Показатели красной крови у новорожденных детей юга и севера тюменской области, больных гемолитической анемией по аво-системе и rh-фактору

Показатели красной крови у новорожденных детей юга и севера тюменской области, больных гемолитической анемией по аво-системе и rh-фактору

ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Биологический факультет

кафедра физиологии человека и животных

Допущена к

защите

Зав. кафедрой

___________________

ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ЮГА И СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, БОЛЬНЫХ

ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ ПО

АВО-СИСТЕМЕ И Rh - ФАКТОРУ

Дипломная работа

студентки VI куса

Е. В. ОСИНЦЕВОЙ

Научный руковотель:

к.б.н. Н. В. Турбасова

Тюмень 2000

Содержание

с.

Список

сокращний...................................................................

...............5

Введение...................................................................

..............................6

I. Обзор

литературы..................................................................

.........8

1.1. Физиологическая желтуха

новорожденных.............................8

1.2. Значение резус - фактора в развитии сенсибилизции...........9

1.2.1. Изоиммунизация по резус - фактору

.................................11

1.3. Изоиммунизация по АВО - системе

......................................12

1.4. Распад гемоглобина в тканях (образование билирубина) ..16

1.5. Роль печени в пигментном обмене

......................................20

1.6. Классификация гемолитической болезни новорожденных .22

1.7. Клиническая картина гемолитической болезни новорожден-

ных.........................................................................

................23

1.8. Постнатальное лечение гемолитической болезни

новорожденных

...................……….......................................27

1.8.1. Оперативный метод лечения

....................................27

1.8.2. Консервативные методы лечения

.............................29

1.9. Влияние климатических и экологических факторов севера на

репродуктивную функцию женщин и здоровье детей..................30

II. Материалы и методы

исследования.........................................34

2.1. Материалы

исследований......................................................34

2.2. Определение количества

гемоглобина..................................34

2.3. Определение

гематокрита......................................................36

2.4. Определение количества

эритроцитов..................................36

2.5. Определение общего

билирубина.........................................38

2.6. Определение прямого

билирубина........................................39

2.7. Определение непрямого

билирубина....................................39

2.8. Методы статистической обработки

результатов...................40

III. Результаты

исследования..........................................................41

3.1. Сравнительная характеристика показателей перифериче

ской крови у новорожденных с гемолитической анемией по АВО-

системе пролеченных консервативным путем.............................41

3.2. Сравнительная характеристика показателей перифериче

ской крови новорожденных с гемолитической анемией по АВО-

системе и Rh-фактору пролеченных оперативным и кон сервативным пу

тем.......................................................................43

3.3. Сравнителная характеристика показателей периферической крови у

новорожденных с гемолитической анемей по Rh-фактору пролеченных

оперативным путем.................................................45

3.4. Сравнительная характеристика показателей перифери ческой крови

новорожденных с гемолитической анемией по Rh-фактору пролеченных

консервативным методом..................47

3.5. Сравнительный анализ показателей периферической крови

у новорожденных с гемолитической анемией, по АВО- систе

ме и Rh - фактору и по АВО

системе.............................…..49

3.6. Сравнительный анализ показателей периферической крови

у новорожденных с гемолитической анемией по Rh- фактору,

про леченных консервативным путем и новорожденных с ГА по

Rh- фактору, пролеченных оперативным путем

........…...........51

3.7. Сравнительный анализ показателей периферической крас

ной крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с

севера Тюменской

области...........................................................52

3.8. Сравнительный анализ показателей периферической крас ной

крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с юга Тюменской

области................................................................54

3.9. Сравнительный анализ показателей периферической крас ной

крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с юга и с севера

Тюменской области..............................................56

IV. Обсуждение результатов

исследования..................................58

Выводы......................................................................

........................... 63

Список

литературы..................................................................

........... 64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭ - билирубиновая энцефалопатия

ГА - гемолитическая анемия

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ЗПК - заменное переливание крови

НБ - непрямой билирубин

ОБ - общий билирубин

ПБ - прямой билирубин

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

Rh - резус фактор

ВВЕДЕНИЕ

В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и

плодом становится причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального

развития. В настоящее время можно считать выясненным значение резус-фактора

в патогенезе большинства случаев гемолитической болезни новорожденных.

