.

Это астматический и обструктивный бронхит, острая пневмония с обструкцией,

ОРЗ с обструкцией.

2. Внелегочные проявления измененной реактивности.

3. Эозинофилия крови и (или) мокроты.

4. Наследственная предрасположенность.

Если все это есть, то в течение 3 - х лет возникает клинически

выраженная бронхиальная астма у 70%. Чем меньше этих признаков, тем меньше

вероятность ее развития.

В номенклатуре болезней диагноза предастмы нет. Бронхиальная астма

начинается с первого приступа удушья.

1. Аура есть у большинства.

2. Приступ.

3. Восстановление.

Аура - щекотание в носу, горле, трахее, за грудиной, жидкость из носа,

беспокойство, покашливание, начало проявлений хрипов на выдохе. Все это -

за 2-3 мин. и даже быстрее. У некоторых приступ начинается с кашля и

затруднения вдоха.

Синдром "немого легкого", когда не хватает воздуха для формирования

шумов. Это очень тяжело. При перкуссии коробочный тон. У некоторых больных

приступ сопровождает кожный зуд, редко рино - конъюнктивальный синдром (зуд

в глазах).

3 степени тяжести:

1. Легкое. Не чаще 1-2 раза в год, купируются без инъекций.

2. Средней тяжести, обострения до 5-6 раз в год. Необходимы инъекции

(эуфилин).

3. Есть статусы.

Фазы: ремиссии и обострения - когда возникает серия приступов, каждый

день, кашель, одышка, иногда бывают отдельные приступы удушья вне фазы

обострения.

Раньше выделяли атопическую, инфекционно - аллергическую.

Сейчас:

1. Атопическая бронхиальная астма.

а) Возникает только в сезон цветения, зимой нет; больные хуже чувствуют

себя в солнечную ветреную погоду, лучше во время дождя, а также дома при

закрытых окнах. Обычно есть рино - конъюнктивальный синдром, иногда

температура до 37,5 град.С, редко выше, иногда тошнота и понос. Реакция

чаще на злаковые (сорняки), тополь, пасленовые, реже на хвойные.

б) Пылевая атопия. Ночные приступы через 1 - 1,5 часа после отхода ко

сну - из - за ковров, полок с пыльными книгами. От подушки - перовая

аллергия. Спросить, применял ли дихлофос, хлорофос и т.п. Если больной,

уезжаяиз дома, в первые сутки чувствует себя лучше - причина дома.

Состав бытовой пыли: клещи из рода дерматофагоидов, длиной до 0,2 мм. Их

фекалии обладают высокими аллергизирующими свойствами. Особенно много

клещей в старых перовых подушках. Могут жить на ресницах. Пищевые аллергены

- появление дыхательного дискомфорта, вплоть до приступа удушья после еды

(цитрусовые, орехи, мед, красные фрукты и овощи, рыба, особенно морская,

пресное молоко (лактальбумин, его больше в пенках), яйца, шоколад, кофе).

Часто у пищевых аллергиков хроническая крапивница, экзема. Как правило,

есть изменения слизистой оболочки рта: кровоточащие десны - пародонтоз.

Гастрит, дуоденит с дискинезиями, энтерит, рецидивирующий геморрой. Пищевая

аллергия навсегда, она не проходит со временем.

Если больной не знает, на что у него реакция, то сначала устраняются на

2-3 недели перечисленные облигатные аллергены: если это не выясняет причину

- исключают овощи, в том числе хлеб и растительные продукты. После

исчезновения реакции постепенно возвращают продукты и замечают, на что

именно реакция. Если нет результата, то наоборот, исключают мясо или

молоко, тоже на 2-3 недели. Больной должен писать пищевой дневник: какое

ощущение после каждой еды. Никаких покупных кондитерских изделий: там много

аллергенов: никаких консервов, колбас.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ

Перед назначением препарата всегда спрашивать, применял ли раньше и с

каким результатом. Для пеницилина, стрептомицина проделать пробы. Вообще,

для аллегрика первый прием любого преперата 1/4 обычной дозы, вне

зависимости от того, как переносил раньше. Если не будет местных и

системных признаков аллергии, то на следующий день обычную дозу.