Правильное понимание сущности процессов, возникающих в организме

человека при резус-конфликте, позволило значительно улучшить профилактику и

лечение различных форм гемолитической анемии новорожденных и тяжелых

осложнений при переливаниях крови, сущность которых раньше оставалась

совершенно неизвестной или трактовалась неправильно. Стали более понятными

отдаленные последствия тяжелой желтухи новорожденных.

Желтухи у детей, особенно у новорожденных, являются следствием

нарушения билирубинового обмена. Долгое время причина поражения мозга при

тяжелой желтухе, связанной с гемолитической болезнью новорожденных, когда

имеется несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору, при резко

выраженной физиологической желтухе у недоношенных новорожденных и других

заболеваниях оставалась неизвестной. Поэтому дети не получали правильной

патогенетической терапии. Лишь в последние годы в связи с новыми

исследованиями по билирубиновому обмену повысился интерес к изучению

разнообразных состояний у новорожденных, сопровождающихся желтухой.

На основании новой теории билирубинового обмена, подтвержденной

многочисленными исследованиями как в клинике, так и в эксперименте, был

пересмотрен патогенез физиологической желтухи и выявлены новые заболевания.

На основании вышеизложенного, целью наших исследований явилось

сравнительное изучение показателей периферической крови новорожденных при

гемолитической анемии по Rh-фактору и АВО-системе, прошедших оперативный

или консервативный курс лечения. Рассмотреть течение ГБН в динамике у

новорожденных детей родившихся от матерей приехавших с севера и юга

Тюменской области. Для достижения указанной цели были поставлены следующие

задачи:

У новорожденных с гемолитической анемией, прошедших курс

консервативного или оперативного лечения, изучить следующие показатели

периферической крови:

I. Содержание гемоглобина в крови;

II. Количество гематокрита;

III. Эритроциты;

IV. Количества общего билирубина;

V. Количество прямого билирубина;

VI. Количество непрямого билирубина.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Физиологическая желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха развивается у всех новорожденных в первые дни

жизни, тогда как желтушность кожных покровов-лишь у 60-70% .Она появляется

на 2-5 день после рождения, у большинства детей - не ранее 36 часов жизни.

Сначала она выявляется на лице, затем на туловище, конечностях, коньюктивах

и слизистых. Общее состояние у доношенных новорожденных мало меняется при

желтухе.

Физиологическая желтуха является следствием повышения НБ в сыворотке

крови, которое в менее выраженной степени отмечается также у детей без

видимой желтухи. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке

пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л (Суздальцев, 1976). Практически у

всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке

крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ ч, достигая на 3-4-й

день, в среднем, 103-137 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных

новорожденных величина подъема концентрации билирубина даже меньшая и у 1/3

- большая - доходит до 171 мкмоль/л. При физиологической желтухе увеличение

уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции - НБ. Желтизна

кожных покровов появляется при физиологической желтухе новорожденных на 2-3

день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51

мкмоль/л, а у недоношенных - 85 мкмоль/л. В дальнейшем, в течении

последующих дней, нарастание билирубина продолжается, достигая максимума на

3-4-й день, после чего билирубин начинает постепенно понижаться, желтуха

бледнеет и исчезает в конце первой - начале второй недели (Шабалов, 1995).

1.2. Значение резус-фактора в развитии сенсибилизации

Организм беременной женщины постоянно подвергается воздействию

многообразных антигенных раздражителей, поступающих из крови и тканевых

элементов развивающегося плода.

Среди клинических форм иммунопатологии беременности наиболее изучена и

занимает ведущее место гемолитическая болезнь плода и новорожденного,

которая развивается вследствие несовместимости организмов матери плода по

различным эритроцитарным антигенам (Персианинов и др. , 1981).

Система резус (Rh-Hr) включает большое количество генетически и

иммунологически связанных изоантигенов, находящихся в эритроцитах,

передающихся по наследству и существующих независимо от других групп крови.

Резус-фактор является очень активным антигеном, способным вызывать

образование изоиммунных антител. В крови людей содержатся только

агглютиногены этой системы, а антитела по отношению к ним в норме не

встречаются (Заривчацкий, 1995).

Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, обьединяющих

более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими

тканями эритроцитарные антигены. Поэтому, как правило, эритроциты ребенка

имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем

гемолитическую болезнь новорожденных обычно вызывает несовместимость плода

и матери по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам

(ввиду их меньшей иммуногенности) (Прокоп, 1991).

Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных

антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо

Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология Виннера). Резус-положительные

эритроциты содержат D-фактор (Rho), а так называемые резус-отрицательные

эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены

системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не

выявлены, и, когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-

антиген - липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной

мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены - на наружной. Полное

отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии

(Шабалов, 1996).

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов,

расположенных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, C и с, Е и е

находятся во взаимоисключающих отношениях, т. е. при наличии антигена D на

хромосоме отсутствует ген d и наоборот. Присутствие D-антигена на

эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом,

может быть три генотипа: DD, dd-гомозиготные, и Dd-гетерозиготные. Все три

гена одной хромосомы наследуются одновременно. Однако связь их при этом

иногда нарушается, в частности тогда, когда происходит перекрест хромосом

(Персианинов, 1981). Признак D - сильный антиген и проникновение резус-

положительных кровяных телец в кровоток индивида с резус-отрицательной

кровью может вызвать изоиммунизацию, т. е. образование анти-D-антител.

Случаи возникновения изоиммунизации против другого неполного антигена резус-

системы, например против С или Е, встречаются намного реже (Полачек,

1986).

Антигены резус в отличии от групповых антигенов А и В если и переходят

в жидкости организма, то в столь незначительном количестве, что с помощью

современных методов исследования они не обнаруживаются. Отсутствие антигена

резус в жидкостях организма является следствием нерастворимости его в воде.

Следовательно, сыворотка или плазма крови плода, а также амниотическая

жидкость не в состоянии осуществить в должной мере нейтрализующую функцию в

отношении антител-резус, проникающих из организма матери. Этим, и не без

оснований, объясняют тот факт, что ГБН в большинстве случаев связана с

резус-фактором (Воробьев, 1985).

1.2.1. Изоиммунизация по резус-фактору

Появление антител у резус-отрицательных людей подчинено различным

условиям: повторности попаданий антигена, интервалу между ними, количеству

антигена и т. д. Выработка антител наблюдается через 3-5 месяцев и позднее

с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма

усиливается по мере продолжающегося действия антигена (Волкова,1970).

Имунные антитела относятся к классу глобулинов М, G и А. На основании

различия серологических свойств антитела делят на “полные”, или солевые

агглютинины, и “неполные”. “Полные”антитела характеризуются способностью

агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно

выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ.

Молекулы ” полных” антител обладают большими размерами. Их относительная

молекулярная масса равна 1000000, что препятствует их прохождению через

плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии

гемолитической болезни у плода.

“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с

эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к

фракциям IgG и IgА. Примерно 1 из 10 проб анти-резус сыворотки содержит

наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител. “Блокирующие”

антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их

агглютинации. Блокирующие антитела одновалентны, агглютинирующие-

двухвалентны. Поэтому двухвалентные антитела ведут к склеиванию,

одновалентные препятствуют этому процессу, так как заполняют единственную

валентность резус-положительным эритроцитом.

По мнению некоторых исследователей, более вероятно, что обе

соединяющие стороны молекулы антитела расположены слишком близко между

собой по отношению к центру соединения всей молекулы. Очевидно, поэтому они

могут реагировать только с одним эритроцитом - происходит блокирование, а

не агглютинация. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, чем

“полные” антитела, их относительная молекулярная масса 160000. Поэтому они

легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития

гемолитической болезни у плода.

Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к

типу IgG, легко проходят через плаценту в организм плода и от 20-ой недели

связываются с резус-рецепторами на поверхности кровяных телец. Таким

образом поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в

печени и селезенке и распадаются. Происходит вне сосудистый гемолиз, при

котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в ретикуло-

эндотелиальных клетках в желчный пигмент (Полачек,1986).

1.3. Изоиммунизация по АВО - системе

Систему АВО составляют два генетически детерминированных агглютиногена

(антигена) - А и В, и два аглютинина (антитела) - ( и ( . Агглютиногены А и

В содержатся в эритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) и бета (анти-В) -

в сыворотке. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция

агглютинации, т. е. разрушения форменных элементов крови.

По сочетанию агглютиногенов (А и В ) и агглютининов ( ( и ( ) выделяют

четыре группы крови. У людей с первой группой крови в эритроцитах нет

агглютиногенов, а в плазме содержатся оба агглютинина. Вторая группа крови

имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме агглютинин ( . Для третьей

группы характерно наличие агглютиногена В в эритроцитах и агглютинина ( в

плазме. О четвертой группе речь ведут тогда, когда в эритроцитах

присутствуют агглютиногены АВ, а в плазме нет агглютининов. Учитывая

высокую вариабельность агглютиногена А выделяют не четыре, а более 100

подгрупп крови.

Агглютинины ( и ( являются антителами по отношению к агглютиногенам А

и В. Они способны агглютинировать эритроциты, содержащие соответсвующий

агглютиноген. У одного и того же человека не могут быть одноименные

агглютиногены и агглютинины (А и (, В и ( ) (Заривчацкий, 1995).

Как показали наблюдения, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) не

всегда обязана своим происхождением несовместимости, крови матери и плода

по резус-фактору. Резус-несоответствие ведет к развитию гемолитической

болезни новорожденных в 90-92 % всех случаев. Причина заболевания у

остальных 8-10 % может быть изоиммунизация организма матери как

разновидностями резус-фактора, так и еще мало изученными факторами крови

(Воробьев, 1985).

Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к гемолитической болезни

новорожденных, обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови

ребенка А(II). По данным американских акушеров, риск резус-аллоиммунизации

- 16 %, если мать и ребенок не совпадают по АВО групповым антигенам, и

1,5%, если они по ним совместимы. И все же, если ГБН развивается при

двойной несовместимости ребенка и матери, т. е. мать О(I) Rh(-), а ребенок

А(II) Rh(+) или В(III) Rh(+), то как правило, она обусловлена А- или В-

антигенами (Шабалов, 1996).

В крови лиц группы О(I) всегда имеются так называемые нормальные анти-

А- и анти-В-антитела, обычно типа IgМ, которые через плаценту не проходят и

плод не повреждают. По не совсем ясным причинам их спектр иногда может

обогащаться антителами типа IgG, которые по отношению к плоду агрессивны

(Полачек, 1986).

Сравнивая титр ( - и ( -агглютининов в венозной и плацентарной крови в

тех случаях, когда ребенок имел несовместимость крови по АВО-факторам с

матерью, автор отметил значительную их задержку в плацентарном

пространстве. Это явление он объяснил так: групповые факторы А и В

содержатся у человека не только в эритроцитах, но и в клетках тканей, в

жидкостях организма, в секретах и даже в околоплодных оболочках плода. В

случаях различной групповой принадлежности плода и матери околоплодные

оболочки наследуют различные антигены: хорион-антигены крови матери, амнион-

антигены крови плода. При различной групповой принадлежности плода и

матери, основную барьерную функцию выполняет плацента и, возможно,

околоплодные воды. Предохранительный механизм плаценты в отношении плода в

условиях его различной групповой принадлежности с кровью матери можно

объяснить связыванием групповых антител матери соответствующими антигенами

амниона (и, возможно, антигенами околоплодных вод). Этим же механизмом

объясняется снижение титра изоантител в пуповинной крови; благодаря

последнему в плаценте происходит нейтрализация многих материнских

агглютининов прежде, чем они попадают в кровь плода (Таболин, 1967).

Другим защитным механизмом от воздействия ( - или ( -агглютининов

может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на

эритроцитах ребенка. Это ведет к тому, что эритроциты не так легко

агглютинируются и гемолизируются под влиянием этих антител. Антитела,

прошедшие через плаценту, связываются зрелыми эритроцитами, что ведет к их

распаду. Незрелые эритроциты связываться с антителами не могут, поэтому и

живут дольше. Отсюда при высоком проценте зрелых эритроцитов и

незначительной продукции антител матерью у ребенка возникает заболевание в

слабой форме. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый

распад зрелых эритроцитов; у ребенка остаются незрелые эритроциты

(Бойтлер,1981).

Хотя при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-

несовместимостью, имеется тот же механизм изоиммунизации, что и при резус-

несовместимости, тем не менее между этими двумя заболеваниями выявлен ряд

отличительных особенностей как серологического, так и клинического

характера:

1. ( - и ( -агглютинины в норме имеются в сыворотке матери и могут

проникать к плоду. Резус-антител в норме нет ни у матери, ни у плода.

2. Анти-А и анти-В, являясь полными агглютининами, так же как и другие

антитела, могут проходить через плаценту, в то время как полные резус-

антитела через нее не проходят.