Прозводственная аллергия. Когда не работает, проявлений нет. Часто есть

проявления у работающих в сходных условиях. Чаще поражения открытых частей.

диагноз ставит профпатолог. Анамнез + диагностика in vitro et in vitro

(вплоть до внутрикозного введения), исследование IG E - информативность не

менее 60-70%.

1 тип: аллерген --> макрофаги --> Ts, Tx, Вл --> плазматические клетки --

> IG E (IG G 4) --> Tk --> БАВ --> хемотаксические факторы (гичтамин,

медленно реагирующая субстанция, лейкотриены и др.) --> обструкция бронхов.

Гистамин - реакция немедленного типа, хемотаксические факторы - через

несколько часов.

3 тип: иммунокомплексный. Рецепторы для иммунных комплексов имеются

почти на всех клетках бронхов (неспецифические).

4 тип: сенсибилизированные лимфоциты, реакция через сутки или несколько

позже.

У тучных клеток аллергиков повышенное сродство к иммунным комплексам.

Они секретируют БАВ, когда и не надо. Помогают мембрано-стабилизирующие

вещества (интал). Действие эуфилина: репрессирует фосфодиэстеразу -->

восстановление цАМФ --> усиление действия симпатической системы.

Аспириновая астма: непереносимость аспирина, бронхоспазм и полипы. Так

как ацетилсалициловая кислота вмешивается в метаболизм арахидоновой

кислоты. Если есть дефект фермента, запускающего циклооксигеназный путь,

пойдет липооксигеназный путь - выработка лейкотриенов и медленно

реагирующей субстанции.

Непереносимость пыльцы диких злаков нередко сочетается с

непереносимостью хлопчатобумажных изделий. Непереносимость березы + ягод,

фруктов.

Инфекционная зависимость болезни: Действие инфекции тремя путями:

1) Часто, особенно вирусные, сопровождаются обострениями бронхиальной

астмы, так как при этом повышается чувствительность к инфекционному агенту.

2) На бактерии, вирусы, кандиды может быть реакция сама по себе. Этого

практически не установить.

3) Изменяет эпителий верхних дыхательных путей и повышает их

чувствительность к химическим препаратам.

Анамнез: связь дебюта бронхиальной астмы с воспалительным заболеванием

верхних дыхательных путей, связь обострений с активной инфекцией.

Микросимптомы: контакт с инфекционными больными, признают ОРВИ. Если бак.

инфекция - свои особенности, например симптом "мокрой подушки", изменения

крови. Грибковая инфекция (реже) - обычно есть онихомикоз, непереносимость

дрожжесодержащщих продуктов.

1-2% всех астматиков - аутоиммунный вариант: антитела к своим клеткам.

Это самый тяжелый вариант бронхиальной астмы 3 и 4 путь. Диагноз: в кожу

больного вводят его же лимфоциты. Гиперемия, отек, вплоть до точечного

некроза.

ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

а) С глюкокортикоидной недостаточностью. Формируется чаще ятрогенно, то

есть при гормонотерапии. Лицам старше 50 лет безопасней впервые назначать

гормоны. Если кортизола в крови на 25 - 30% меньше нормы - необходима

заместительная терапия. Если уровень кортизола в норме, но есть проявления

недостаточности - проверить тканевую чувствительность (инкубация с

лимфоцитами). Если тканевая резистентность - плохо, придется давать

гипердозы. Если уровень и чувствительность в норме, но при отмене

проявляются признаки недостаточности - необходима психотерапия.

б) Дизовариальная астма: За 2 - 3 дня до менструации возникает

обострение бронхиальной астмы. Есть дефект бронходилятирующего прогестерона

с избытком эстрогенов. Ректальная температура выше температуры тела более,

чем на 1 градус.

Выраженный адренергический дисбаланс: Преобладает активность альфа -

рецепторного аппарата -> нормальный уровень адреналина вызывает

патологическую реакцию (редко). Часто при передозировке адреномиметиков.

Если за день делают более 5 ингаляций по 2 вдоха адреномиметиков, это

опасно из - за феномена рикошета.

Еще есть холинергический вариант (редко). Помогает атропин.

1 группа симптомов: условно-рефлекторный механизм возникновения

бронхиальной астмы (классический пример - искусственная бумажная роза).

Может быть и условно - рефлекторное прекращение приступа. Часто

непереносимость запахов 70% не аллергический, а условно - рефлекторный

механизм. Удается лечить внушением.

2 группа: Доминантная теория. Мелкие раздражения суммируются и создают

приступы. Если возникает другая очень сильная доминанта, то она может на

время погасить доминанту бронхиальной астмы. Если температура выше 380С, то

приступов не будет.

Вагусный механизм (во 2-й половине ночи). Это связано с дефецитом

неадренергической нервной системы. В ней медиатор ВИП, имеющий мощное

бронходилятирующее действие.

10-20% болеют астмой в результате неадекватной адаптации к

микросоциальной среде. Ребенок привлекает внимание респираторным синдромом,

он пользуется этим. Во взрослом возрасте - инфантилизм.

Холинергический вариант 1%. Здесь много покроты 1/2 - 1 стакан. В

анамнезе язвенная болезнь, есть брадикардия, гипотония, мокрые, потные

ладони.

Первично-измененная чувствительность и реактивность бронхов ставится

путем исключения остального. Это заболевание после 40 лет, большинство

больных - курящие мужчины с профвредностями, с обструктивным бронхитом.

Сюда же входит астма физического усилия. Также непереносимость холодного

воздуха, непереносимость резких запахов (лаков, красок). Особое место

аспириновая астма. Здесь же.

Диагноз начинать с "бронхиальная астма", затем клинико -

патогенетические варианты, указать фазу, затем сопутствующая патология, в

первую очередь примыкающая к бронхиальной астме.

Дифференциальный диагноз

1) Трахеобронхиальная дискинезия. Возникает на высоте кашля, физической

нагрузки и т.д.

2) Истерии. Здесь же свист не из легких, а из голосовых связок.

3) Узелковый периартериит (это васкулит), комбинирует нефрит с

гипертензией, хроническая пневмония. Может присоединяться экспираторная

одышка. Болеют в основном мужчины: повышение температуры, СОЗ. Это

системное заболевание, встречается редко.

4) Карциноидный синдром (кишечный, легочный, смешанный). Это опухоль,

продуцирующая серотонин. Гиперемия лица, повышение АД, кишечная колика.

Связан с физической нагрузкой. Это тоже редкое заболевание.

5) Самая трудная дифференциальная диагностика с хроническим

обструктивным бронхитом.

6) Сердечная астма. Здесь удушье инспираторное, в легких много влажных

хрипов. Но у стариков может + еще компонент бронхиальной астмы. Лучше

вводить преднизолон; эуфилин - опасно.

7) Попадание инородных предметов в верхние дыхательные пути.

Лечение.

Очень важна элиминационная терапия. Этап тактической терамии - во время

обострения больных лечат более - менее одинаково. Гормоны 3 - 4 - 5 дней,

отменяют сразу. Группа метилксантина. Адреномиметики: беротек, салбутамол

по 2 вдоха с интервалом 10 - 15 сек. После этого интал по одному вдоху 4

раза/сут. Дитек (интал + беротек). При ИБС, ГБ лучше холинолитики:

атровент, дуоденал. При сопутствующей сердечной патологии антогонисты

кальция, витамин "С" по 300 мг/сут.: во время еды 3 раза в день в течение

месяцев.