3. Ткани плода у “выделителей” (люди, у которых вещества А и В

обнаруживаются не только в крови, но и в секретах) и “ невыделителей”

содержат А- и В-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А- или анти-В-

антитела. Резус-антитела тканевыми антителами не нейтрализуются, поэтому их

попадание к резус-положительному плоду и вызывает гемолиз. Такое

отличительное свойство групповых антител ведет к развитию гемолитической

болезни без предварительной сенсибилизации, так как кровь матери уже имеет

естественные ( - или ( - агглютинины.

При наблюдении установлено, что не во всех случаях гемолитической

болезни новорожденных, обусловленной АВО-несовместимостью, имеется

повышение естественных ( - или ( - агглютининов в сыворотке крови матери.

Недавние исследования показали, что ответственными за возникновение

заболевания являются “иммунные” анти-А- или анти-В-антитела, которые

возникают при парентеральном проникновении антигена, появляющегося у плода

довольно рано. Способностью к образованию иммунных антител в ответ на

проникновение агглютиногенов А и В обладают не все матери, кровь которых

несовместима с кровью ребенка. Эти иммунные тела проходят через

плацентарный барьер легче и чаще, чем естественные антитела. Поэтому факт

установления различий крови матери и ребенка по основным группам еще не

является окончательным критерием для утверждения, что мы имеем дело с

групповой несовместимостью как причиной болезни, так как известно, что

патологический процесс вызывают антитела. В то же время наблюдения

показали, что трудно не считаться с наличием высокого уровня естественных

антител, отмеченных у ряда детей при тяжелом течении заболевания (Садыков,

1998).

Таким образом, повышение естественных ( - и ( - агглютининов в крови

матери до высокого уровня не является решающим фактором для развития

гемолитической болезни новорожденных, связанных с групповой

несовместимостью. Важное значение имеет повышение титра неполных (иммунных)

антител. Иммунные антитела по своим свойствам отличаются от естественных

антител (Таболин, 1967).

1.4. Распад гемоглобина в тканях (образование билирубина)

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней; после этого

происходит их разрушение и освобождение гемоглобина. Главными органами, в

которых осуществляется разрушение эритроцитов и распад гемоглобина,

являются печень, селезенка и костный мозг, хотя, в принципе, оба процесса

могут происходить и в клетках других органов (Березов, 1990).

Общий объем эритроцитов (гематокритная величина), или показатель

гематокрита, дает представление о соотношении между объемами плазмы и

форменных элементов крови (главным образом эритроцитов), полученном после

центрифугирования крови. Принято гематокритной величиной выражать объем

эритроцитов (Меньшиков, 1987).

Гемоглобин - основной дихательный пигмент эритроцитов, относящийся к

хромопротеидам и обеспечивающий ткани кислородом; состоит из белка -

глобина и гема - соединения протопорфирина IX с железом. Последний придает

гемоглобину характерную окраску (Коржуев, 1964).

Молекула гемоглобина здорового человека (Hb А) состоит из четырех

субъединиц, образованных комплексом группы гема - и полипептидной цепи

глобина. Гем представляет собой протопорфириновое кольцо с поливалентным

атомом железа в центре (Черниговский и др., 1968). Парные полипептидные

цепи гемоглобина (2 ( и 2 () различаются по количеству аминокислотных

остатков и по последовательности их расположения: ( -цепь состоит из 141

аминокислотного остатка, ( - цепь - из 146.

Гемоглобин F (фетальный, от анг. foetus-плод), ((2 , (2 ) - главный

компонент в крови новорожденных, где он составляет 60-80 %. В течении

первого года после рождения Hb F почти полностью заменяется Hb А. В крови

взрослого человека содержание Hb F в норме не превышает 1-2 %. ( - цепи

этого гемоглобина не отличаются по своей структуре от ( - цепей Hb А, в то

время как другая пара цепей - ( - цепи - отличается от ( - цепей Hb А.

Аминокислотный анализ ( - цепей показал, что ( - цепи Hb F, как и ( - цепи

Hb А, состоят из 146 аминокислотных остатков, но отличаются порядком

аминокислот в 39 позициях. Кроме того, ( - цепь является единственной, в

состав которой входят остатки изолейцина. Фетальный гемоглобин в 155 раз

более устойчив к воздействию щелочи, чем Hb А, имеет лучшую растворимость в

концентрированных солевых растворах (Идельсон, 1975).