Антилимфоцитарный IG при атропической форме. Баротерапия с пониженным

давлением (до высоты 3500 м) - это стимулирует надпочечники и т.д. Вдыхание

мелких кристаллов NaCI (галокамера). Обучение волевому методу дыхания,

кроме больных с нервно - психическими расстройствами и дыхательной

недостаточностью. Вдох очень поверхностный. максимальная задержка дыхания -

выдох, постепенно довести до 7 - 8 дыханий в минуту. Иглорефлексотерапия.

При инфекционно-зависимой в фазу затухания санация очагов инфекции +

специфическая гипосенсибилизация против бактериальных аллергенов. Тималин

(тимоген, Т - активин) 5 - 6 раз.

Аутолизат мокроты. В острую фазу получить, обработать карболкой, в фазу

ремиссии вводить при большом разведении в/к и затем п/к. Барокамера, массаж

спины. Лечебная бронхоскопия, чтобы отмыть мокроту.

При аутоиммунной астме лечить в спец.отделении. При передозировке

беротека и пр. применять глюкокортикоиды. При глюкокортикоидной

недостаточности их определение в плазме крови. Интермиттирующая схема

приема глюкокортикоидов. С ними препараты калия, анаболики 1 - 2 раза в

месяц. Следить за реакцией Грегерсена.

Бекломед (бикатид) - ингаляционный глюкокортикоид. Меньше резорбтивное

действие. 4-5 раз в день по 2 вдоха, после ингаляции бронходилятирующего

препарата. Возможен кандидоз. Если выраженный нервно - психический вариант

- психотерапия, особенно патогенетическая. Семейная психотерапия. Гештальт

- терапия - тренировка на рациональное решение проблем микросоциальной

сферы.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия правого

желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или структуру легких,

или то и другое одновременно, за исключением тех случаев, когда эти

легочные изменения являются результатом поражения левых отделов сердца или

врожденных пороков сердца.

Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой,

легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с

сотояниями, нарушающими подвижность грудной клетки - кифосколиоз,

окостенение реберных сочленений, ожирение.

Заболевание первично поражает легочные сосуды: тромбоз и эмболии

легочной артерии, эндартерииты.

Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4 - е место. На

ранних стадиях клинически плохо диагностируется. В 70 - 80% случаев

причиной является хронический бронхит, особенно деструктивный.

Патогенез.

Легочная гипертензия -> гипертрофия правого желудочка ->

правожелудочковая декомпенсация. Но у части больных нет значительного

повышения АД в легочной артерии. В норме до 30 систолическое, 12 - 15 мм

рт.ст. диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем 40 - 45 до 50

мм рт.ст. Но попытки поставить ранний диагноз по легочной гипертензии не

удались. Косвенные данные о величине АД в легочной артерии можно получить

при определении скоростной функции сердца - допплеровская эхокардиография -

это единственное, что можно рекомендовать.

Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью УЗД. Спазм

капилляров малого круга вследствие артериальной гипоксии и гипоксемии

(рефлекторно), запустевание сосудов, повышение минутного объема вследствие

гипоксемии, повышение вязкости крови; часто к этому присоединяется еще и

рефлекторный эритроцитоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично

усиливается при физических нагрузках и обострениях - кризы гипертонии

малого круга.

Диагностика

Обычно диагностируется уже декомпенсированное легочное сердце. Признаки.

Дилятация правых отделов сердца: смещение верхушечного толчка без смещения

в 6-е межреберье, акцент II тона на легочной артерии, сердечный толчок,

эпигастральная пульсация, шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области 3-х

створчатого клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50

мм рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.

Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца:

Жалобы: одышка экспираторного характера становится еще и инспираторного.

Появляется стабильность одышки, возрастает ее продолжительность после

кашлевого приступа, утомляемость, цианоз, изменение колебаний шейных вен,

тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная проба Плеша

- набухание шейных вен при надавливании (гепатоюгулярный рефлюкс). Проба

Вотчела со строфантином: 1 - 2 дня замеряют диурез и сев, затем 1 - 2 дня

капельно 0,5 мл строфантина 1 раз в сут. Замерить диурез и вем. При

патлогии диурез увеличивается на 500 мл. несколько менее показательно

снижение массы.

3 степени правожелудочковой декомпенсации:

1. Латентная, оценивается при физической нагрузке, в покое нет.

2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.

3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах, очень

трудно поддается терапии.

При 2А: умеренное, но постоянное увеличение печени, появление отеков к

вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепатоюгулярный рефлюкс.

2Б: уже большая безболезненная печень, стойкие и значительные отеки на

ногах.

При 3-й степени отеки вплоть до анасарки, застойные почки и т.д. Но

больные с легочной патологией до 3 - й степени доживают редко.

Для более точной диагностики ЭКГ. Диагноз, если в V 1 время внутреннего

отклонения более 0,03, или в I стандартном R почти равен S, млм в V 5 R/S <

1, или неполная блокада правой ножки пучка Гисса при ORS не более 0,12".

Диагноз: если есть 2 и более этих признаков.

Дифдиагноз с кардиосклерозом, который приводит к недостаточности левого

желудочка, застою в правом круге и в итоге к декомпенсации.

|ПРИЗНАК |ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ |КАРДИОСКЛЕРОЗ |

|1. одутловатость |есть |нет |

|Набухание и |есть |нет |

|пульсация шейных | | |

|вен | | |

|Цианоз |диффузный |местный |

|Одышка |экспираторная |инспираторная |

|Кашель с мокротой |часто |отсутствует |

|"Барабанные |часто |может не быть |

|палочки", "часовые| | |

|стекла" | | |

|кончики пальцев |теплые |холодные |

|Ортопноэ |нет |есть |

|Застой в легких |нет |есть |

|Сердечная астма |нет |есть |

|Боли в области |реже, снимаются |типичны |

|сердца |кислородом | |

|Мерцательная |редко |часто |

|аритмия | | |

|Недостаточность |правожелудочковы|левожелудочков|

|кровообращения |й тип |ый тип |

|Артериосклероз |реже |чаще |

|мозговых артерий | | |

|Сопутствующий |нет |есть |

|артери- осклероз | | |

|периферических | | |

|сосудов | | |

|Эритроцитоз |может быть |отсутствует |

|Повышение АД |есть только при |отсутствует |

| |сопутству-ющей | |

| |ГБ, но есть | |

| |условия для ее | |

| |более быстрого | |

| |развития | |

|Ренгелогически |малые размеры |сердце |

| |сердца, |увеличено |

| |диафрагма |вверх |

| |опускается, оно | |

| |вытягивается | |

|Конфигурация |приближена к |приближена к |

| |митральной или в|аортальной |

| |норме | |

|Конус легочной |может быть |как правило |

|артерии |увеличен |без изменений |

|Аорта |удлинена, тень |уширена редко |

| |усилена | |

Лечение

Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стремиться

изменять давление в легочной артерии, если организм сам справляется, так

как давление в какой - то степени носит компенсаторный характер.

Хорошие результаты дает применение антагонистов кальция (коринфар), но

не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо. Очень важно снижение

энергозатрат больного, раньше даже применяли аппарат для вспомогательной

вентиляции легких, кислородотерапия, но осторожно, так как у таких больных

кислород, а не углекислый газ, является регулятором дыхания. Применять 30 -

40% кислород, а чистый - только через носовой катетер. Паралельно вводить

кордиамин, Сердечные гликозиды показаны, но применять в половинной дозе,

так как миокард из - за гипокалиемии к ним очень чувствителен. Строфантин

0.5 мл. корглюкон 1,0 мл только капельно. Некоторые считают, что сердечные

гликозиды не нужны. Мочегонные показаны, но следить, чтобы не развилась

гипокалиемия.