Главным источником билирубина в организме является гемоглобин. Распад

гемоглобина и его превращение в билирубин протекает в клетках ретикуло-

эндотелиальной системы. Посчитано, что ежедневно у человека разрушается

около 1% всей массы гемоглобина. Существует несколько путей поступления

гемоглобина в ретикуло-эндотелиальные клетки (Иржак, 1975). При нормальных

состояниях основным и главным источником гемоглобина является фагоцитоз

состарившихся эритроцитов с последующим их разрушением и выделением

гемоглобина. Гемоглобин может попадать в ретикуло-эндотелиальную систему и

непосредственно из плазмы (Каллаева, 1991). Так, при быстром

внутрисосудистом гемолизе в плазме может появиться необычный пигмент-

метгемальбумин, который также превращается в билирубин в ретикуло-

эндотелиальной системе. Метгемальбумин обнаружен в крови здоровых

новорожденных. Как и следовало ожидать, метгемальбумин часто обнаруживают в

высокой концентрации в сыворотке крови детей с тяжелой гемолитической

болезнью новорожденных (Таболин, 1967).

Распад гемоглобина в печени начинается с разрыва - метиновой связи

между I и II кольцами порфиринового кольца. Этот процесс катализируется

НАДФ-содержащей оксидазой и приводит к образованию зеленого пигмента

вердоглобина (холеглобина) (Измайлов, 1968).

Дальнейший распад вердоглобина, вероятнее всего, происходит спонтанно

с освобождением железа, белка-глобина и образованием одного из желчных

пигментов - биливердина. Спонтанный распад сопровождается

перераспределением двойных связей и атомов водорода в пиррольных кольцах и

метиновых мостиках. Образовавшийся биливердин ферментативным путем

восстанавливается в печени в билирубин, являющийся основным желчным

пигментом у человека и плотоядных животных.

Основным местом образования билирубина являются печень, селезенка и,

по-видимому, эритроциты (при распаде которых иногда разрывается одна из

метиновых связей в протопорфирине). Образовавшийся во всех этих клетках

билирубин поступает в печень, откуда вместе с желчью изливается в желчный

пузырь (Березов, 1990). Билирубин, образовавшийся вклетках системы

макрофагов, имеет название свободного, или НБ, поскольку из-за плохой

растворимости в воде он легко адсорбируется на белках плазмы крови, и для

его определения в крови необходимо предварительное осаждение белков

спиртом. После этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом

Эрлиха (Комаров, 1981).

Неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин не может

преодолевать почечный барьер, токсичен для головного мозга, особенно у

грудных детей (снижены функции гематоэнцефалического барьера).

Транспортировку НБ по кровеносной системе осуществляет в основном альбумин

(альбумин-лигандин). При значительном увеличении концентрации непрямого

билирубина в сыворотке крови (до 171,0-256,5 ммоль/л) часть пигмента не

связывается с альбумином. Обычно отсутствие связи с белком объясняется

полным использованием мощности альбумина (Хазанов, 1988). Каждая молекула

альбумина может связывать 2 молекулы НБ, но одну из них прочно, а другую -

рыхло. 1г альбумина прочной связью захватывает 14,4 ммоль НБ и столько же -

непрочно. НБ в прочной связи с альбумином, хотя и может проникнуть в мозг,

но нейротоксичностью, по - видимому, не обладает (Шабалов, 1996).

НБ в плазме крови может вести себя как анион за счет карбоксилазных

групп диссоциированной пропионовой кислоты, а при присоединении 2 атомов

водорода - как кислота. Если НБ-анион имеет линейную структуру, то НБ-

кислота - узловую. Последнее соединение не растворимо в воде, но способно

адгезировать к мембранам клеток вследствие образования комплексного

соединения с фосфолипидами и далее проникать в цитоплазму путем

аутофагоцитоза. Это и есть токсичный билирубин, вызывающий поражение мозга,

ядерную желтуху (Рябов, 1978).

Уровень свободного НБ в крови невелик (около 0,4 мкмоль/л). Большее же

количество узловой формы НБ связано с альбумином, но эта связь непрочная. В

мозге “узловой” НБ теряет связь с альбумином и под влиянием кислой

внутриклеточной pH образует агрегаты обусловливающие поражение нейронов В

норме в пуповинной крови новорожденных допустимо содержание НБ 3,4 - 22,2

мкмоль/л, а ПБ 0 - 5,1 мкмоль/л (Шабалов, 1996).

1.5. Роль печени в пигментном обмене

В печени билирубин соединяется (коньюгирует) с глюкуроновой кислотой.

Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. При этом

глюкуроновая кислота вступает в реакцию в активной форме, т. е. в виде

УДФГК. Образующийся глюкуронид билирубина получил название ПБ

(конъюгированного билирубина). Он растворим в воде и дает прямую реакцию с

диазореактивом. Большая часть билирубина соединяется с двумя молекулами

глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина.

Образовавшийся в печени ПБ вместе с очень небольшой частью НБ

выводится с желчью в тонкий кишечник. Здесь от ПБ отщепляется глюкуроновая

кислота и происходит его восстановление с последовательным образованием

мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Принято считать, что около

10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкий

кишечник, т. е. во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре. Из тонкого

кишечника часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена)

резорбируется через кишечную стенку, попадает в кровяное русло и током

крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и

трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу

мезобилиноген не попадает (Гаврюшов, 1977).

Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в

толстый кишечник, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии

анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах

толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и

выделяется с калом.

Определение в клинике содержания ОБ и его фракций, а также

уробилиногеновых тел имеет важное значение при дифференциальной диагностике

желтух различной этиологии. При гемолитической желтухе гипербилирубинемия

возникает в основном в результате образования НБ (Алексеев,1998).

Вследствии усиленного гемолиза происходит его интенсивное образование в

клетках системы макрофагов из разрушаегося гемоглобина. Печень оказывается

неспособной образовать столь большое количество билирубин-глюкуронидов, что

приводит к накоплению НБ в крови и тканях (Ленинджер, 1974).

При печеночной желтухе наступает деструкция печеночных клеток,

нарушается экскреция ПБ в желчные капилляры и он попадает непосредственно в

кровь, содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается

способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды;

вследствии этого количество НБ в сыворотке крови также увеличивается

(Березов, 1990).

1.6. Классификация гемолитической болезни

новорожденных

Легкое течение гемолитической болезни новорожденных диагностируют при

наличии у ребенка умеренно выраженных клинико - лабораторных или только

лабораторных данных. В этом случае требуется лишь консервативная терапия

при отсутсвии каких - либо осложнений, тяжелых фоновых состояний и

сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые

часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови не менее 60 - 85,5

мкмоль/л.

О средней тяжести гемолитической болезни новорожденных свидетельствует

гипербилирубинемия, требующая ЗПК , но не сопровождающаяся билирубиновой

интоксикацией мозга или развитием других осложнений. В частности, на

среднюю тяжесть ГБН указывает желтуха, появившаяся в первые 5 ч жизни при

резус - конфликте или первые 11 ч жизни при АВО - конфликте, концентрация

Hb в первый час жизни менее 140 г/л, наличие у ребенка с желтухой 3 и более

факторов риска билирубиновой интоксикацией мозга. Уровень НБ в пуповинной

крови при средней тяжести ГБН - 85,6-136,8 мкмоль\л.

На тяжелое течение ГБН указывает тяжелая анемия (гемоглобин менее 100

г/л) или желтуха (гипербилирубинемия более 136,9 мкмоль/л) при рождении,

наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во

все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при

отсутствии данных за сопутствующую пневмо- или кардиопатию, необходимость

более 2 заменных переливаний крови, отечная форма болезни (Мидля,1986).

1.7. Клиническая картина гемолитической болезни

новорожденных

Анемическая форма диагностируется у 10 - 20 % больных с ГБН. Дети

бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них

обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки. Уровень НБ обычно

нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце 1-

й или даже на 2-й неделе жизни (Шабалов, 1996).

Билирубиновая энцефалопатия. В случае недостаточной защиты билирубин

накапливается в сером веществе мозга, в особенности в базальных узлах,

мозжечке и продолговатом мозге. Такого рода пигментации, называемые ядерной

желтухой, являются морфологическим коррелятом тяжелых нарушений

деятельности мозга, превращающихся в необратимые повреждения. Воздействие

билирубина на другие ткани не столь резко выражено (Берман, 1994).

Токсическое влияние билирубина состоит в том, что прекращается образование

соединений, богатых энергией АТФ, как последнего звена энергетического

метаболизма. Клетки ганглии, лишенные энергии, отмирают, фагоцитируются и

наконец заменяются глиозным рубцом.

Было обнаружено, что опасность развития в связи с ГБН ядерной желтухи

минимальна в случаях, если уровень билирубина в плазме не превышает 340

мкмоль\л. С нарастанием его концентрации быстро увеличивается вероятность

развития ядерной желтухи, однако точно определить границу, представляющую

опастность, невозможно (Полачек, 1986).

БЭ клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее

первые проявления диагностируют на 3-6 день жизни. Характерны фазы течения:

1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации - вялость, снижение

мышечного тонуса и аппетита, бедность движений и эмоциональной окраски

крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Морро (есть только

его первая фаза), срыгивания, рвота, “блуждающий” взгляд; 2) появление

классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность

затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистонусом, “негнущимися”

конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий

“мозговой” крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или

полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом “заходящего

солнца”; исчезновение рефлекса Морро, сосательного рефлекса, остановки

дыхания, брадикардия; 3) период ложного благополучия и исчезновения

спастичности (начиная со второй недели жизни), когда создается впечатление,

что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти

полной реабилитации ребенка. Отмечено, что невсегда у новорожденных,

особенно недоношенных, с диагностированной на секркции ядерной желтухой

клинически были классические ее признаки. Считается, что в первой фазе БЭ

поражение мозга в принципе обратимо.

Желтушная форма - наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части

детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у

большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась

желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При тяжелых послеродовых формах

резус-ГБН желтуха появляется в первые 6-12 ч жизни, а при средней тяжести и

легких - во второй половине первых суток жизни. При АВО-ГБН желтуха

появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок

желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый оттенок, потом

бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны

также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер,

слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность

гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе с тем желтушность

ладоней обычно бывает при уровне НБ более 257 мкмоль\л. И все же

ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет

кожных покровов нельзя. Необходимо определение уровня билирубина в крови

биохимическим методом.

Отечная форма - наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. При

ультразвуковом исследовании плода характерна поза Будды - голова вверху,

нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленях,

необычно далеко расположены от туловища; ”ореол” вокруг свода черепа. Уже

при рождении у ребенка имеются: резкая бледность и общий отек, особенно

выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко

увеличенный в объеме бочкообразный живот; приглушение тонов сердца. Очень

часто сразу после рождения развиваются растройства дыхания. Нередок у детей

с отечной формой геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие ,

желудочно-кишечный тракт).

Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже

40-45 г/л), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной

степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия

у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией,

повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности.

(Шабалов, 1996).

Клиническая картина ГБН по АВО-системе отличается некоторыми

отклонениями в развитии, обусловленными поздним появлением и сильно

варьирующей интенсивностью гемолитической реакции.

1. Почти никогда гемолитическая анемия более тяжелой формы не

развивается у плода и в антенатальном периоде не угрожает ребенку.

2. Желтушная форма развивается только у доношенных новорожденных, у

недоношенных лишь в исключительных случаях. Причины гипербилирубинемии у

недоношенных обычно другого характера, даже в тех случаях, если сочетание

групп матери и ребенка типично.

3. Гемолизу подвергается только часть кровяных телец в кровотоке

новорожденного, вследствии чего интенсивность желтухи не достигает такой

степени тяжести, какую имеет гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации.

Кривая билирубина иногда резко поднимается, однако ее подъем обычно раньше

останавливается и начинает падать. Тем не менее в некоторых случаях уровень

билирубина может быть значительно высоким, и новорожденный подвергается

опасности со стороны развития ядерной желтухи. Развитие вторичной анемии в

дальнейшем течении болезни наблюдается только исключительно редко.

4. Клиническая картина ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, при

последующих беременностях не ухудшается (Полачек, 1986).

1.8. Постнатальное лечение гемолитической

болезни новорожденных

Постнатальное лечение ГБН направлено главным образом на предупреждение

развития тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Желтушный синдром

вместе с умеренной или среднетяжелой анемией обнаруживается не менее чем у

90% живыми родившихся детей с гемолитической болезнью при резус-

несовместимости и оказывается единственной клинической формой АВО-болезни.

1.8.1. Оперативный метод лечения

ЗПК является основным средством борьбы за предотвращение подъема

уровня неконъюгированного билирубина до концентрации, угрожающей развитием

ядерной желтухи, и является одновременно и оптимальным методом коррекции

анемии, если она присутствует. Механизм действия замены крови двоякий:

1. Удаляются кровяные тельца, поврежденные антителами и “обреченные”

на распад, а заменяются не связывающимися с антителами матери эритроцитами

соответствующего донора..

2. Путем ЗПК удаляется большинство уже образовавшегося

Страницы: 1, 2