ПНЕВМОНИИ

Острая пневмония - воспалительный процесс, охватывающий все ткани

легкого. Частота заболеваемости составляет 3 - 4 на 1000 человек (0,4%).

Процесс поражает бронхиолы, интрестициальную ткань, всегда вовлекаются

сосуды и нервы.

От острой пневмонии как основного заболевания при адекватной терапии

больные в настоящее время умирать не должны, но острая пневмония может быть

сопутствующей при ряде тяжелых заболеваний, у ослабленных больных это

ухудшает прогноз.

Классификация

1. По этиологии:

а) бактериальные: стрепто, стафилококковые, пневмококковые:

б) вирусные;

в) риккетсиозные;

г) микоплазменные;

д) смешанные при ассоциации возбудителей;

е) от воздействия физических факторов: переохлаждение, высокая

температура;

ж) от воздействия химических факторов: бензиновые, пылевые, окислов

азота, двуокиси серы, серной кислоты и др.

з) пневмонии у послеоперационных больных, от проникновения инородных

тел и т.д.

2. Клинико - морфологическая классификация (по И.С.Молчанову)

а) преимущественно паренхиматозная: крупозная, очаговая;

б) интерстициальная;

в) смешанная.

3. По течению заболевания:

а) с обычным циклическим течением: начало - развитие - разрешение;

б) затяжное течение. В 10% случаев пневмония принимает затяжное

течение и может переходить в хроническую пневмонию.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Это, как правило, паренхиматозная пневмония, микробная, имеет обычное

циклическое течение. В настоящее время встречается редко: на 10 случаев

острой пневмонии приходится 1 крупозная, но она сохранила свои

эпидемические особенности. Чаще болеют взрослые, от 20 до 50 лет, реже

встречается у детей и лиц преклонного возраста.

Этиология:

Экзогенная инфекция; пневмококки первых двух типов. Контагиозность

минимальная, практически равна нулю, поэтому внутрибольничных инфекций не

бывает. Пневмококк очень чувствителен к антибиотикотерапии, в последующем

высеивается редко.

Патогенез:

1). Распространение возбудителя происходит преимущественно бронхогенным

путем, но возможны гематогенный и лимфогенный пути.

2). Высеиваемость микробов чаще при крупозной пневмонии, чем при

очаговой.

3). Есть осложнения, присущие только крупозной пневмонии - острый

эндокардит аортального клапана.

Необходимо учитывать реакцию организма, острейшее начало, быстрое

распространение на различные физиологические образования легкого,почти

обязателен захват плевры (отсюда другое название - плевропневмония).

Все это указывает на гиперергический характер воспаления, то есть имеет

значение участие иммунокомпетентной системы. Это во многом определяет

особенности морфологической картины и клиники; поражение целой доли -

долевая пневмония, но в настоящее время встречается реже, чаще сегментарная

пневмония, характерно поражение плевры, фибринозное воспаление, картина

морфологически однородна.

Течение - стадийное:

1. Микробный отек.

2. Серое или красное опеченение.

3. Разрешение. При раннем начале лечения процесс может окончиться на

первой стадии.

Клиника.

В клинике выделяют 2 группы симптомов:

1. Симптомы, характерные для любого воспалительного процесса, или общие

симптомы (вследствие микробной интоксикации):

А - со стороны ЦНС: заторможенность, небольшое количество жалоб, но

может быть и возбуждение, вплоть до психоза;

Б - со стороны сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений

опережает температуру тела, на ЭКГ диффузные изменения миокарда, нарушения

ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, признаки гипертрофии правого

желудочка, падение АД, вплоть до коллапса. чаще в стадии разрешения,

тахикардия.

В - со стороны печени дистрофические изменения, переходящая

гипербилирубинемия, может быть умеренная желтуха, субиктеричность склер.

Г - со стороны мочевыделительной системы: лихорадочная протеинурия,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5